中國(guó)老年照護(hù)服務(wù)：概念框架與發(fā)展路徑

杜鵬，高云霞，謝立黎

（1.中國(guó)人民大學(xué) 人口與發(fā)展研究中心，北京 100872；2.中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)工作與社會(huì)政策系，北京 100872）

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2021年底，我國(guó)60歲及以上人口為2.67億人，其中65歲以上人口超2.00億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.2%。這意味著我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入中度老齡化社會(huì)。另?yè)?jù)“七普”數(shù)據(jù)，截至2020年，我國(guó)60歲及以上人口中，不健康且生活不能自理的人口占比為2.34%。據(jù)此推算，當(dāng)前我國(guó)完全失能老年人口在625.7萬(wàn)人以上。據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心預(yù)測(cè)：到2030年，我國(guó)失能半失能老年人口可能達(dá)到6 953萬(wàn)人，占老年人口比重達(dá)到17.4%；到2050年，失能半失能老年人口將進(jìn)一步增長(zhǎng)至1.26億人，占老年人口比重達(dá)到22.0%（李建偉等，2022）。老年人口對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，尤其失能失智老年人口對(duì)醫(yī)療護(hù)理和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，這種剛性需求使老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)變得尤為重要。2019年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》指出：“十四五”期間，中國(guó)特色養(yǎng)老服務(wù)體系將成熟定型，全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。未來(lái)我國(guó)要探索建立相關(guān)保險(xiǎn)、福利、救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，在此之前先開(kāi)展兜底性長(zhǎng)期照護(hù)保障工程，使其與社會(huì)服務(wù)兜底工程相銜接。目前我國(guó)正經(jīng)歷著從傳統(tǒng)救窮救急保生存為主的兜底型養(yǎng)老保障向以老年人口需求滿足為中心的全面型養(yǎng)老保障轉(zhuǎn)型，建立并發(fā)展專(zhuān)業(yè)化的老年照護(hù)服務(wù)，既是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵，也是當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老保障體系建設(shè)中最為薄弱的環(huán)節(jié)。因此，本文將在梳理已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，明確老年照護(hù)的內(nèi)涵與定位，總結(jié)我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展中面臨的問(wèn)題，并提出應(yīng)對(duì)的路徑和建議。

一、發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)的背景與意義

老年照護(hù)服務(wù)是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，從提出建立老年服務(wù)體系開(kāi)始，到進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，老年照護(hù)服務(wù)的重要性日益凸顯，反映了我國(guó)對(duì)于發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)的重視程度在不斷發(fā)展。

（一）完善養(yǎng)老服務(wù)體系對(duì)發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)提出了必然要求

自《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》于1996年通過(guò)后，國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)了多個(gè)行政法規(guī)對(duì)我國(guó)老年照護(hù)事業(yè)進(jìn)行部署和規(guī)范（董彭濤，2012）。2011年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，要統(tǒng)籌發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，重點(diǎn)發(fā)展居家和社區(qū)照料服務(wù)，并優(yōu)先發(fā)展護(hù)理康復(fù)服務(wù)。2013年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是其中提出的六大主要任務(wù)之一。2016年，人社部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，首次從國(guó)家層面批準(zhǔn)青島、上海、蘇州等15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，其中包括對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)籌資、服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)以及服務(wù)遞送、給付機(jī)制等多方面的系統(tǒng)試點(diǎn)和完善過(guò)程。截至2021年底，長(zhǎng)期照護(hù)的國(guó)家及地方試點(diǎn)城市達(dá)到64個(gè)。2021年發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》指出，要加強(qiáng)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和保障，完善從專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)到社區(qū)、家庭的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+照護(hù)服務(wù)”，積極發(fā)展家庭養(yǎng)老床位和護(hù)理型養(yǎng)老床位。

上述政策發(fā)展過(guò)程表明，發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)，是養(yǎng)老服務(wù)需求變化對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出的必然要求，也是與當(dāng)下養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)相適應(yīng)的重要舉措。

（二）人口老齡化挑戰(zhàn)對(duì)發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)提出了緊迫要求

