以單病種過程質(zhì)量管理促進(jìn)臨床診療同質(zhì)化

——尹 暢 王建偉 劉倩楠 張 勤 張振偉 馬旭東

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心[1]。受各種因素影響，21世紀(jì)前10年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理以運(yùn)動式管理和自主式管理為主[2]?；诋?dāng)時(shí)的醫(yī)院質(zhì)量管理狀況，運(yùn)動式管理和自主式管理產(chǎn)生了一定正面效果，但由于缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、地區(qū)之間的橫向比較，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身質(zhì)量管理情況缺乏直觀、深刻的認(rèn)識，難以在更廣范圍和更深內(nèi)涵上發(fā)現(xiàn)并解決問題。因此，通過探尋醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展規(guī)律和管理特性，探索醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化成為衛(wèi)生健康行政部門關(guān)注的重點(diǎn)。2016年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，這標(biāo)志著全國醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化有了可靠的法律依據(jù)[3]。

近10年來，以疾病診斷相關(guān)分組、公立醫(yī)院績效考核為代表的以結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量為核心的醫(yī)院質(zhì)量評估明確了同質(zhì)化比較的指標(biāo)及定義，提出了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)院際醫(yī)療質(zhì)量評估的新要求，但均缺乏對臨床診療同質(zhì)化的過程質(zhì)量評估。美國、英國等采用病種認(rèn)證方式[4-5]，從第三方角度，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療過程水平。鑒于此，我國自2009年開始利用單病種進(jìn)行過程質(zhì)量管理，并于2020年將病種增加至51個(gè)，作為2020年版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)日常數(shù)據(jù)監(jiān)管的重要組成部分，正式開啟了全國范圍內(nèi)以單病種/術(shù)種為維度進(jìn)行過程質(zhì)量管理與評價(jià)的歷程。由于過程質(zhì)量信息遠(yuǎn)比結(jié)構(gòu)質(zhì)量信息、結(jié)果質(zhì)量信息多且復(fù)雜，囿于目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病種/術(shù)種過程質(zhì)量管理的理解程度不一、信息化發(fā)展水平不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對落實(shí)國家單病種質(zhì)量管理政策尚有不同理解。本研究從過程質(zhì)量管理內(nèi)涵出發(fā)，闡述以單病種過程質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化的要點(diǎn)，以期為推動臨床診療過程同質(zhì)化管理提供參考。

1 過程質(zhì)量管理的內(nèi)涵

“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型是常用的醫(yī)療質(zhì)量評估模型。1966年，美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian A在其《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)》中，首次確定了可用于評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三個(gè)維度：結(jié)構(gòu)(structure)、過程(process)、結(jié)果(outcome)。其中：“結(jié)構(gòu)”是指醫(yī)療服務(wù)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率；“過程”則概括了醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行質(zhì)量和效率；“結(jié)果”是指醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后的最終結(jié)果[6-7]。長期以來，由于結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)容易獲得、可操作性強(qiáng)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理常以結(jié)構(gòu)與結(jié)果質(zhì)量管理為主。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的推進(jìn)，以及高質(zhì)量發(fā)展背景下醫(yī)療質(zhì)量橫向及縱向比較的需要，僅依靠結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量來評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理能力已不能適應(yīng)新形勢下醫(yī)療管理的需求。

單病種質(zhì)量管理以病種為管理單元，聚焦威脅群眾生命健康的重大常見多發(fā)病，關(guān)注臨床診療過程的質(zhì)量管理，是規(guī)范診療行為、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效手段[8]。單病種質(zhì)量監(jiān)測涉及病種診療全過程的核心內(nèi)容，從而使診療過程質(zhì)量的比較、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)更具科學(xué)性和可操作性，適應(yīng)了新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的需要。自2015年以來，隨著國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)政策的陸續(xù)發(fā)布和各專業(yè)、技術(shù)、病種等質(zhì)控指標(biāo)的建立，為單病種過程質(zhì)量管理評價(jià)提供了政策指導(dǎo)和數(shù)據(jù)支持。

2 以單病種過程質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化的要點(diǎn)

