日間手術延遲出院影響因素分析及應對措施*

——張 晗 黃明君 戴 燕

日間手術具有降低醫(yī)療成本、改善患者就醫(yī)體驗、提高床位周轉(zhuǎn)率及提升醫(yī)療資源利用率等優(yōu)點。截至2017年，我國已有半數(shù)以上三級醫(yī)院開展日間手術，占擇期手術比例提高至12.8%，其中：639家設置了日間手術中心，1 340家開展了日間病房服務[1]。但我國醫(yī)院日間手術開展較晚，多數(shù)研究聚焦于日間手術的運行模式、經(jīng)濟管理等方面。延遲出院是影響日間手術發(fā)展的重要結(jié)局指標，常關聯(lián)一定負面醫(yī)療結(jié)果[2]。本研究就國內(nèi)外日間手術延遲出院現(xiàn)狀及影響因素進行分析。

1 研究方法

以“日間手術”“延遲出院”“day surgery”“delayed discharge”等為關鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻、知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方、PubMed、Medline等數(shù)據(jù)庫，獲取相關文獻，篩除重復及科普類文獻。

2 日間手術延遲出院現(xiàn)狀

美國外科協(xié)會認為，全麻或局麻日間手術患者進入醫(yī)院至術后超出6 h出院即為延遲出院[3]。中國日間手術合作聯(lián)盟將延遲出院規(guī)定為“行日間手術患者因醫(yī)療因素(手術方式變更、手術或麻醉并發(fā)癥)、社會因素或管理因素而在24 h內(nèi)不能出院”[4]。這與國際日間手術學會的定義[5]一致。有學者[6]認為，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療機構現(xiàn)狀，日間手術患者因麻醉后出院評分系統(tǒng)(Post Anesthesia Discharge Scoring System，PADSS)≤8分滯留在院內(nèi)超過24 h即為延遲出院。

國內(nèi)報道顯示，不同疾病種類的日間手術延遲出院率存在差異：經(jīng)皮腎鏡碎石術為21.9%[7]；肝膽外科為4.3%[8]；小兒日間病房為0.01%[9]；腹腔鏡膽囊切除術為2.48%，老年群體為20.39%[10]；甲狀腺腫瘤切除術為2.1%[11]。按地區(qū)差異：中南大學湘雅醫(yī)院2017年11月—2018年4月日間手術延遲出院率達4.28%[12]；四川大學華西醫(yī)院日間手術中心2012年4月-2014年8月延遲出院率為0.56%[6]。按醫(yī)療背景差異：澳大利亞240多家醫(yī)療機構日間手術延遲出院率為0.56%[13]；意大利拉奎拉某院日間手術延遲出院率為2.4%[14]。由此可見，不同疾病種類、不同地區(qū)、不同醫(yī)療背景下的日間手術延遲出院率存在差異性。

3 日間手術延遲出院影響因素

3.1 一般社會人口學因素

加拿大一項人口隊列研究[15]得出，延遲出院相關危險因素為年齡較大、女性等。張玉鵬等[16]認為，男性是住院日延長的危險因素，但也有研究表明性別對延遲出院的影響無統(tǒng)計學意義，該分歧有待進一步探討。李俊等[17]的研究顯示，年齡≥60歲為日間腹股溝疝修補術后延遲出院的危險因素。近年來，面向老年群體開展的日間手術術種呈增長趨勢。老年群體的普遍特點是體質(zhì)差、麻醉敏感度高、合并慢性病、免疫力低等[17]。一項老年群體日間手術延遲出院率的系統(tǒng)評價研究[18]顯示：英國為28.1%，西班牙為12.5%，意大利為10.9%，加拿大為10.9%，美國為6.3%。Zhu W等[19]發(fā)現(xiàn)，患者居住地與就診醫(yī)院在同一城市是日間手術延遲出院的保護性因素，降低符合出院標準但要求延長住院時間患者的保險賠償率，可能有助于減少延遲出院。因此，臨床實踐中應關注一般社會人口學特征。

3.2 醫(yī)療因素

疾病手術種類、基礎健康情況、術后并發(fā)癥、疾病術式、麻醉因素等是日間手術延遲出院的主要危險因素[17]。

術后延遲出院率排名靠前的普通?？撇》繛楣强?、胃腸外科及心外科[20]。四川大學華西醫(yī)院日間手術中心回顧性分析14 560例出院患者[6]發(fā)現(xiàn)：膽囊結(jié)石術后延遲出院率為2.13%，下肢靜脈曲張術后延遲出院率為1.91%，胃腸息肉切除術后延遲出院率為0.33%，腹股溝疝修補術后延遲出院率為0.63%，聲帶息肉切除術后延遲出院率為0.21%。以色列某院統(tǒng)計12 723例病例[21]得出，延遲出院患者轉(zhuǎn)入科室依次為內(nèi)科(32%)、骨科(30%)、神經(jīng)科(26%)。

