田元祥教授從毒熱痰濕瘀滯論治局限性原發(fā)性扁桃體及喉淀粉樣變經(jīng)驗

劉揚(yáng)玉 宋 褀 楊志聯(lián) 賈會轉(zhuǎn) 田元祥

(1.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院眼科，重慶 402160；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所中藥臨床藥理研究室，北京 100700；3.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 402160；4.北京京潤堂中醫(yī)門診部內(nèi)科，北京 100000；5.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所生命全周期健康研究中心，北京 100700)

淀粉樣變性作為一種異質(zhì)性疾病，可廣泛引起全身多臟器受累，常以蛋白質(zhì)的形成和積累異常為其特點[1]。喉淀粉樣變即為喉部組織發(fā)生淀粉樣蛋白質(zhì)沉積，無他病繼發(fā)者為原發(fā)性病變，原發(fā)性喉淀粉樣變是低發(fā)病率疾患, 在喉部良性腫瘤中約占0.2%～1.2%[2-3]。扁桃體淀粉樣變相較喉淀粉樣變更為少見，屬臨床罕見疾病[4]。文獻(xiàn)檢索雙側(cè)扁桃體出現(xiàn)淀粉樣變，僅見少量個案報道。局限性原發(fā)扁桃體淀粉樣變是快速進(jìn)展型疾病,常因雙側(cè)扁桃體迅速增大或不對稱增生出現(xiàn)咽中明顯異物感,還有咽干、咽痛、咽癢、聲音異常以及出現(xiàn)贅生物和潰瘍等癥狀[4]。目前，治療喉淀粉樣變及扁桃體淀粉樣變的標(biāo)準(zhǔn)是以癥狀為導(dǎo)向的顯微鏡下的咽喉部手術(shù)，因為該類疾病常反復(fù)發(fā)生，患者需經(jīng)歷多次切除而難以痊愈。還有相關(guān)的激素以及放療治療，療效一般[5-6]，且治療后往往難以徹底治愈患者聲音嘶啞及咽干、咽癢等咽喉部不適。

田元祥，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所生命全周期健康研究中心主任、教授、碩士研究生導(dǎo)師、博士，全國第三批名老中醫(yī)藥專家優(yōu)秀學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，兼任中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會中醫(yī)藥臨床研究分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會副主任委員。從事臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長飛脈診法，主治失眠、心腦血管疾病、頭痛、痛風(fēng)、哮喘、各種結(jié)節(jié)增生肌瘤、人乳頭瘤病毒(HPV)感染、腫瘤等疑難病。針對局限性原發(fā)性扁桃體淀粉樣變及喉淀粉樣變，田元祥教授以涼血清熱、化痰祛濕解毒、軟堅散結(jié)立論，取得較好療效。

1 病因病機(jī)與治療

1.1 西醫(yī)方面 臨床中發(fā)現(xiàn)，由于原發(fā)性喉淀粉樣變不具備特征性的體征和癥狀，當(dāng)?shù)矸蹣硬∽兎秶顝V時,更加難以與其他喉部疾病相區(qū)分[7]。因此，該病易被誤診為其他的喉部疾病，如其他類型喉部腫瘤等，特別應(yīng)注意與喉部惡性腫瘤相區(qū)分，且目前該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[8-9]。原發(fā)性喉淀粉樣變癥狀與發(fā)生病變部位有關(guān)，還與功能影響有關(guān)，無其他特殊性。其中，聲帶、喉室和室?guī)亲钜资芾鄄课?，也可多部位?lián)合受累[10]。上呼吸道癥狀是喉淀粉樣變最突出的主訴, 上消化道不適只出現(xiàn)在極少數(shù)患者中[8]。最常見的喉淀粉樣變首診癥狀是聲嘶, 其次是呼吸困難和咳嗽，再次有吞咽障礙，很少見有咯血等癥狀, 最長記錄可持續(xù)10年，也有發(fā)病多年無自感不適者[11-12]。綜合臨床常見癥狀表現(xiàn)是聲嘶, 呼吸困難，咳嗽，吞咽障礙，少見咯血，咽中明顯異物感,咽干，咽痛，咽癢，聲音異常，以及出現(xiàn)贅生物和潰瘍。

1.2 中醫(yī)方面 截止目前，未查到相關(guān)的中醫(yī)認(rèn)識。田元祥教授認(rèn)為，毒熱痰濕瘀滯蘊(yùn)結(jié)咽喉是局限性原發(fā)性扁桃體淀粉樣變及喉淀粉樣變的基本特點，以涼血清熱、化痰祛濕解毒、軟堅散結(jié)立論治療，處方以犀角地黃湯、小柴胡湯、三子養(yǎng)親湯加減為主。