《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》顯示，2020年，我國(guó)人均預(yù)期壽命為77.9歲，而2018年，我國(guó)人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲，也即人均有9年左右時(shí)間是帶病或失能的狀態(tài)。不僅如此，中國(guó)老年人的出生平均預(yù)期壽命與健康預(yù)期壽命的差距在逐漸增大（杜鵬 等，2015）。隨著生育率下降、家庭規(guī)?？s小、人口流動(dòng)增強(qiáng)，家庭的養(yǎng)老功能正在日益弱化。而目前專(zhuān)業(yè)老年照護(hù)服務(wù)供給不足的問(wèn)題十分突出。民政部（2021）數(shù)據(jù)顯示：2021年，全國(guó)共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)39 817家，與2020年的38 069家相比增長(zhǎng)了1 748家；2021年，全國(guó)共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位501.6萬(wàn)張，2020年為483.1萬(wàn)張，增長(zhǎng)了18.5萬(wàn)張。如果進(jìn)一步劃分機(jī)構(gòu)類(lèi)型，其中護(hù)理型床位不足50.0%，收住失能半失能老年人不足300萬(wàn)人（民政部，2021）。另?yè)?jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，截止到2020年底，全國(guó)共有兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)5 857家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約合作的有7.2萬(wàn)對(duì)，兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位數(shù)為158.5萬(wàn)張（老齡健康司，2021）?？梢?jiàn)，目前機(jī)構(gòu)能夠收住失能老年人的床位有限，絕大多數(shù)需要照護(hù)的失能老年人只能通過(guò)社區(qū)居家養(yǎng)老或者依靠家庭養(yǎng)老解決照護(hù)問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)一些省級(jí)行政區(qū)開(kāi)始實(shí)行居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼等制度；但主要是為特困、低保、低收入、優(yōu)撫及高齡老年人購(gòu)買(mǎi)上門(mén)服務(wù)，大部分補(bǔ)貼額度偏低，而且服務(wù)提供者大多以生活照料服務(wù)為主要業(yè)務(wù)，而這類(lèi)服務(wù)難以從根本上瞄準(zhǔn)和解決有剛性需求的失能老年人的照護(hù)問(wèn)題。因此，建立規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的老年照護(hù)服務(wù)體系，成為當(dāng)前緊迫的社會(huì)需求。

（三）發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)的積極意義

老年人公共衛(wèi)生支出常被當(dāng)作一種消費(fèi)和財(cái)政負(fù)擔(dān)，但世界衛(wèi)生組織明確指出：將積極老齡化（即健康、參與、保障）作為一項(xiàng)應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略，能夠提高老年人的健康和保障水平，降低家庭與社會(huì)的照護(hù)成本，并為其參與和貢獻(xiàn)社會(huì)創(chuàng)造條件。因此，這種支出實(shí)際上是一種投資。聯(lián)合國(guó)在其于2012年舉辦的“二十一世紀(jì)人口老齡化：成就與挑戰(zhàn)”研討會(huì)的報(bào)告中指出：如果有適當(dāng)措施來(lái)確保老年人獲得醫(yī)療保健等保護(hù)，那么若干代人都會(huì)從這一“長(zhǎng)壽紅利”中受益（杜鵬等，2015）。因此，我們需要從健康投資的視角重新思考老年照護(hù)服務(wù)的價(jià)值。

在上述理念下，通過(guò)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和長(zhǎng)期照護(hù)綜合計(jì)劃，發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)具有積極意義。其不僅可以緩解老年照護(hù)供需矛盾，解決社會(huì)剛需問(wèn)題；還可以起到拉動(dòng)健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展、推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、促進(jìn)就業(yè)增長(zhǎng)等積極作用；同時(shí)還提高了老年人的家庭生活品質(zhì)，讓家庭成員可以安心工作，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