2.1 利用單病種過程質(zhì)量管理推進(jìn)臨床診療工作同質(zhì)化

單病種過程質(zhì)量管理的內(nèi)容來自病種/術(shù)種權(quán)威診療指南、操作規(guī)范和(或)國家衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布的臨床路徑核心要點(diǎn)，具有較好的特異性和普遍性，不易受到地域、醫(yī)院類型等的影響[9]。全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范開展診療工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能部門也可以通過單病種核心診療過程的數(shù)據(jù)結(jié)果客觀評價(jià)臨床醫(yī)師診療行為，這在一定程度上為國家衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)相關(guān)臨床專業(yè)醫(yī)療過程質(zhì)量管理同質(zhì)化提供了抓手。

2.2 利用單病種過程質(zhì)量管理推進(jìn)數(shù)據(jù)同質(zhì)化

在單病種質(zhì)量管理過程中，對“病種、信息、數(shù)據(jù)”三方面進(jìn)行統(tǒng)一，是實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量管理同質(zhì)化的必然要求。

2.2.1 單病種涉及病種/術(shù)種操作名稱和編碼的統(tǒng)一 國家確定監(jiān)測病種/術(shù)種名稱及編碼，明確統(tǒng)一的提取條件，包括ICD編碼及病例納排標(biāo)準(zhǔn)。其中：病種名稱與ICD-10編碼為疾病分類與代碼國家臨床版2.0版，術(shù)種名稱與ICD-9-CM-3編碼為手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0版，這為全國性單病種質(zhì)量縱向、橫向比較提供了同質(zhì)化的提取標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)的統(tǒng)一 單病種質(zhì)量管理涉及的所有病種、術(shù)種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)均有專業(yè)的、行業(yè)認(rèn)可的權(quán)威來源，如國家衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布文件、國內(nèi)外診療指南與專家共識等。這些文件和指南均為行業(yè)內(nèi)專業(yè)學(xué)/協(xié)會達(dá)成共識后產(chǎn)生，具有普遍性和通用性。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中須嚴(yán)格遵照以上文件、指南、共識等要求。

2.2.3 單病種質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的統(tǒng)一 國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺為全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集原則、提取標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)規(guī)則及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，既有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身病種/術(shù)種診療過程質(zhì)量的基本情況，又為其與全國、全省等不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同質(zhì)化比較提供了依據(jù)，還為全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對性持續(xù)改進(jìn)提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.3 利用單病種過程質(zhì)量管理推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)同質(zhì)化

有研究[10]顯示，以病種為管理單元，結(jié)合臨床路徑，進(jìn)行病種全過程質(zhì)量控制，能夠有效提升結(jié)果質(zhì)量。將單病種質(zhì)量管理與臨床路徑相結(jié)合，一方面能夠有效提升結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，另一方面可為臨床診療過程質(zhì)量管理提供同質(zhì)化評價(jià)工具，從而產(chǎn)生良好的管理效果。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考國家層面病種過程質(zhì)量管理工作，建立專業(yè)或科室臨床診療管理質(zhì)控體系，進(jìn)行專業(yè)或科室的同質(zhì)化質(zhì)量管理及評價(jià)工作。

3 以單病種過程質(zhì)量管理推進(jìn)臨床診療過程同質(zhì)化

2015年-2020年 《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國基本完善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要專業(yè)的指標(biāo)體系，基本掌握了我國不同類別、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量基線，這對于規(guī)范醫(yī)師診療行為大有裨益。單病種質(zhì)量管理已成為國家衛(wèi)生健康管理的重點(diǎn)工作之一。國家以單病種過程質(zhì)量管理為抓手推進(jìn)臨床診療過程質(zhì)量管理同質(zhì)化，突出表現(xiàn)在以下四方面：

(1)目前，產(chǎn)科、腫瘤、神經(jīng)、心血管、呼吸、重癥、口腔、眼科、兒童、傳染病等10個(gè)國家質(zhì)控中心均建立了可監(jiān)測的病種/術(shù)種，日常監(jiān)測病種總體執(zhí)行率、完整度以及診療規(guī)范符合率等。單病種質(zhì)量管理已成為國家與省級質(zhì)控中心質(zhì)控工作的重要抓手。