首先，該病的病變位置在咽喉，是五臟六腑直接或間接通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的地域。咽喉為氣機(jī)出入之道，為肺之門戶。咽喉是人體的要沖，是經(jīng)脈循行交會之處。十二經(jīng)脈中，十條經(jīng)脈直接通達(dá)于咽喉，手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)間接通于咽喉外，同時任脈、沖脈和陽蹺脈、陰維脈也直接與咽喉相連。歷代醫(yī)家也有論述，如《靈樞·經(jīng)脈》論足少陰腎脈云：“腎足少陰之脈，其直者，……入肺中，循喉嚨，挾舌本。”《諸病源候論》論脾胃云：“咽喉者，脾胃之候也。”《瘡瘍經(jīng)驗全書·卷一》論肺系云：“喉應(yīng)天氣乃肺之系也。”根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，手太陰肺經(jīng)入肺臟，循經(jīng)喉嚨；手陽明大腸經(jīng)從缺盆上走頸部，挾口入下齒中；足太陰脾經(jīng)上行挾食道兩旁，循經(jīng)咽喉連于舌根；足陽明胃經(jīng)，從上齒中，出挾口環(huán)唇，循下頜角前，沿咽喉入缺盆；手少陰心經(jīng)，夾食管，上循咽喉，連于目系；手太陽小腸經(jīng)，其支從缺盆循頸，經(jīng)咽喉上頰；足少陰腎經(jīng)，從肺上入咽喉，夾舌根；手少陽三焦經(jīng)，從肩走頸，經(jīng)咽喉至頰，入系舌本；足厥陰肝經(jīng)，循經(jīng)喉嚨、舌，環(huán)行于唇內(nèi)；足少陽膽經(jīng)從頰車，下走頸，經(jīng)咽喉至缺盆。任脈循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面，入目。沖脈其會于咽喉，別而絡(luò)唇口。陽蹺脈從肩部，循經(jīng)頸，過咽，上夾口角。陰維脈從脅部上行至咽喉。因為經(jīng)脈與咽喉的絡(luò)屬，五臟六腑精氣皆上榮于咽喉，臟腑病變之氣也必然會通過咽喉反映出來。

其次，淀粉樣變會不停復(fù)發(fā)和再生長的特點，雖然不是腫瘤，但與腫瘤的特點是相似的。根據(jù)臨床體會，具有氣滯、熱毒、痰濕、瘀血及夾虛的特征，患者常有辛辣飲食嗜好。聶賀賀等[13]發(fā)現(xiàn)肺淀粉樣變也以痰熱郁肺為主。

再次，根據(jù)扁桃體和咽喉的病變部位顏色可以判斷總體把握疾病的性質(zhì)和狀態(tài)。咽部色澤鮮紅，咽喉黏膜充血嚴(yán)重，甚者伴有生瘡潰瘍，多屬于熱毒比較重。咽喉黏膜色澤黯紅，多為毒熱、血熱夾瘀滯。咽喉黏膜色澤黯紫，多為毒熱和瘀滯較重。咽喉黏膜色澤蒼白，多屬于虛寒、氣血不足。

