脊柱外科術(shù)后患者便秘預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

羅琴 李艷婷 王聰 曾藜 朱江麗 陳秀文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

便秘主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少和大便干硬，還可出現(xiàn)排便不盡感、需輔助手法或體位排便等[1]。脊柱手術(shù)患者因長期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素便秘發(fā)生率高達(dá)70%～80%[2-3]。便秘若未盡早或及時(shí)干預(yù)不但會導(dǎo)致患者食欲不振、術(shù)后生活質(zhì)量降低甚至出現(xiàn)腸梗阻、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，還會引起患者滿意度低、工作量增大及住院日延長等[4-5]?；诖?，管理好脊柱外科術(shù)后患者便秘問題的重要性不言而喻。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)目前脊柱外科術(shù)后便秘相關(guān)的研究較多可為本文提供可行性基礎(chǔ)，國內(nèi)外研究以中醫(yī)干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查、藥物干預(yù)、手術(shù)方式方面探討居多，而相關(guān)指南則集中在對便秘問題的整體論述，可供臨床工作人員可參考的針對脊柱外科術(shù)后患者的便秘管理指南或證據(jù)總結(jié)報(bào)道較少。因此，有必要對該主題進(jìn)行科學(xué)證據(jù)總結(jié)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 依據(jù)“6S”證據(jù)模型[6]，檢索以下數(shù)據(jù)庫：WHO官方網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、國際脊髓損傷數(shù)據(jù)庫、UpToDate、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、蘇格蘭學(xué)會聯(lián)合指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM。中文檢索詞包括：“脊柱/脊髓/脊椎/頸椎/胸椎/腰椎”“手術(shù)/術(shù)后”“便秘/排便困難”“護(hù)理/評估/預(yù)防/管理”等；英文檢索詞包括：“spine/spinal canal/spinal cord”“surgery/postoperative”“constipation/obstipation”“nursing/assessment/prevention/management”等。檢索時(shí)限為從建庫至2020年9月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察對象為年齡≥18歲脊柱外科全麻術(shù)后患者；涉及便秘的評估、預(yù)防、干預(yù)的研究；結(jié)局指標(biāo)包括便秘發(fā)生率、便秘并發(fā)癥、便秘預(yù)防和處理；研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、臨床決策、專家共識等。發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；直接翻譯或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的評價(jià)使用2012版臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ)[6]。系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、RCT、隊(duì)列研究、類試驗(yàn)等采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[6]。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名經(jīng)過循證專項(xiàng)能力培訓(xùn)班系統(tǒng)學(xué)習(xí)的研究生獨(dú)立完成，評價(jià)意見發(fā)生沖突時(shí)，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 共納入14篇文獻(xiàn)[7-20]，其中指南5篇，臨床決策3篇，系統(tǒng)評價(jià)2篇，專家共識3篇，證據(jù)總結(jié)1篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇指南，其中1篇源自Embase[7]，2篇源自BMJ[8-9]，1篇源自NICE[10]，1篇源自RNAO[11]。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)和臨床決策的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 證據(jù)總結(jié)和臨床決策目前尚無評價(jià)工具，本研究納入的1篇證據(jù)總結(jié)和3篇臨床決策分別來自JBI循證數(shù)據(jù)庫和UpToDate臨床決策系統(tǒng)，均為國際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)，其撰寫過程嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，撰寫專家均為各領(lǐng)域知名學(xué)者，所生成證據(jù)為當(dāng)前證據(jù)分級系統(tǒng)的高級別證據(jù)類型。因此本研究將這4篇出自權(quán)威數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)直接納入，并劃分為高質(zhì)量證據(jù)[21]。

2.2.3專家共識的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識，其中2篇源自PubMed[12-13]，所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。另外1篇源自醫(yī)脈通指南網(wǎng)[14]，除評價(jià)條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目結(jié)果均為“是”。3篇專家共識整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價(jià)，均源自Cochrane Library。其中1篇[15]與UpToDate決策中追溯的參考文獻(xiàn)一致，該研究除條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)？”的評價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目的結(jié)果均為“是”。COGGRAVE等[16]的研究除條目3“檢索策略是否恰當(dāng)？”的評價(jià)結(jié)果為“不清楚”、條目11的評價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目的結(jié)果均為“是”。2篇系統(tǒng)評價(jià)均研究設(shè)計(jì)完整科學(xué)，予以納入。