二、老年照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵與外延

國(guó)外學(xué)者一般認(rèn)為，老年照護(hù)是指針對(duì)老年人的一系列醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)，旨在滿足存在影響日常活動(dòng)能力的慢性健康問(wèn)題的人們的需求。目前國(guó)內(nèi)以“老年照護(hù)服務(wù)”為關(guān)鍵詞的研究文獻(xiàn)較少。現(xiàn)有文獻(xiàn)中，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與老年照護(hù)服務(wù)這兩個(gè)概念常常被混用。二者的共同點(diǎn)主要包括：一是二者的服務(wù)對(duì)象主要都是完全或部分不能自理的失智失能老年人；二是其服務(wù)內(nèi)容既包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理，也包括專(zhuān)業(yè)性康復(fù)保健過(guò)程中的護(hù)理服務(wù)；三是都倡導(dǎo)“自立支援”的理念，主張?jiān)诔浞职l(fā)揮老年人的功能或自我照顧能力的基礎(chǔ)上，為其提供不同程度的照顧措施，使其保持自尊、自主、獨(dú)立和享有品質(zhì)生活（陳衛(wèi)民，2002；郭士征，2012；陳雪萍，2014）。但實(shí)際上，老年照護(hù)服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的外延既有交叉，也有明顯差異。在服務(wù)對(duì)象方面，雖然兩者的主要服務(wù)對(duì)象都是失能失智老年人，但是長(zhǎng)期照護(hù)還包括其他年齡段的失能失智者。在服務(wù)時(shí)長(zhǎng)方面：老年照護(hù)在長(zhǎng)期的照護(hù)服務(wù)以外還包括從醫(yī)院到社區(qū)的過(guò)渡性照護(hù)服務(wù)，針對(duì)家庭照護(hù)的短期、間歇性喘息服務(wù)等；而長(zhǎng)期照護(hù)一般指有6個(gè)月及以上照護(hù)周期的照護(hù)服務(wù)。在服務(wù)地點(diǎn)方面，長(zhǎng)期照護(hù)一般發(fā)生在醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)中，而老年照護(hù)除了可能發(fā)生在上述機(jī)構(gòu)之外，還可能發(fā)生在社區(qū)的照料設(shè)施中，此外還包括為居家養(yǎng)老的老年人提供短期上門(mén)照護(hù)服務(wù)等。

綜合不同學(xué)者定義，本文認(rèn)為，老年照護(hù)服務(wù)是由國(guó)家、社會(huì)或者個(gè)人為失能失智老年人提供的集生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、支持性服務(wù)以及臨終關(guān)懷等服務(wù)于一體的服務(wù)形式，是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分。

有關(guān)老年照護(hù)的外延，國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)做了較多的探討。根據(jù)老年人身體狀況的不同，可以將老年照護(hù)服務(wù)劃分為預(yù)防性照護(hù)服務(wù)、補(bǔ)償性照護(hù)服務(wù)和發(fā)展性照護(hù)服務(wù)三個(gè)層面。從服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，目前已經(jīng)達(dá)成的一種共識(shí)認(rèn)為，老年照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目包括日常生活照料、醫(yī)療服務(wù)、精神慰藉和安寧療護(hù)四類(lèi)服務(wù)，不僅包括助餐、助浴等基本生活照料服務(wù)，還包括診斷、治療、康復(fù)等專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)，以及心理支持與精神慰藉、臨終期的生命關(guān)懷等服務(wù)（劉曉梅 等，2011；呂學(xué)靜 等，2014；張志雄 等，2015）。

因此，本文認(rèn)為，老年照護(hù)服務(wù)的核心內(nèi)容應(yīng)至少包括生活照料、醫(yī)護(hù)康復(fù)、支持性服務(wù)和臨終關(guān)懷服務(wù)四大部分。在具體內(nèi)容上：生活照料服務(wù)包括日常生活照料、餐飲服務(wù)、交通接送等；醫(yī)護(hù)康復(fù)服務(wù)包括以疾病治療和護(hù)理、康復(fù)服務(wù)為主的家庭病床、家庭醫(yī)生、社區(qū)康復(fù)和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)；支持性服務(wù)包括針對(duì)家庭照顧者的喘息服務(wù)、心理支持服務(wù)、對(duì)老年人居住環(huán)境進(jìn)行適老化改造等；臨終關(guān)懷服務(wù)包括為老年人的生命最后階段提供精神撫慰等綜合服務(wù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)老年人的能力及需求進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，既是老年照護(hù)服務(wù)的首要前提，也是后續(xù)服務(wù)能夠準(zhǔn)確、持續(xù)開(kāi)展的基礎(chǔ)保障。通過(guò)對(duì)老年人健康狀況和需求進(jìn)行評(píng)估，對(duì)老年人進(jìn)行分類(lèi)和對(duì)照護(hù)需求進(jìn)行分級(jí)，引導(dǎo)老年人及其家庭根據(jù)自身情況選擇居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。因此，應(yīng)該將對(duì)老年人的健康狀況和照護(hù)需求評(píng)估納入老年照護(hù)服務(wù)中，對(duì)老年人的照護(hù)需求進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