2 典型病例

馬某，女，19歲，學(xué)生。2021-03-10初診?；颊咭颉奥曇羲粏?年余”收入北京某醫(yī)院耳鼻喉科第1次住院手術(shù)。2020-08-19住院，2020-09-01出院，住院13 d。專科檢查：鼻外觀無畸形，雙側(cè)鼻腔黏膜稍充血，鼻道內(nèi)見少黏性分泌物，雙側(cè)下鼻甲稍腫脹，雙側(cè)中鼻甲水腫，鼻中隔稍向右偏曲，鼻咽部見淡紅色隆起，堵塞后鼻孔，表面見黏性分泌物附著，各鼻竇區(qū)無壓痛。咽腔黏膜慢性充血，扁桃體Ⅱ度大，表面粗糙，舌根見火山樣隆起，掩蓋下咽部，會厭窺不清，左側(cè)聲帶稍充血，右側(cè)聲帶近前聯(lián)合及室?guī)幰娂t色隆起，閉合未窺及，雙側(cè)梨狀窩未窺及。病理檢查報告(2020-07-16，山東某醫(yī)院)示：(鼻咽、喉、右側(cè)扁桃體)結(jié)合特殊染色，符合慢性炎癥伴淀粉樣物質(zhì)沉著。剛果紅(+)，糖原染色(PAS) (-)。頸部CT(2020-08-13，山東某醫(yī)院)示：鼻咽、舌根、口咽及喉壁彌漫性增厚，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。電子喉鏡檢查(2020-08-19北京某醫(yī)院)：鼻咽部見淡紅色隆起，堵塞后鼻孔，表面見黏性分泌物附著，咽腔黏膜慢性充血，舌根見火山樣隆起，掩蓋下咽部，會厭窺不清，左側(cè)聲帶稍充血，右側(cè)聲帶近前聯(lián)合及室?guī)幰娂t色隆起，閉合未窺及，雙側(cè)梨狀窩未窺及。患者入院后給予完善相關(guān)輔助檢查，結(jié)果回報無手術(shù)禁忌證后，于2020-08-25在全麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽部腫物切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后予以抗炎、能量及霧化吸入等藥物對癥支持治療。出院時患者鼻腔通氣良好，無明顯不適癥狀；查體鼻腔黏膜無充血，水腫較前減輕，鼻咽部未見血性分泌物，余未見明顯異常。入院和出院時診斷：①鼻咽部腫物；②喉淀粉樣變。手術(shù)名稱：經(jīng)鼻內(nèi)鼻鏡咽部腫物切除術(shù)。病理診斷：未回報。傷口愈合情況：Ⅱ/甲。出院時醫(yī)囑：①避免劇烈運(yùn)動，預(yù)防感冒；②勿食辛辣刺激性食物；③密切觀察鼻、咽腔有無出血情況；④2周后復(fù)查，不適隨診。

2020-09-16于北京某醫(yī)院耳鼻喉科第2次住院手術(shù)。2020-09-27出院，住院11 d。住院時查體：咽腔黏膜慢性充血，腭垂居中，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大，表面粗糙，咽后壁及舌根見火山樣隆起，掩蓋下咽部，會厭窺不清，左側(cè)聲帶稍充血，右側(cè)聲帶近前聯(lián)合及室?guī)幰娂t色隆起，閉合欠佳，雙側(cè)梨狀窩見散在淡紅色隆起。病理檢查報告 、頸部CT、電子喉鏡檢查如第1次所示。患者入院后，完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2020-09-18全麻下“雙側(cè)扁桃體腫物切除術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后予抗炎、霧化吸入及能量支持對癥治療。出院時，患者一般狀況可，鼻咽部無明顯疼痛，鼻腔通氣良好，飲食睡眠可；查體見鼻咽部黏膜稍充血，各鼻道通暢，鼻腔內(nèi)見少許黏性分泌物，余未見明顯異常。入院診斷：①雙側(cè)扁桃體淀粉樣變；②喉淀粉樣變；③鼻咽部腫物術(shù)后。出院時診斷：①雙側(cè)扁桃體淀粉樣變；②喉淀粉樣變；③分泌性中耳炎(右)；④鼻咽部腫物術(shù)后。手術(shù)名稱：雙側(cè)扁桃體腫物切除術(shù)。病理診斷：未回報。傷口愈合情況：Ⅱ/甲。

患者于2021-03-10就診。聲音嘶啞3年，2020年8月、9月鼻咽部腫物、扁桃體淀粉樣變、喉淀粉樣變2次手術(shù)后，聲音嘶啞極低。飛脈脈診顯示頭頸肩背部不適，胃腸偏虛，婦科炎癥，肝郁，睡眠不好，二便可。怕熱，喜歡飲水，喜食辛辣，但飲食辛辣后易致咽喉疼痛、便秘等。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證：毒熱痰濕瘀滯蘊(yùn)結(jié)咽喉。治法：涼血清熱，化痰祛濕解毒，軟堅散結(jié)。予犀角地黃湯、小柴胡湯、三子養(yǎng)親湯加減。藥物組成：水牛角(先煎)20 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,生地黃30 g,郁金15 g,青蒿10 g,柴胡15 g,黃芩12 g,姜半夏9 g,炒芥子30 g,炒紫蘇子30 g,炒萊菔子30 g,瓜蔞30 g,膽南星12 g,浙貝母15 g,連翹15 g,炒王不留行15 g,甜葉菊10 g,雞內(nèi)金30 g,合歡皮20 g,北沙參15 g,炒僵蠶12 g。14劑，水煎服，每日1劑。中成藥: 季德勝蛇藥片，每次10片，每日2次口服。

