恩替卡韋經(jīng)治慢性乙肝患者低病毒血癥的臨床研究進展

解洪銀 魯曉嵐

（上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院消化內(nèi)科 上海 201399）

目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南對LLV尚無統(tǒng)一的定義。歐洲肝病學(xué)會（European Association for the Study of the Liver，EASL）2017年 版 乙 型 肝 炎 指南［2］雖未給出LLV明確定義，但是用部分病毒學(xué)應(yīng)答（partial virologic response，PVR）表述相似現(xiàn)象，其定義為：依從性良好的患者在接受至少12個月的NAs治療后，HBV DNA下降超過1 log10 IU/mL，但HBV DNA仍為陽性。2018年美國肝病學(xué)會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）指南［3］指出：持續(xù)LLV是指HBV DNA＜2 000 IU/mL，但仍能檢測到（檢測下限為10 IU/mL）。2019年版中國慢性乙肝防治指南［1］沒有給出LLV明確定義。LLV與PVR二者的定義有部分重合，需進一步區(qū)分明確。結(jié)合近期研究，國內(nèi)專家對LLV定義給出更具體的建議：慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一線藥物治療至少48周以上，在排除依從性問題及病毒耐藥突變后，如果血清HBV DNA采用靈敏的實時定量聚合酶鏈反應(yīng)法（quantitave polymerase chain reaction，qPCR，最低檢測限為20 IU/mL或10 IU/mL）仍可檢測到，但＜2 000 IU/mL，則定義為LLV［4］。相較于AASLD定義，此建議明確了前期抗病毒治療時間、檢測方法，排除了依從性、耐藥性等干擾因素，更為詳盡。

LLV分為持續(xù)性和間歇性兩類：持續(xù)性LLV是指用靈敏的qPCR法檢測至少2次，每次間隔3～6個月，血清HBV DNA均為陽性，但均＜2 000 IU/mL；間歇性LLV是指用靈敏的qPCR法檢測至少3次，每次間隔3～6個月，HBV DNA呈間歇性陽性，但＜2 000 IU/mL［4］。

LLV現(xiàn)象尚需要更多的研究和指南來標(biāo)準(zhǔn)化這個定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

LLV發(fā)病率及相關(guān)影響因素2020年韓國一項回顧 性 研究［5］納 入894例 接 受ETV治療的CHB患者，平均5年的隨訪期間，26.8%（240例）出現(xiàn)LLV（HBV DNA＞12 IU/mL）。同年日本的一項多中心回顧性研究［6］納入313例接受NAs治療≥2年的患者，ETV單藥治療患者（191例）的LLV發(fā)病率為19.9%（HBV DNA檢測下限20 IU/mL），NAs聯(lián)合（拉米夫定+阿德福韋酯、拉米夫定+TDF、ETV+阿德福韋酯、TDF+ETV）治療患者（122例）的LLV發(fā)病率為7.4%。來自重慶醫(yī)科大學(xué)的一項研 究 中［7］，經(jīng)ETV治 療 的 患 者LLV發(fā) 病 率 為24.2%，經(jīng)TDF治療的患者LLV發(fā)病率為20.8%。成都醫(yī)學(xué)院的一項回顧性研究中［8］，抗病毒治療48周時，ETV組、TDF組、TAF組處于LLV的比例分別為14.3%、16.7%、11.8%。一項縱向隊列研究［9］納入163例基線時有顯著肝纖維化（Ishak≥3）初治的CHB患者，經(jīng)ETV治療78周時，仍有22.7%的患者HBV DNA水平處于20～200 IU/mL。一項對560例長期ETV經(jīng)治CHB患者低病毒血癥的相關(guān)影 響 因 素 的 研 究［10］中 ，LLV患 者 所 占 比 例 達33.9%。綜合上述國內(nèi)外臨床研究［7-11］，使用一線藥物經(jīng)治患者人群LLV的發(fā)病率在20%左右，不同的研究所得出的發(fā)病率有所差別，可能與樣本數(shù)量、入選標(biāo)準(zhǔn)、服用抗病毒藥物不同等有關(guān)，未來需要制定明確的入選標(biāo)準(zhǔn)，進行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。