三、老年照護(hù)服務(wù)的性質(zhì)與定位

老年照護(hù)服務(wù)性質(zhì)：一方面具有基本公共服務(wù)屬性，是基于老年人的基本社會(huì)福利權(quán)利和政府的基本責(zé)任而確定的，是社會(huì)保障的重要組成部分（何文炯，2015；郭林 等，2021）；另一方面也具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)屬性，有著福利性、半市場(chǎng)化、準(zhǔn)公共產(chǎn)品特點(diǎn)。目前，老年照護(hù)服務(wù)正從傳統(tǒng)的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的、無(wú)償?shù)摹渭兗彝バ再|(zhì)的個(gè)人服務(wù)向社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的、有償?shù)摹⑸鐣?huì)性的服務(wù)轉(zhuǎn)變（楊團(tuán)，2016），需要制定明確的制度和規(guī)則、可信承諾和評(píng)估監(jiān)督準(zhǔn)則，形成供給方、購(gòu)買(mǎi)方、受益方三者之間的合理鏈接，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效遞送及可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

基于上述服務(wù)性質(zhì)，我國(guó)需要構(gòu)建的是包括公共服務(wù)、市場(chǎng)服務(wù)和社會(huì)服務(wù)在內(nèi)的多層次老年照護(hù)服務(wù)體系。其中，屬于公共服務(wù)的照護(hù)服務(wù)，應(yīng)該納入基本養(yǎng)老服務(wù)，即對(duì)于不能依靠自身和家庭實(shí)現(xiàn)自我照料和自給自足、需要政府“兜底”的困難老年人及其家庭照料者的照護(hù)需求滿足，應(yīng)將其納入基本養(yǎng)老服務(wù)（李兵等，2011）。老年照護(hù)服務(wù)也可以由市場(chǎng)和社會(huì)來(lái)提供，前者是將老年照護(hù)服務(wù)作為一種商品通過(guò)市場(chǎng)進(jìn)行自由交易，后者主要是指由社會(huì)企業(yè)或者非營(yíng)利組織提供老年照護(hù)服務(wù)。

老年照護(hù)服務(wù)的整體定位是：其是養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，是在老年人有照護(hù)需求階段為其提供必要的服務(wù)支持。老年照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)體現(xiàn)在微觀、中觀和宏觀三個(gè)層面：微觀層面，滿足失能失智老年人的照護(hù)需要；中觀層面，保證家庭負(fù)擔(dān)減輕及老年照護(hù)行業(yè)的健康發(fā)展；宏觀層面，保持全社會(huì)的穩(wěn)定并推動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康老齡化、積極老齡化。

那么，誰(shuí)來(lái)提供老年照護(hù)服務(wù)？老年照護(hù)服務(wù)因其服務(wù)對(duì)象主要為失能失智老年人而有別于其他類(lèi)型的養(yǎng)老服務(wù)。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》指出，“十四五”時(shí)期，要加快健全“居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相融合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、帶有護(hù)理型床位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和上門(mén)派駐照護(hù)人員的服務(wù)機(jī)構(gòu)，是我國(guó)目前的老年照護(hù)服務(wù)主力。實(shí)際上，由于老年人容易罹患心腦血管疾病、惡性腫瘤等，非常需要介于急性醫(yī)療與長(zhǎng)期照護(hù)之間的機(jī)構(gòu)短期康復(fù)服務(wù)。但目前這方面服務(wù)在我國(guó)較為稀缺。之所以如此，其原因主要在于，康復(fù)醫(yī)院準(zhǔn)入條件較高，且目前我國(guó)康復(fù)技術(shù)人才較為缺乏，開(kāi)辦康復(fù)類(lèi)機(jī)構(gòu)的主體較少。日本有專(zhuān)門(mén)的老年人介護(hù)保健設(shè)施以及醫(yī)學(xué)管理下的介護(hù)設(shè)施、專(zhuān)家指導(dǎo)的機(jī)能訓(xùn)練設(shè)施和其他醫(yī)療設(shè)施。美國(guó)除了老年護(hù)理機(jī)構(gòu)（nursing home）等護(hù)理設(shè)施之外，還有一種急癥后照護(hù)機(jī)構(gòu)PAC（post acute care），具體包括居家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)、住院康復(fù)設(shè)施、長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)院等（王道鵬等，2021），且后者數(shù)量不比nursing home少，其中居家健康照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是更常見(jiàn)的PAC提供者。PAC支出在某些年份甚至比nursing home還要多。例如，2013年，美國(guó)PAC年度支出590億美元，占到美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的10%以上。通過(guò)該項(xiàng)目，美國(guó)的medicare payment時(shí)長(zhǎng)擴(kuò)展到了20～100天，帶動(dòng)了相關(guān)機(jī)構(gòu)和服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。日本、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家在這方面的經(jīng)驗(yàn)，值得國(guó)內(nèi)研究借鑒。