2021-03-27二診。嗓音較之前明顯提高，咽喉舒服感明顯。之前晨起脘腹兩側(cè)會出現(xiàn)疼痛，藥后疼痛消失。前方改水牛角(先煎)為15 g,14劑。中成藥：季德勝蛇藥片如前。

2021-04-11三診。癥狀如舊。前方去水牛角,加荷葉10 g。14劑，季德勝蛇藥片如前。

2021-04-28四診。癥狀有反復(fù)，嗓音嘶啞較前略為加重。前方加水牛角(先煎)20 g、澤瀉10 g、木蝴蝶10 g、麥冬15 g、南沙參10 g。14劑，季德勝蛇藥片如前。

2021-05-23五診。癥狀如舊。前方去青蒿、僵蠶，加醋三棱20 g,醋莪術(shù)20 g,路路通20 g,玄參20 g,14劑，季德勝蛇藥片如前。

后因家庭經(jīng)濟(jì)狀況，自動停止治療。2021-10-23隨訪，癥狀如舊，未進(jìn)展。

按：本例辨證為毒熱痰濕瘀滯蘊(yùn)結(jié)咽喉?；颊哐屎蟊诩吧喔娀鹕綐勇∑穑是火つぢ猿溲?，怕熱喜涼，舌下絡(luò)脈迂曲，舌紅，苔黃膩，均示毒熱。毒熱上伐肺金，肺金傷而治節(jié)失行，法度失明，致三焦升降失常。上焦氣機(jī)失調(diào)，鼻咽門戶生變；灼傷肺陰，雨露不下，天干物燥，則聲啞。毒熱入血，則黏膜充血，舌下絡(luò)脈迂曲。患者喜食辛辣，濕熱蘊(yùn)結(jié)。毒熱與痰濕交纏，愈礙氣機(jī)，肝主條達(dá)不用。日久氣滯、血瘀、毒熱、血熱、痰濕引發(fā)異變，便如胬肉無制，從而致病。因此，田元祥教授首以涼血清熱，祛毒熱之邪，化痰祛濕，軟堅散結(jié)，同時暢達(dá)三焦，通暢氣機(jī)，使道路無礙，期冀肺朝百脈，司掌治節(jié)，云行雨施。方用犀角地黃湯加味涼血滋陰清熱，郁金、青蒿、僵蠶、連翹、王不留行等清心涼血，“透熱轉(zhuǎn)氣”，達(dá)到解毒清熱的效果；小柴胡湯合三子養(yǎng)親湯化裁化痰祛濕，轉(zhuǎn)動中焦樞機(jī)，從而使三焦通暢；北沙參、浙貝母、膽南星、雞內(nèi)金養(yǎng)陰化痰軟堅散結(jié)；季德勝蛇藥片由重樓、干蟾皮、蜈蚣、地錦草等組成，清熱解毒，消腫止痛，更以干蟾皮以毒攻毒。諸藥共奏涼血清熱、化痰祛濕解毒、軟堅散結(jié)之效。

3 結(jié)語

原發(fā)性喉淀粉樣變是發(fā)病率較低,作為喉部良性腫瘤,其臨床癥狀不典型, 易誤診為喉部其他疾病(特別是喉部惡性腫瘤)[8]。局限性原發(fā)性扁桃體及喉淀粉樣變是臨床難治性疾病，易反復(fù)發(fā)作，手術(shù)治療難以徹底根治[14]，迄今未查到相關(guān)的中醫(yī)認(rèn)識。聲音嘶啞、咽喉不適等伴隨癥狀嚴(yán)重影響患者的日常工作生活，西醫(yī)治療對改善疾病癥狀效果不佳，疾病給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及心理影響，增加了社會負(fù)擔(dān)。田元祥教授依據(jù)中醫(yī)理論和多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)識到扁桃體及咽喉是臟腑病變之氣的集中反映部位，淀粉樣變具有不停復(fù)發(fā)和再生長的特點，察舌按脈之外加以咽喉局部審色辨證，認(rèn)為該病具有氣滯、熱毒、痰濕、瘀血及夾虛的特征，基本病機(jī)為毒熱痰濕瘀滯蘊(yùn)結(jié)咽喉，治療采取涼血清熱、化痰祛濕解毒、軟堅散結(jié)法，取得了較好臨床療效，延緩了疾病進(jìn)展，為中醫(yī)辨治提供了新的認(rèn)識和思路。