關(guān)于CHB伴LLV與肝病進展的研究［12］觀察到LLV的獨立危險因素：非一線治療方案、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）基線水平較低（＜100 U/L）、HBV DNA基線水平較高（＞6 log 10 IU/L）以及抗病毒治療6個月時HBV DNA水平≥3 log10 IU/L是LLV的獨立危險因素（P＜0.05）。一項針對LLV的相關(guān)影響因素的研究［10］納入560例接受ETV抗病毒治療至少1年的CHB患者，根據(jù)觀察期結(jié)束時患者HBV DNA載量分為LLV組和持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）組，多因素Logistic回歸分析顯示，基線HBV DNA高載量（OR=1.223，95%CI：1.050～1.424，P=0.010）、HBeAg陽 性（OR=3.381，95%CI：1.985～5.756，P＜0.001）和HBsAg高 定 量（OR=2.448，95%CI：1.743～3.438，P＜0.001）是長期ETV抗病毒治療出現(xiàn)LLV的危險因素。除上述因素外，患者的依從性差、服藥方式和劑量不對也是LLV的潛在危險因素［13-14］。

LLV的臨床危害CHB患者在抗病毒治療過程中出現(xiàn)LLV會導(dǎo)致耐藥風(fēng)險增加、病毒學(xué)突破、促進肝纖維化、肝硬化進展、HCC風(fēng)險增加、影響HCC生存率的一系列臨床危害。

增加耐藥風(fēng)險 一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ETV治療后發(fā)生耐藥，與治療24周時未達到完全病毒學(xué)應(yīng)答（complete virologic response，CVR，定義為ETV治療24周后HBV DNA不可測）顯著相關(guān)［15］。研究共納入了258例接受ETV單藥治療的CHB患者，分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生ETV耐藥的患者與未發(fā)生耐藥的患者達到CVR比例分別為25%和64.4%（P＜0.01）。多因素分析顯示，在治療24周時HBV DNA高水平和未達到CVR是CHB患者ETV發(fā)生耐藥的獨立危險因素。

出現(xiàn)病毒學(xué)突破 一項回顧性研究［16］顯示，ETV治療24周時的病毒學(xué)應(yīng)答不佳者出現(xiàn)病毒學(xué)突破（virological breakthrough，VBT）的可能性更大。研究納入了228例接受ETV治療超過48周的HBeAg陽 性CHB患 者 ，期 間 有26例 出 現(xiàn)VBT。48～240周 ，VBT組 出 現(xiàn) 持 續(xù) 病 毒 學(xué) 應(yīng) 答（maintained virological response，MVR）累積率（分別為7.67%、7.67%，7.67%、7.67%和7.67%）顯著低于非VBT組（21.78%、36.85%、51.68%、64.97%和72.1%）（P＜0.001）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，第24周HBV DNA高于檢測下限與VBT發(fā)生有關(guān)（P=0.005）。

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在另一項研究［17］中，共有162例接受ETV治療的HBeAg陽 性CHB患 者，18例 出 現(xiàn)VBT。48周時，VBT組和非VBT組HBV DNA＜100 IU/mL的累積率分別為44.44%和70.14%，96周時分別為58.33%和92.56%（P=0.015）。研究結(jié)果表明，在ETV治 療 的HBeAg陽 性CHB患 者 中 ，48周 時HBV DNA＞100 IU/mL可能是VBT的預(yù)測因子。

促進肝纖維化 一項前瞻性隊列研究［9］發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療中，持續(xù)低水平HBV DNA會促進肝纖維化進展。研究納入ETV治療且有治療前后肝穿刺結(jié)果的239例CHB患者，治療78周后，基線時Ishak評分≥3的163例CHB患者中，22例（13%）纖維化進展，24例（15%）纖維化不確定，117例（72%）纖維化消退。多因素分析顯示，治療78周時HBV DNA可檢出（大多數(shù)病毒載量20～200 IU/mL）為肝纖維進展的獨立危險因素（OR：4.84，95%CI：1.30～17.98，P=0.019）。

增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險和肝硬化進展ETV治療下血清HBV DNA和HBV前基因組RNA（pgRNA）低值陽性可能與HCC的發(fā)生有關(guān)。一項病例對照研究［19］中，52例HCC和52例非HCC患者均接受了3年以上的ETV治療，采用了更加靈敏的HBV DNA和pgRNA（檢測下限分別為10 IU/mL和51.5 IU/mL）檢測方法。結(jié)果顯示，血清DNA和pgRNA檢測不出的HCC患者分別為38.5%和9.6%，而血清DNA和pgRNA檢測不出的非HCC患 者 則 分 別 為65.4%和36.5%（P=0.005，P=0.001），HBV DNA和pgRNA可 測與較高的2年 肝癌發(fā)生風(fēng)險相關(guān)（HR：2.79，95%CI：1.424～5.468；HR：4.544，95%CI：1.070～19.289）。