2.3最佳證據(jù)匯總與分析 本課題組通過嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的循證過程，最終整合47條證據(jù)，包括風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷與篩查、預(yù)防和管理策略、評價(jià)指標(biāo)、教育培訓(xùn)5個(gè)類別，涉及24個(gè)維度。見表3。

表3 脊柱外科術(shù)后患者便秘預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評估 對脊柱外科術(shù)后便秘問題進(jìn)行預(yù)防和管理的第一步，就是準(zhǔn)確有效的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，這對便秘的早期預(yù)防和制定后續(xù)干預(yù)措施至關(guān)重要。本文從一般情況、專科情況、病史、體格檢查4個(gè)維度詳細(xì)匯總了脊柱外科術(shù)后患者便秘的評估內(nèi)容，提供相關(guān)評估工具并推薦合適評估時(shí)機(jī)，以促進(jìn)便秘高?；颊叩脑缙谧R別，幫助規(guī)避和及時(shí)處理高危因素[7,14,17]。美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal injury association,ASIA）依據(jù)鞍區(qū)功能的保留程度將患者脊髓的損傷程度分A~E級，分別代表由“完全損傷”到“正?！钡?個(gè)等級的脊髓損傷級別[22]。依據(jù)脊髓損傷部位，患者腸道功能障礙分為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性腸道功能障礙2個(gè)類型（即upper motor neuron bowel，UMNB和lower motor neuron bowel,LMNB），UMNB是指損傷部位在骶段脊髓以上，脊髓至結(jié)直腸和肛門的反射弧完整性得到保留，為反射性腸道；LMNB則是發(fā)生在骶段脊髓和馬尾水平的損傷，該水平多損傷正常排便的反射弧，為無反射性腸道[3,23]。脊柱外科護(hù)士需掌握脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)和脊髓損傷腸道功能障礙評估知識，識別便秘的?？骑L(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3.2診斷與篩查 本節(jié)從診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見檢查方式和行結(jié)腸鏡指征3個(gè)維度進(jìn)行說明[7,12,17]。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是國際專家組制定的便秘診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，該診斷在全球范圍使用較廣[3]。便秘檢查方式較多，其中腹部平片可幫助檢查結(jié)腸內(nèi)較明顯的大便滯留，而結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)對評估主訴排便次數(shù)減少的患者最為有用，且適用于輕瀉藥和其他保守治療無效的慢性便秘患者，排便造影可提供肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)及功能改變信息[17]。對于脊柱外科術(shù)后便秘患者，若合并警報(bào)表現(xiàn)應(yīng)考慮內(nèi)鏡檢查，而對于有明確結(jié)直腸癌家族史的便秘患者，行診斷性檢查的年齡限制可在50歲以下[24]。便秘的檢查方式需綜合患者自身?xiàng)l件和風(fēng)險(xiǎn)因素選擇，對于無嚴(yán)重并發(fā)癥、無警報(bào)征象的便秘患者，血化驗(yàn)、內(nèi)鏡或放射學(xué)檢查并非常規(guī)需要[8]。

2.3.3預(yù)防和管理策略 第13～42條證據(jù)分別從不同維度總結(jié)了脊柱外科術(shù)后患者便秘預(yù)防和管理策略的內(nèi)容[18-20]。研究表明，飲食飲水、運(yùn)動(dòng)方式、排便行為訓(xùn)練方面的干預(yù)策略可以預(yù)防便秘問題的發(fā)生，同時(shí)對于已發(fā)便秘的管理也有促進(jìn)和改善作用[18，25]。本課題組經(jīng)過多次討論后認(rèn)為，與生活方式和行為習(xí)慣相關(guān)的干預(yù)策略應(yīng)貫穿預(yù)防和管理便秘問題始終，因此本研究未對預(yù)防策略和管理策略進(jìn)行劃分。臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)臨床情景采納證據(jù)內(nèi)容提前預(yù)防和有效管理便秘問題。