通過(guò)為老年人制定科學(xué)的照護(hù)服務(wù)計(jì)劃，從空間上考慮醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家之間互轉(zhuǎn)銜接的一體化服務(wù)，從內(nèi)容上盡可能實(shí)現(xiàn)服務(wù)的全面、連續(xù)，構(gòu)建福利多元、各主體協(xié)同、時(shí)空融合的服務(wù)模式，是我國(guó)老年人照護(hù)服務(wù)模式的整體發(fā)展趨勢(shì)。

四、我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)

近年來(lái)，我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)從政策到實(shí)踐都取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)為城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡、系統(tǒng)籌資機(jī)制缺乏、專(zhuān)業(yè)服務(wù)人才緊缺和服務(wù)整合與遞送效率較低。

（一）城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡

從現(xiàn)實(shí)的情況來(lái)看，目前我國(guó)農(nóng)村老年人接受照護(hù)服務(wù)的意愿觀念、支付能力、可選項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量均與城市老年人有較大的差距，二者之間需要均衡發(fā)展。2017年，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的數(shù)量超過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)半數(shù)以上，達(dá)到71%，但入住率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)58%的平均水平，相當(dāng)多的省級(jí)行政區(qū)的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率在30%～40%之間（民政部，2018）。之所以如此，根本原因在于，我國(guó)仍將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的功能定位于接收五保、低保老年人，在養(yǎng)老服務(wù)逐步社會(huì)化之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)能力相對(duì)較弱，這也導(dǎo)致農(nóng)村老年照護(hù)服務(wù)的可獲得性明顯較低?；竟卜?wù)均等化相關(guān)要求同樣適用于老年人照護(hù)服務(wù)，全體老年人都享有獲得大致均等的生活照料、衛(wèi)生健康、精神文化等方面服務(wù)的權(quán)利。目前來(lái)看，我國(guó)實(shí)現(xiàn)老年照護(hù)服務(wù)的城鄉(xiāng)均等化還任重道遠(yuǎn)。

（二）系統(tǒng)籌資機(jī)制缺乏，財(cái)政支持較少

老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)離不開(kāi)人、財(cái)、物、事、技術(shù)等方面的配套建設(shè)，并且需要一套合理而有效的籌資機(jī)制，包括明確資金承擔(dān)主體、籌資方式和資金運(yùn)行模式等?；诶夏暾兆o(hù)服務(wù)的基本公共服務(wù)屬性和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，政府財(cái)政支出應(yīng)在其中扮演相當(dāng)重要的角色。然而，目前我國(guó)尚沒(méi)有制定關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政投入方面的明確規(guī)劃，尤其是老年照護(hù)服務(wù)的支出指標(biāo)尚未形成，這是我國(guó)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的一大體制性缺陷。當(dāng)前開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的城市中，資金基礎(chǔ)多數(shù)以醫(yī)?；鸾Y(jié)余或?qū)Ｏ騽澽D(zhuǎn)為主，以福彩公益金為輔，參保人繳費(fèi)籌資方式還在試驗(yàn)中。國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：2020年，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)10 835.3萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)83.5萬(wàn)人；同年基金收入196.1億元，基金支出131.4億元。民政部發(fā)布的《2020年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，當(dāng)年全國(guó)共支出老年福利經(jīng)費(fèi)385.7億元、養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費(fèi)131.3億元。老年照護(hù)服務(wù)的整體支出占GDP等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的比重目前尚無(wú)統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)口徑。以上兩部門(mén)計(jì)算的相關(guān)支出，即使都算作老年照護(hù)服務(wù)支出，亦僅占當(dāng)年GDP總量的0.06%。據(jù)預(yù)測(cè)，OECD國(guó)家照護(hù)支出占GDP比重的平均水平將從2010年的3.3%上升2060年的7.7%（陳衛(wèi)民 等，2017）。參考此數(shù)據(jù)，到2025年，我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)支出占GDP總量的比重將達(dá)到1.0%，達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家2005年的平均水平，相比發(fā)達(dá)國(guó)家當(dāng)期水平仍有巨大提升空間。