基礎健康情況是影響延遲出院的危險因素之一。Lagerros YT等[22]研究發(fā)現(xiàn)，患者術前存在精神病診斷可能與延遲出院有關。心律失常史、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊壁厚度≥3 mm等是老年患者腹腔鏡膽囊切除術后延遲出院的獨立危險因素[23]。營養(yǎng)狀況差、近3個月體質(zhì)下降是住院日延長的危險因素[24]。因此，主刀醫(yī)生與麻醉醫(yī)生須按日間手術準入標準嚴格評估患者基礎健康情況，實現(xiàn)準確分流。

導致日間手術延遲出院的術后并發(fā)癥有疼痛、術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)、傷口出血、尿潴留、發(fā)熱、代謝紊亂等[25]。發(fā)熱、疼痛、傷口出血、代謝紊亂等術后并發(fā)癥是延遲出院最重要的危險因素[19]。術后疼痛易引起患者應激反應，患者對疼痛定性不準確將增加其延遲出院風險[26]。術后傷口腫脹、出血將導致患者轉(zhuǎn)入?？撇》?，因此，院前詳細評估至關重要[27]。術后尿潴留則對日間手術患者預后造成一定影響[28]，侵入性留置導尿管會給患者心理、生理帶來不適并延長住院時間[29]。

唐強[30]發(fā)現(xiàn),日間聲帶息肉不同術式下，患者出院時間存在差異。宛寶生等[31]提出，腹腔鏡治療老年急性闌尾炎比開腹術式具有恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但對比中青年患者有術后并發(fā)癥增加、肛門排氣時間延長等醫(yī)療結(jié)局。張余[32]認為，不同時機行腹腔鏡膽囊切除術對患者出院時間、疾病預后有一定影響，平均手術時間延長(術程≥1 h)、術中出血量≥15 mL是老年腹腔鏡膽囊切除術患者延遲出院的獨立危險因素。

麻醉方式雖未經(jīng)證實是影響日間手術延遲出院的獨立相關因素，但也是影響日間手術的重要因素[33]。黎亮等[34]的研究表明，喉罩通氣麻醉比氣管插管更有益于降低日間微創(chuàng)手術患者術后肺部感染率、延遲出院率、PONV率。

3.3 患者因素

患者出院準備度、自理能力、心理因素等是日間手術延遲出院的危險因素。

中南大學湘雅醫(yī)院對日間手術延遲出院患者出院準備度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自身情況、疾病相關知識及出院后患者應對能力3個維度分數(shù)和總分差異存在統(tǒng)計學意義[11]。此結(jié)果意味著醫(yī)護人員應根據(jù)患者出院準備度得分給予個體化、針對性、多方式相結(jié)合的宣教及圍手術期護理，并與下級醫(yī)院或社區(qū)建立區(qū)域化聯(lián)盟合作關系，緩解患者出院焦慮，提高患者出院準備度[35]。

自理能力低下與舒適度降低是腹腔鏡膽囊切除患者術后14 d內(nèi)面對的主要生活問題，85%的患者約于術后第14 d逐漸恢復自理能力[36]。王靜等[37]通過多元分析得出，生活自理能力低下是骨科患者延遲出院的危險因素。近年來，國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)療資源顯著改善，醫(yī)療水平不斷提升，但患者自理能力未同步提高。隨著新冠肺炎疫情進入常態(tài)化防控階段，醫(yī)療機構嚴格審核陪護人員，術后疼痛緩解、普通患者康復和飲食等需求需要更多地依賴醫(yī)護人員，自理能力不足對疫情防控下日間手術患者、醫(yī)護人員提出了考驗。

患者心理因素常導致非計劃延遲出院。某院統(tǒng)計[38]顯示，日間手術患者因心理因素導致的延遲出院率達8.6%，自我效能感和積極心態(tài)與術后疼痛強度及功能損傷呈顯著負相關，與術后生活質(zhì)量呈正相關。曾賓等[39]認為，女性患者是心理護理應關注的重點人群，家屬心理因素是患兒計劃出院制約因素之一。楊霞[40]發(fā)現(xiàn)，日間手術患者術前心理焦慮明顯超出國內(nèi)正常群體水平，患者對手術相關信息認知度越高，術前焦慮可能性就越低。四川大學華西醫(yī)院的調(diào)查[6]顯示，22%的日間手術患者缺乏自我照護心理準備。因此，心理護理與術前健康宣教是日間手術成功實施的重要一環(huán)[41]。