(2)2020年版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注全周期過程，為橫斷面周期性回顧，注重用數(shù)據(jù)說話，是一種更客觀、更科學(xué)的評價(jià)方式。在整個(gè)評審周期，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用貫穿始終，單病種質(zhì)量管理監(jiān)測的51個(gè)病種均已納入評審標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)監(jiān)測范圍，單病種質(zhì)量管理已成為醫(yī)院評審工作的重要工具。

(3)國家二級與三級公立醫(yī)院績效考核將10個(gè)單病種納入評價(jià)指標(biāo)體系，重點(diǎn)考察完成例數(shù)、平均住院日、均次費(fèi)用、病死率等。

(4)單病種質(zhì)量管理是國家制訂年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)的重要依據(jù)。以單病種質(zhì)量管理數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，聚焦薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域，開展醫(yī)療質(zhì)量安全系統(tǒng)改進(jìn)工作，對于引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方向、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力、廣泛凝聚行業(yè)力量、提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化和精細(xì)化水平等具有重要意義。

4 單病種過程質(zhì)量管理實(shí)例：急性ST段抬高型心肌梗死

單病種質(zhì)量管理主要依托國家單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺，監(jiān)測指標(biāo)主要數(shù)據(jù)元素信息源自門急診病歷與住院病歷中的記錄。以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)為例，主要診斷ICD-10編碼：Ⅰ21.0至Ⅰ21.3、Ⅰ21.9的出院患者。質(zhì)量控制維度涉及“STEMI-1到達(dá)醫(yī)院后首劑雙聯(lián)抗血小板藥物使用情況”等10個(gè)監(jiān)測信息項(xiàng)，資源消耗涉及“STEMI-21住院天數(shù)”等5個(gè)監(jiān)測信息項(xiàng)。通過系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤，為患者提供服務(wù)的流程所涉及的科室和部門有急診科、檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科、心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、介入血管外科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室、藥學(xué)部門、護(hù)理部門、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制部門、病案部門……這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破學(xué)科壁壘，建立急性心肌梗死的急診服務(wù)流程與規(guī)范，完善結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的控制管理流程，無論患者在哪個(gè)科室，均實(shí)行同質(zhì)化管理。如患者院前急救的處理，到院10 min內(nèi)急診或入院后首次心電圖檢查，首次/入院時(shí)超聲心動圖檢查(左室射血分，左室舒張末徑)，急診心電圖確診STEMI時(shí)間至溶栓藥物注射時(shí)間，如超過30 min，需填寫溶栓治療延遲原因等。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性心肌梗死診療質(zhì)量與安全管理組織方案、管理方案，心肌梗死多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的崗位職責(zé)和決策程序，并發(fā)癥管理流程與應(yīng)急處理預(yù)案等，建立數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證流程和機(jī)制，逐步完善指標(biāo)體系協(xié)同機(jī)制。

5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)單病種過程質(zhì)量管理工作的要點(diǎn)

單病種質(zhì)量管理興起之初，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多強(qiáng)調(diào)致殘率、致死率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等結(jié)果性指標(biāo)。這些指標(biāo)主觀性強(qiáng)，且為事后管理，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，具有滯后性。原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號)及《關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號)中要求，醫(yī)院需將“單病種質(zhì)量監(jiān)控管理”列入重點(diǎn)工作。《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》也提出了對單病種過程質(zhì)量管理的考核要求。在當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，醫(yī)療質(zhì)量管理一定要用科學(xué)化、精細(xì)化的手段，用科學(xué)的工具開展循證管理，這是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向。因此，為進(jìn)一步做好單病種過程質(zhì)量管理同質(zhì)化工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從以下5方面努力：

(1)建立自身醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作組織體系，健全院、科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制。

(2)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種質(zhì)量管理與控制工作相關(guān)制度建設(shè)，包括病種/術(shù)種標(biāo)準(zhǔn)化診療質(zhì)量手冊、程序/流程等。

(3)建立院、科兩級單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)長效機(jī)制。

(4)注重單病種質(zhì)量數(shù)據(jù)管理，建立數(shù)據(jù)管理制度和數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用、反饋及持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，探索數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證流程，關(guān)注數(shù)據(jù)可信度的溯源評價(jià)。

(5)善于運(yùn)用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤評價(jià)方法，對單病種質(zhì)量管理與控制工作存在問題開展持續(xù)改進(jìn)，并將改進(jìn)成果用于文件修訂等工作。