（三）專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)人才緊缺

日本于2013年發(fā)布的《老齡社會(huì)白皮書(shū)》顯示：2012年，日本全國(guó)65歲以上的高齡人口首次超過(guò)3 000萬(wàn)人，達(dá)到了3 079萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.1%；同年，日本社會(huì)福利士及護(hù)理福利士資格登記為108.5994萬(wàn)人。2020年，我國(guó)民政部門(mén)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)57.5萬(wàn)人，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施70.9萬(wàn)人，醫(yī)保局長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員19.1萬(wàn)人（民政部，2021；國(guó)家醫(yī)療保障局，2021）。以民政部門(mén)統(tǒng)計(jì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員為例，相關(guān)工作人員中2/3的人員是初中及以下文化程度，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)的僅有30萬(wàn)人左右，獲得職業(yè)技能資格證書(shū)的僅有約10萬(wàn)人（民政部，2018）。參照《民政部關(guān)于印發(fā)〈全國(guó)民政人才中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（2010—2020年）〉的通知》規(guī)定的到2020年我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)人才要達(dá)到600萬(wàn)人，缺口還很顯著。我國(guó)各類(lèi)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人才緊缺主要是由于以下幾個(gè)方面：一是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)力度不夠，這方面的教育培訓(xùn)規(guī)劃嚴(yán)重滯后；二是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)層次相對(duì)較為基礎(chǔ)，全方位的人才培養(yǎng)體系尚未確立；三是專(zhuān)業(yè)的師資隊(duì)伍建設(shè)落后，缺少大型情景化的教學(xué)培訓(xùn)基地；四是養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員工資福利待遇和社會(huì)地位較低，健全的養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)體系尚未形成。

（四）資源碎片化影響服務(wù)整合與遞送效率

目前全國(guó)老年照護(hù)服務(wù)面臨的一個(gè)巨大問(wèn)題就是服務(wù)資源碎片化。由于對(duì)老年照護(hù)服務(wù)的管理職責(zé)分散在民政、衛(wèi)健、醫(yī)保、人力資源和社會(huì)保障等多個(gè)部門(mén)，而且中央和地方各部門(mén)管理職能均有交叉和重疊；因此造成了很大的社會(huì)資源浪費(fèi)。其主要表現(xiàn)為：一方面，缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，各相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)成本高，難以形成合力；另一方面，服務(wù)的最終實(shí)施落地往往集中在街道或社區(qū)，其中缺少足夠的專(zhuān)業(yè)遞送力量和效益評(píng)估機(jī)制，服務(wù)效果難以保證。

五、我國(guó)發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)的路徑建議

為促進(jìn)老年照護(hù)制度建設(shè)，政府需要出臺(tái)相關(guān)資金保障與扶持、需求評(píng)估與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人才隊(duì)伍建設(shè)以及質(zhì)量監(jiān)管等方面的系列政策，兼顧區(qū)域與城鄉(xiāng)發(fā)展，全面提升老年照護(hù)服務(wù)的職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化和規(guī)范化水平。

（一）明確政府、社會(huì)與家庭的責(zé)任分工，形成多元共治

發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)，需要綜合發(fā)揮國(guó)家、社會(huì)、家庭的作用，走社會(huì)化服務(wù)道路。其中，政府的職責(zé)應(yīng)該主要是制定規(guī)則、做好裁判、放開(kāi)市場(chǎng)。這就需要在繼續(xù)降低準(zhǔn)入門(mén)檻、簡(jiǎn)化審批手續(xù)、優(yōu)化市場(chǎng)環(huán)境和價(jià)格管理機(jī)制、用地和投融資優(yōu)惠、稅費(fèi)優(yōu)惠等方面鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入?，F(xiàn)實(shí)情況是，公辦機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)起點(diǎn)不同，但市場(chǎng)環(huán)境是共同的，尤其是一些大中城市往往出現(xiàn)公辦機(jī)構(gòu)一床難求、民辦機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的現(xiàn)象。老年照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的放開(kāi)力度、社會(huì)力量扶持政策的落實(shí)力度，都還需要進(jìn)一步加大。要加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范建設(shè)，全面提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量；鼓勵(lì)行業(yè)組織發(fā)展，推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，建立行業(yè)信用和征信體系，切實(shí)保障老年人權(quán)益。充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，利用市場(chǎng)杠桿調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量參與老年照護(hù)提供，提高資源利用效率，為各類(lèi)服務(wù)主體營(yíng)造平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)老年照護(hù)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