合并肝硬化的LLV患者，HCC風(fēng)險增加更為明 顯 。 一 項 研 究［11］納 入 分 析875例ETV治 療 的CHB患者，其中377例出現(xiàn)LLV，85例發(fā)生HCC，與MVR（檢測下限HBV DNA＜12 IU/mL）組相比，治療后出現(xiàn)LLV與更高的HCC風(fēng)險有關(guān)（HR=1.98，95%CI：1.28～3.06，P=0.002），在肝硬化患者中 ，LLV組 的HCC風(fēng) 險 明 顯 高 于MVR組（5年HCC發(fā) 生 率 ：23.4%vs.10.3%，校 正HR=2.2，95%CI：1.34～3.60，P=0.002），而在非肝硬化患者中，LLV組與MVR組的HCC風(fēng)險無顯著差異。另一項研究也證實，ETV治療后PVR，增加了HBV相關(guān)肝硬化患者發(fā)生HCC的風(fēng)險［20］。

近期國內(nèi)一項研究［12］中，對674例接受ETV或TDF或非一線NAs治療的CHB患者進行了回顧分析，結(jié)果顯示，LLV患者在5年和10年時患終末期肝?。ㄊТ鷥斊诟斡不虷CC）的風(fēng)險顯著高于MVR患者（P＜0.05）。根據(jù)對200例代償性肝硬化患者的亞組分析，MVR組5年、10年肝硬化逆轉(zhuǎn)發(fā)生率分別為39.83%、63.62%，明顯高于LLV組的10.63%、16.21%（P＜0.05）。因此，LLV不僅導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，還會影響抗病毒治療后肝硬化的逆轉(zhuǎn)。

影響HCC生存率LLV不僅會增加HCC發(fā)病率，還會造成HCC患者生存率下降。國外一項研究［21］納入了565例在HCC診斷時就伴有LLV的乙肝患者，根據(jù)這些基線LLV患者在隨訪期間HBV DNA水平，分為MVR組（檢測下限HBV DNA＜9 IU/mL）、持續(xù)LLV組、反跳組（HBV DNA至少1次＞2 000 IU/mL），并比較了這3組患者的總生存率。研究發(fā)現(xiàn)，在平均4.5年的隨訪期間，MVR組、LLV組和反跳組5年總生存率分別為74.3%、67.3%和61.7%（P=0.015），與MVR組相比，反跳組和持續(xù)LLV組死亡風(fēng)險增高。因此，合并LLV的HCC患者應(yīng)盡快達到完全病毒應(yīng)答，阻止持續(xù)的LLV和反跳的發(fā)生，從而提高生存率。

出現(xiàn)LLV后的治療策略LLV給患者帶來肝病進展、增加肝癌風(fēng)險等一系列的不良臨床影響，目前對LLV出現(xiàn)后原治療方案是否需要調(diào)整、哪種調(diào)整方案最佳仍是國內(nèi)外的臨床研究熱點。2018年AASLD指南中建議不管ALT水平如何，接受ETV、TDF或TAF單藥治療96周后持續(xù)LLV（＜2 000 IU/mL）的CHB患者，繼續(xù)單藥治療，但證據(jù)等級較低，未提示是否應(yīng)該更換治療方案［3］。2019年新版中國慢性乙肝防治指南［1］對于HBV DNA＜2 000 IU/mL但仍可被檢測到的一線NAs經(jīng)治患者尚無明確推薦建議。2022年的擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見［22］指出，對于抗病毒治療1年以上但仍存在LLV的患者，在排除依從性和檢測誤差后，使用ETV者換用或加用TDF或TAF，使用TDF或TAF者換用或加用ETV，也可考慮聯(lián)合聚乙二醇化干擾素治療。