4 日間手術延遲出院應對措施

4.1 落實術前干預管理

4.1.1 術前評估 術前評估可排除來自患者年齡、基礎健康情況等危險因素的影響，改善延遲出院結(jié)局。

術前評估分為院前預約時評估與院中術前再評估。(1)院前預約時評估。主刀醫(yī)生須嚴格遵循準入標準選擇日間手術患者，并對患者進行常規(guī)術前檢查，涵蓋血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等；麻醉醫(yī)生依據(jù)不同患者健康情況及術式制定麻醉方案。(2)院中術前再評估。手術當天除須關注患者用藥史、禁食禁飲時間、健康宣教知識掌握程度以及女性患者經(jīng)期外，還須判斷預防性使用抗生素的必要性，避免術后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

老年、兒童、體質(zhì)量大的患者應納入特殊評估。吳美等[42]通過證據(jù)總結(jié)推薦術前通過電話向老年患者確認預約日期和時間以及術前飲食攝入量，并篩查可能影響日間手術的所有疾病。兒童患者術后不良反應主要與分離焦慮、對麻醉及手術恐懼以及醫(yī)護人員對其配合度期待過高相關[43]，評估時應給予關注。體質(zhì)量較大的日間手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于普通患者，麻醉評估應明確患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停病史與是否為日間手術絕對禁忌，推薦多樣化麻醉、縮短麻醉時長及早期康復[44]。

4.1.2 健康宣教 梅蘭芳等[45]報道，日間手術患者焦慮等心理應激反應較普通外科患者強。因此，健康宣教是日間臨床工作的重要部分。日間手術健康宣教應全程、全面，健康宣教時機應至少覆蓋院前預約、術前1 d 、院中術前、離院前，宣教內(nèi)容包括病房及手術間環(huán)境、手術過程、麻醉方式、術后并發(fā)癥及處理方案、圍術期藥物服用方法、圍術期禁飲禁食時間、術后康復方案等[27]。周毅峰等[46]通過質(zhì)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日間手術患者及家屬的健康宣教需求集中于疾病(致病因素及預防)、手術(手術安排流程、手術流程及手術室環(huán)境)、麻醉(麻醉過程及作用)、術后(并發(fā)癥護理與復診、生活護理)4方面。

4.2 減少術前刺激

縮短禁食禁飲時間是舒適化治療的重要一環(huán)[47]。依據(jù)術前禁食指南，禁食時間應保持為最低限度。國外醫(yī)療機構將兒童日間手術術前禁飲時間縮短至1 h，郭小花等[48]通過胃部超聲研究證實了其安全性，該方案還可降低患兒術前焦慮，增加家屬等候舒適度。此外，機械性腸道準備可致患者水電解質(zhì)失衡，不宜作為日間手術術前常規(guī)[49]。不推薦患者術前常規(guī)使用鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物，但嚴重焦慮恐懼者可酌情給藥。延遲更換病員服也是改善患者焦慮心理的有力措施，醫(yī)務人員應協(xié)助保護患者隱私，減少其不安情緒，保證其溫暖、舒適。

4.3 優(yōu)化麻醉管理

日間手術圍術期麻醉管理包括麻醉前評估、麻醉方式優(yōu)化、最佳藥物選擇、恢復期管理、掌握離院標準等，是保障日間手術安全、順利開展的前提[50]。術中優(yōu)化麻醉方案及監(jiān)測，遵循個體化原則，針對無禁忌證患者，主張使用局部麻醉聯(lián)合全身麻醉，減少麻醉藥物用量。實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及應用長效局部麻醉藥可導致患者延遲出院、延遲活動，應避免使用。除常規(guī)麻醉監(jiān)測外，應關注麻醉深度及肌松程度，以預防患者麻醉過深。術中還應優(yōu)化液體管理，保證患者體溫高于36℃，維持糖尿病患者血糖為7.8 mmol/L～10.0 mmol/L。

4.4 加強術后并發(fā)癥管理

日間手術術后常見并發(fā)癥為發(fā)熱、疼痛、PONV等，帶給患者不良醫(yī)療體驗，同時影響其如期出院。

4.4.1 發(fā)熱 朱紅芬[51]報道稱，外科手術患者術后發(fā)熱的獨立風險因素有患者年齡、手術切口長度、手術切口類型。吳藝革等[52]發(fā)現(xiàn)，手術季節(jié)對兒童扁桃體及腺樣體切除術后發(fā)熱的影響具有統(tǒng)計學意義；扁桃體和腺樣體的體積與術后發(fā)熱率呈正相關，這與其體積越大手術切口裸露創(chuàng)面越大有關。因患者術后發(fā)熱與醫(yī)務人員職業(yè)水平直接相關，醫(yī)務人員須強化自身職業(yè)技能。臨床工作中需加強監(jiān)測老年患者的生命體征，合理使用抗生素。日間手術患者術后發(fā)熱時，須為其提供安靜環(huán)境，保證其良好情緒與睡眠，出汗后勤換衣褲，關注皮膚護理。根據(jù)患者發(fā)熱程度，選擇應用藥物降溫或非藥物降溫。