證據(jù)表明合理的飲食和液體管理對預(yù)防和管理便秘起重要作用。WALD[18]指出纖維攝入、液體攝入與大便排出量之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系，STOFFEL等[26]指出高纖維飲食可促進(jìn)脊髓損傷患者的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，并將便秘發(fā)生時(shí)間從28.2 h推遲至42.2 h?；诓秃蠼Y(jié)腸動(dòng)力的正常增加以及早晨結(jié)腸動(dòng)力最高的生理特點(diǎn)，指南推薦患者選擇晨起或餐后2小時(shí)訓(xùn)練排便習(xí)慣。臨床實(shí)踐中，鼓勵(lì)每日堅(jiān)持如廁的行為訓(xùn)練，但建議不要將每日排便作為標(biāo)準(zhǔn)，以防干預(yù)過度[14,16,18]。藥物治療方面，一篇Meta分析[15]匯總了10項(xiàng)RCT試驗(yàn)，包含868名參與者，結(jié)果顯示聚乙二醇在治療便秘過程中，其腹痛緩解率、大便性狀、每周大便次數(shù)及輔助藥物使用結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于乳果糖。中醫(yī)治療在國內(nèi)報(bào)道較多，羅春梅等[27]的Meta分析提示耳穴壓豆可顯著降低便秘發(fā)生率(OR=0.22，P<0.001)。陳麗堅(jiān)等[28]通過數(shù)據(jù)挖掘得出治療便秘的常用穴位：中脘穴、天樞穴、足三里穴，且指出聯(lián)合穴位療法可明顯提高療效。

續(xù)表

2.3.4評價(jià)指標(biāo) 采用客觀合理的結(jié)局指標(biāo)有助于評價(jià)脊柱外科術(shù)后患者便秘預(yù)防和管理的療效，本研究從臨床癥狀、滿意度和經(jīng)濟(jì)成本3個(gè)維度提供參考指標(biāo)[9,11,16]。由于尚無研究表明哪些結(jié)局指標(biāo)對便秘預(yù)防和管理的結(jié)果評價(jià)具有更大的臨床意義，因此匯總了所有納入文獻(xiàn)中的結(jié)局指標(biāo)，建議臨床實(shí)踐者從多角度出發(fā)進(jìn)行該主題的效果評價(jià)[16]。

2.3.5教育培訓(xùn) 本節(jié)從教育培訓(xùn)主題和組織政策2個(gè)維度展開。Bristol大便形態(tài)分型圖表簡單易懂利于推廣，該量表為包含圖片示例和文字說明的可視化圖表，它將大便形態(tài)分為7類，第1、2型表示有便秘，第3、4型為理想大便性狀，5～7型則表示有腹瀉可能，臨床工作中利用該量表進(jìn)行教育培訓(xùn)可有效促進(jìn)護(hù)患溝通，保證認(rèn)知的準(zhǔn)確性和同質(zhì)性[29-30]。TAZIM等[11]等指出健康教育旨在降低便秘發(fā)生率，促進(jìn)便秘問題改善的健康措施可由臨床護(hù)理專家制定和組織實(shí)施，其培訓(xùn)廣度需涵蓋各層面健康促進(jìn)者，同時(shí)可借助相關(guān)臨床實(shí)踐指南多方面并舉提高便秘患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本研究整合了47條脊柱外科術(shù)后患者便秘預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，為此類患者群體的便秘問題提供了循證參考依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，建議醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科合作，從飲食飲水、運(yùn)動(dòng)鍛煉、排便行為訓(xùn)練等方面著手，結(jié)合臨床情境對脊柱外科術(shù)后患者采取積極的預(yù)防策略降低便秘發(fā)生率，同時(shí)對無法避免的已發(fā)便秘選擇有效的治療方式提高患者舒適度和降低便秘再發(fā)率。今后，本課題組將開展臨床證據(jù)應(yīng)用，評估促進(jìn)因素與障礙因素，以期為脊柱外科護(hù)士在臨床應(yīng)用便秘證據(jù)過程中提供更多實(shí)用性和啟發(fā)性的參考依據(jù)。