換用TAF慢性乙型肝炎LLV患者，換用TAF可提高其病毒學(xué)應(yīng)答。日本一項有關(guān)TAF轉(zhuǎn)換治療的多中心、回顧性隊列研究［6］，納入313例CHB患 者 ，其 中191例 接 受ETV治療、122例 接 受NAs聯(lián)合治療（拉米夫定+阿德福韋酯、拉米夫定+TDF、ETV+阿德福韋酯、TDF+ETV）至少2年，換用TAF治療后患者的HBV DNA抑制率有了進一步提高，并且腎功能得到有效改善。值得關(guān)注的是，34例患者接受ETV治療至少2年仍處于LLV（HBV DNA為20～2 000 IU/mL），在轉(zhuǎn)換TAF單藥治療48周后，97.1%的患者達到了完全病毒學(xué)抑制（HBV DNA＜20 IU/mL）。9例接受聯(lián)合治療至少2年的患者仍處于LLV，在轉(zhuǎn)換為TAF后，77.8%的患者獲得了完全病毒學(xué)抑制。另一項我國的研究［23］也證實了換用TAF方案的有效性和安全性，研究納入了211例接受ETV治療的LLV患者，改用TAF或繼續(xù)接受ETV治療。治療24周后，TAF組的CVR和ALT正?；史謩e為62.70%和47.60%，高于繼續(xù)ETV組的9.30%和10.50%（OR：16.4，95%CI：6.6～40.0，P＜0.001）。亞組分析顯示，無論性別、年齡、CHB家族史、HBV DNA、HBeAg和肝硬化狀況如何，轉(zhuǎn)用TAF均有利于病毒學(xué)應(yīng)答。因此，對于接受ETV治療的LLV患者，就病毒學(xué)和生化效益而言，與繼續(xù)接受ETV單藥治療相比，改用TAF是安全有效的臨床策略。

聯(lián)合或換用TDF對于聯(lián)合另一種抗病毒藥物是否安全有效，國內(nèi)學(xué)者進行了相關(guān)研究。近期國內(nèi)一項研究［24］針對ETV治療48周后仍存在LLV的90例CHB患者（納入時已排除肝硬化、肝癌、其他肝病等），按照不同治療方案分組：ETV聯(lián)合TDF組、ETV聯(lián)合聚乙二醇干擾素組、換用TDF組，比較3種治療方案HBV DNA轉(zhuǎn)陰（＜20 IU/mL）的時間差異。研究表明，相比ETV聯(lián)合聚乙二醇干擾素（轉(zhuǎn)陰時間中位數(shù)為37周）或換用TDF（轉(zhuǎn)陰時間中位數(shù)41周）兩種方案，使用ETV聯(lián)合TDF治療（轉(zhuǎn)陰時間中位數(shù)24周）方案可更早出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，實現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答。作者認(rèn)為，ETV聯(lián)合TDF比單用TDF更快實現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，這可能是聯(lián)合方案綜合了兩種抗病毒藥物的優(yōu)勢，彌補了ETV潛在耐藥的風(fēng)險，從而達到更優(yōu)抗病毒效果。

但國內(nèi)另一項研究［25］結(jié)論卻與之不同，研究觀察ETV治療48周后表現(xiàn)為LLV的患者調(diào)整為ETV+TDF聯(lián)合或TDF單藥治療的48周療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療12周時，聯(lián)合組療效優(yōu)于單藥組（P=0.046），但治療至24周、36周、48周時兩組療效相當(dāng)，提示對于ETV治療中表現(xiàn)為LLV的患者更換為TDF單藥也可以獲得較好的療效，且單藥更經(jīng)濟、方便，有利于提高患者的依從性。

提高患者依從性 對于一部分LLV患者，良好的依從性、采用正確的用藥方式會改善治療效果。近期一項研究［13］探討了服藥方式對抗病毒治療效果的影響，研究中289名經(jīng)ETV或TDF單藥治療6個月后PVR的患者，調(diào)整到最佳服藥方法后（ETV需空腹服用且餐前、餐后間隔至少2 h，TDF與食物、尤其高脂肪食物同服）繼續(xù)延長治療6個月，調(diào)整組達到CVR比例顯著高于未調(diào)整組（78.9%vs.31.6%，P＜0.001）。因此，PVR患者采用最佳服藥方法可顯著提高抗病毒效果。另一項韓國的研究［5］指出，在依從性良好的前提下，對于ETV治療期間的LLV不是HCC和肝硬化并發(fā)癥的預(yù)測因素，對于ETV治療期間出現(xiàn)LLV的依從性良好的患者，可能沒有必要調(diào)整抗病毒藥物。