4.4.2 疼痛 貫穿術前、術中、術后的預防性多模式鎮(zhèn)痛，可減少術后疼痛與術后相關不良反應發(fā)生。術前可告知患者如何正確使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，促使其了解疼痛發(fā)生機制、處理方式、圍手術期疼痛護理及配合要點，使患者及家屬做好心理準備。術后分別在6 h、夜間入睡時、出院前進行動態(tài)疼痛評估，根據(jù)患者疼痛程度選擇用藥。日間手術患兒易發(fā)生院后疼痛，導致其恢復延遲及再入院[50]。緩解患者出院后疼痛是日間手術的重要工作，應落實出院后持續(xù)鎮(zhèn)痛，指導患者帶藥并進行藥物宣教，隨訪護士于術后1 d、2 d、28 d持續(xù)追蹤患者情況，及時反饋并處置院后疼痛。

4.4.3 PONV PONV可造成日間手術患者術后感官不適，并增加其他術后并發(fā)癥發(fā)生風險。各級醫(yī)院日間手術中心需重視PONV管理：成年患者術前應用Apfel簡易評分法準確評估，關注女性、不吸煙、有暈動史或PONV史等危險因素；患兒往往無法準確表達惡心的主觀感受，且影響其發(fā)生PONV的危險因素與成人存在差異，包括手術時長>30 min、年齡3歲、斜視手術、存在PONV史(患者或家族)，同時存在3個風險因素的日間手術患兒，其PONV發(fā)生率≥50%。術后需及時處理，比如：短暫禁飲禁食并給予靜脈補液，以維持電解質(zhì)平衡；排除其他可能引起PONV的因素，如消化系統(tǒng)功能紊亂、消化道梗阻等；及時查明歐貝與地塞米松使用時間，給予對應藥物治療，兒童需關注藥物用量。孟瑩瑩等[53]報道稱，咀嚼口香糖可降低PONV并改善結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備的安全性與質(zhì)量。此外，穴位刺激、圍手術期輸注晶體和膠體、芳香療法、生姜療法也是目前主要推薦的非藥物性預防措施[54]。

4.5 完善康復管理

4.5.1 加速康復外科 加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是圍繞循證依據(jù)在圍手術期實施的一系列優(yōu)化措施。2010年四川大學華西醫(yī)院日間手術中心將ERAS理念應用于臨床，形成了以日間手術術前預康復至院后延續(xù)性康復的全流程康復服務，保障了患者醫(yī)療安全及康復質(zhì)量。院前預約時開始實施涵蓋飲食干預、運動干預、心理支持、生活方式優(yōu)化、術后活動參與能力提升等的多模式預康復策略，可有效改善日間手術患者術前功能水平，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者準時出院[55]。全流程加速康復臨床路徑管理模式，有助于改善日間手術患者醫(yī)療結(jié)局，是發(fā)展并推廣日間手術的良策[56]。

4.5.2 醫(yī)院、社區(qū)一體化服務 我國現(xiàn)階段對日間手術分級診療的探索大多處于醫(yī)院手術、社區(qū)康復階段。據(jù)統(tǒng)計[57]，日間手術院后延續(xù)性護理服務模式中，70.16%以醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟一體化為主，該模式是由政府主導、醫(yī)院同質(zhì)化管理的診療護理康復服務。實踐證明，其有助于提高社會經(jīng)濟效益與日間手術患者術后自我照護能力，顯著改善患者出院焦慮，避免發(fā)生日間手術并發(fā)癥，應用價值較高。

4.5.3 延續(xù)性康復支持 日間手術患者常因擔心院后缺乏管道護理、疼痛護理、并發(fā)癥處理及疾病知識而增加出院心理負擔。隨著醫(yī)聯(lián)體推進，日間手術患者來源不再局限于當?shù)兀g后準時出院也為異地患者帶來困難與不便[58]。國際日間手術學會規(guī)定，開展日間手術的各級各類醫(yī)療機構需在機構附近提供日間照護機構、康復旅館病房，為日間手術術后患者提供24 h內(nèi)可獲得的院后康復服務[59]。國內(nèi)大多數(shù)日間手術中心以醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟為主要院后康復模式，其隨訪形式、社區(qū)醫(yī)療服務局限等缺點已不能滿足患者術后康復需求。四川大學華西醫(yī)院日間手術中心以循證依據(jù)為指導，已率先開展延續(xù)性康復服務——康復旅館，旨在為構建我國特色的日間手術術后康復體系提供理論與實踐依據(jù)，同時亟待出臺對該模式的補償機制。