同時(shí)，社會(huì)與市場(chǎng)服務(wù)主體應(yīng)該盡其所能提供高質(zhì)量的服務(wù)，如此才能贏得市場(chǎng)，獲得應(yīng)有的政策支持。家庭方面，也需要強(qiáng)化贍養(yǎng)人的責(zé)任，并采取適當(dāng)措施，增強(qiáng)老年人家庭的養(yǎng)老能力，為家庭照顧者賦能。

（二）探索可持續(xù)、城鄉(xiāng)均衡的發(fā)展模式

推進(jìn)健康老齡化，落實(shí)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)村特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)老年人的支持力度。落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，為老年人提供包括健康保障、疾病預(yù)防、健康干預(yù)、長(zhǎng)期照護(hù)、臨終關(guān)懷在內(nèi)的多元化服務(wù)。建設(shè)年齡友好型的支持性環(huán)境，加大對(duì)老年人養(yǎng)老服務(wù)資源及供需互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的社會(huì)支持力度，為老年人出行以及社會(huì)參與提供基本便利。

推動(dòng)老年照護(hù)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，助力共同富裕。結(jié)合美麗鄉(xiāng)村建設(shè)、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，發(fā)展互助養(yǎng)老、老年協(xié)會(huì)自組織服務(wù)、公益慈善助力等新型農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式。當(dāng)前河北、河南、山西、陜西等地涌現(xiàn)了一些新型農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式的典型，為全國(guó)提供了樣板，值得深入挖掘。以河南省武陟縣為例，當(dāng)?shù)赝茝V建設(shè)了一批村級(jí)慈善幸福院，為當(dāng)?shù)乩夏耆颂峁┚筒?、生活照顧、日間休息、休閑娛樂(lè)等服務(wù)，形成了具有“武陟特色”的“村級(jí)+慈善+政府+個(gè)人”四級(jí)聯(lián)動(dòng)“眾籌養(yǎng)老”服務(wù)模式，滿足了農(nóng)村老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。

（三）鼓勵(lì)發(fā)展連續(xù)性照護(hù)服務(wù)與社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)

長(zhǎng)壽既要追求生命的長(zhǎng)度，更要追求生命的質(zhì)量，其中包括三個(gè)維度的老年期自立——生活能自理、精神有慰藉、生命有價(jià)值，并在各個(gè)階段都能夠享有充分的尊嚴(yán)和生命質(zhì)量。因此，如何將老年照護(hù)服務(wù)體系融入包括保健—預(yù)防—治療—康復(fù)—護(hù)理—安寧療護(hù)在內(nèi)的綜合性、連續(xù)性健康服務(wù)體系，促進(jìn)能力衰退老年人生活自理、保證失能老年人享有有尊嚴(yán)的晚年生活，成為當(dāng)前我們應(yīng)該重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。其內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面：一方面是設(shè)施的分類(lèi)與銜接，比如日本對(duì)護(hù)理型設(shè)施的分類(lèi)比較詳細(xì)，其中包括特別養(yǎng)護(hù)設(shè)施（集中式設(shè)施）、介護(hù)老年人福祉保健設(shè)施（中間康復(fù)式設(shè)施）、介護(hù)療養(yǎng)型設(shè)施（醫(yī)療式設(shè)施）三類(lèi)，分別涵蓋不同的護(hù)理需求滿足；另一方面是對(duì)于如何區(qū)分與銜接老年照護(hù)服務(wù)與健康管理等項(xiàng)目進(jìn)行深入研究（因?yàn)閺捻?xiàng)目性質(zhì)及其需要匹配的專(zhuān)業(yè)人才來(lái)看，二者有著本質(zhì)區(qū)別）。