發(fā)病機制LLV發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確。有研究［26］總結(jié)了LLV發(fā)生的可能機制，認(rèn)為除了NAs競爭性抑制病毒復(fù)制所特有的局限性外，宿主較弱的免疫應(yīng)答使其直接清除感染肝細(xì)胞的能力不足，難以誘發(fā)殘余感染肝細(xì)胞的活躍代償性增殖，伴隨的共價閉合環(huán)狀DNA池被有效清除或稀釋，可能也是NAs在部分患者中無法實現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答的重要因素。

NAs競爭性抑制作用的局限性 共價封閉的環(huán)狀DNA（cccDNA）穩(wěn)定地存在于感染肝細(xì)胞核內(nèi)，是HBV感染慢性化和難以治愈的關(guān)鍵［27-28］。新感染病毒進入肝細(xì)胞后，病毒核衣殼將HBV松弛環(huán)狀DNA（rcDNA）帶入肝細(xì)胞核內(nèi)并在宿主DNA修復(fù)系統(tǒng)的作用下轉(zhuǎn)化為cccDNA。同時，由其轉(zhuǎn)錄的pgRNA既是核心抗原和P蛋白的mRNA，又可作為逆轉(zhuǎn)錄模板形成新的rcDNA。新合成的rcDNA一方面可成為有感染性的完整病毒顆粒，再感染新的正常肝細(xì)胞；另一方面，新合成的rcDNA也可進入細(xì)胞核，經(jīng)過修復(fù)后回補核內(nèi)cccDNA，以維持肝細(xì)胞核內(nèi)cccDNA池的穩(wěn)定性［29］。NAs藥物的作用機制正是通過同細(xì)胞內(nèi)dNTP競爭性地與P蛋白結(jié)合，抑制子代病毒rcDNA的合成。然而，由于胞內(nèi)普遍存在大量dNTPs，NAs對HBV逆轉(zhuǎn)錄過程的競爭性抑制將無法完全阻斷子代病毒rcDNA的合成，這可能導(dǎo)致LLV發(fā)生［26］。

NAs治療下殘存肝細(xì)胞增殖不活躍 免疫功能較弱患者的活動性炎癥損傷輕微，無法誘發(fā)感染肝細(xì)胞的清除和隨后的代償性活躍增殖，導(dǎo)致cccDNA的清除和稀釋作用相應(yīng)減弱。非增殖狀態(tài)的肝細(xì)胞持續(xù)分泌高感染性的病毒顆粒。這些因素共同使得該類患者在接受NAs抗病毒治療時更易發(fā)生LLV［26］。

結(jié)語隨著更靈敏的HBV DNA檢測技術(shù)不斷提高，將來可能有更多的LLV被檢測出。ETV治療下的LLV雖然病毒水平低，但仍有肝組織損傷，對乙肝患者產(chǎn)生一系列不良影響，短期會導(dǎo)致耐藥風(fēng)險增加、病毒學(xué)突破，長期來看會促進肝纖維化、促使肝硬化進展、增加HCC風(fēng)險、影響HCC生存率，LLV應(yīng)引起醫(yī)師和患者的高度重視。臨床實踐中加強HBV DNA水平的監(jiān)測，采用高敏度HBV DNA檢測方法及時發(fā)現(xiàn)LLV患者，對于長期ETV治療后發(fā)生LLV的CHB患者，應(yīng)改用其他一線抗病毒藥物或兩種一線藥物聯(lián)合治療，優(yōu)化服藥方式和提高患者依從性，可使LLV轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆《緦W(xué)應(yīng)答，避免LLV對患者產(chǎn)生不良臨床影響。

關(guān)于LLV仍有很多方面需要研究：（1）TDF、TAF相關(guān)的LLV需要更多發(fā)病率調(diào)查和臨床數(shù)據(jù)；（2）間斷LLV和持續(xù)性LLV的影響和預(yù)后是否有差別；（3）應(yīng)用更高靈敏度PCR檢測技術(shù)（檢測下限10 IU/mL以下），可檢測出極低水平的病毒血癥（very low-level viremia，VLLV）［30］，定 義 為HBV DNA低于20 IU/mL，但高于5～10 IU/mL。LLV和VLLV兩組的臨床轉(zhuǎn)歸是否不同，仍需要進一步研究。相信在不久的將來，會有更多LLV的臨床研究來幫助CHB患者最大獲益。

作者貢獻聲明解洪銀 論文撰寫、構(gòu)思和修訂。魯曉嵐 論文構(gòu)思、審校和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。