我國(guó)老年人社會(huì)照護(hù)主要有兩種形式：一種是老年人留在家中，由社會(huì)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)和社區(qū)日托服務(wù)，一般稱為社區(qū)居家照護(hù)；另一種是養(yǎng)老院、護(hù)理院等提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)。目前的當(dāng)務(wù)之急是，確定家庭和社會(huì)在老年照護(hù)中的相互關(guān)系和作用機(jī)制，并使二者的功能相銜接，使居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)相互協(xié)調(diào)，形成合理的老年照護(hù)模式組合。家庭照護(hù)對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)具有替代性，但與基于社區(qū)的居家照護(hù)是互補(bǔ)的，而機(jī)構(gòu)照護(hù)成本較高，所以家庭照護(hù)是不可或缺的，針對(duì)家庭照護(hù)者的支持政策需要加強(qiáng)。當(dāng)前，國(guó)際上倡導(dǎo)在地老化、建設(shè)社區(qū)菜籃式服務(wù)體系，實(shí)際上是鼓勵(lì)向居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)傾斜，為老年人及其家庭提供一個(gè)過(guò)渡性的選擇。建議將家庭照護(hù)者補(bǔ)貼政策與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或補(bǔ)貼政策進(jìn)行合理銜接。鼓勵(lì)發(fā)展家庭照護(hù)床位、喘息服務(wù)及進(jìn)行能力建設(shè)培訓(xùn)等支持性措施。鼓勵(lì)通過(guò)智慧養(yǎng)老等科技手段和服務(wù)平臺(tái)（比如應(yīng)急呼叫平臺(tái)、智能機(jī)器人、物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)等），為老年人及其家庭帶來(lái)各種照護(hù)服務(wù)便利，推動(dòng)居家照護(hù)服務(wù)獲得高質(zhì)量發(fā)展。

（四）發(fā)展合理的老年照護(hù)籌資體系

加快建設(shè)中國(guó)特色、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的老年照護(hù)服務(wù)體系，需要確立國(guó)家的管理體制和投資體制。我國(guó)目前可以日本（采取社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家代表）、英國(guó)（以稅收制作為長(zhǎng)期照護(hù)財(cái)源的國(guó)家代表）兩個(gè)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)為借鑒，參考已開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)國(guó)家的相關(guān)政策發(fā)展趨勢(shì)，確定適應(yīng)我國(guó)國(guó)情、可持續(xù)的老年照護(hù)服務(wù)籌資體系。

首先，應(yīng)該強(qiáng)化財(cái)政在老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中的支出責(zé)任，在稅收基礎(chǔ)上編制專(zhuān)項(xiàng)老年照護(hù)支出指標(biāo)，不斷加大對(duì)老年照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)貼力度，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員配置和運(yùn)營(yíng)等方面的投入力度，并將其列入年度財(cái)政預(yù)算，明確中央及地方的財(cái)政責(zé)任。對(duì)福利彩票公益金的使用應(yīng)重點(diǎn)向老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼方面傾斜。探索在醫(yī)?；鸾Y(jié)余基礎(chǔ)上的資金匹配，并加快推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。其次，應(yīng)該重點(diǎn)通過(guò)稅收、融資、用地等方面的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)資金以及其他社會(huì)資本投資老年照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

（五）建立專(zhuān)業(yè)化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和人才培養(yǎng)機(jī)制

養(yǎng)老服務(wù)是軟性服務(wù)，對(duì)行業(yè)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化方面的提升，是發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)的關(guān)鍵，具體包括人才、技術(shù)、監(jiān)管、效益評(píng)估等方面標(biāo)準(zhǔn)的形成和制定。加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范建設(shè)，全面提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。鼓勵(lì)行業(yè)組織發(fā)展壯大，推動(dòng)老年照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化，加大對(duì)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)的支持力度，建立行業(yè)信用和征信體系，切實(shí)保障老年人權(quán)益。以人才培養(yǎng)為例，在現(xiàn)階段的養(yǎng)老護(hù)理人才短缺和快速老齡化的趨勢(shì)下，需要提前規(guī)劃養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人才儲(chǔ)備和培養(yǎng)方案?？梢灾攸c(diǎn)從以下方面開(kāi)展相關(guān)工作：一是合理規(guī)劃現(xiàn)有各類(lèi)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)相關(guān)人才資源的分類(lèi)發(fā)展；二是提升養(yǎng)老護(hù)理人員的待遇水平，并通過(guò)多種途徑，提升其專(zhuān)業(yè)化水平；三是加大對(duì)老年服務(wù)與管理等專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)與儲(chǔ)備力度；四是鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)“照顧管理者”、“養(yǎng)老管家”或“養(yǎng)老規(guī)劃師”等高級(jí)護(hù)理、管理人才的職業(yè)資格認(rèn)證，并規(guī)劃老年照護(hù)服務(wù)人才的社會(huì)化培訓(xùn)；等等。