付正良從肝論治成人女性尋常痤瘡經(jīng)驗(yàn)※

郝華明 黎珍娟 王麗芳

(1.河北省涉縣中醫(yī)院康復(fù)科，河北 涉縣 056400；2.河北省涉縣中醫(yī)院皮膚科，河北涉縣 056400；3.河北省涉縣中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室，河北 涉縣 056400)

尋常痤瘡(以下簡(jiǎn)稱痤瘡)是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主要皮損，多發(fā)于顏面和胸背部，具有一定的損容性。痤瘡多發(fā)于青春期男女，但隨著當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，使得很多人痤瘡由青春期延續(xù)到成年(持續(xù)性痤瘡)，或青春期消退成年后復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)型痤瘡)，或25歲后初發(fā)痤瘡(遲發(fā)型痤瘡)[1]。調(diào)查顯示，成年期女性痤瘡的發(fā)病率高于男性，且該病及其后遺癥對(duì)患者容貌造成損害，影響患者人際交往、就業(yè)、擇偶等，因此成人痤瘡患者比青少年痤瘡患者更容易出現(xiàn)心理問題[2]。女性成年期痤瘡的治療有別于青春期的治療，應(yīng)考慮到患者的依從性、妊娠期和哺乳期及心理狀況等，但西醫(yī)治療仍以維甲酸類藥物、抗生素治療為主，存在致畸性、不耐受、耐藥性、服藥時(shí)間長(zhǎng)、患者依從性差及停藥易復(fù)發(fā)等問題[3]。痤瘡屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”范疇，又稱“面粉皶”“面皶”“粉花刺”“酒刺”等[4]。中醫(yī)藥治療痤瘡提倡標(biāo)本兼治，優(yōu)勢(shì)明顯。

付正良，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家。從醫(yī)30余載，臨床擅治各種疾病，主張辨證論治與專病專方相結(jié)合，臨證立法謹(jǐn)守病機(jī)，辨證精細(xì)，遣方用藥獨(dú)具匠心。付正良臨證從肝論治，自擬桑拳飲加減治療成人女性痤瘡取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)歷史悠久。《素問·生氣通天論》有載：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問直解》注釋為“若夏月汗出，而見水濕之氣，則皮膚濕熱，生癤如痤，生疹如痱，……若勞碌汗出當(dāng)風(fēng)，寒薄于皮膚而上行，則為粉刺”。認(rèn)為人體汗出時(shí)腠理疏松，玄府開，如此時(shí)外感風(fēng)、寒、濕邪，則使毛竅閉塞，內(nèi)熱不得散解而郁于皮膚化熱，致面部氣血郁滯，皮脂凝聚，發(fā)為粉刺[5]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“有諸于內(nèi)者，必形諸于外。”《外科啟玄》云：“肺風(fēng)刺渣鼻瘡，鼻乃肺之竅， 肺氣不清，受風(fēng)而生， 或冷水洗面， 以致血熱凝結(jié)于面所致……” 又云：“婦女面生窠瘺作癢，名曰粉花瘡。乃肺受風(fēng)熱或紋面感風(fēng)，致生粉刺，蓋受濕熱也。” 《外科正宗》認(rèn)為，“肺風(fēng)、粉刺、酒齄鼻三名同種。粉刺屬肺，……總皆血熱郁滯不散”?！夺t(yī)宗金鑒》記載“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”。以上論述皆認(rèn)為，痤瘡乃血熱或肺經(jīng)血熱所致，病位在肺?！抖刺鞀W旨》載：“此瘡婦女居多，蓋紋面感冒寒風(fēng)，以致血熱不活，遂生粉刺，濕熱兩停也?！闭J(rèn)為痤瘡為感受風(fēng)寒導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，濕熱停留肌膚所致。綜上可見，歷代醫(yī)家對(duì)痤瘡多從肺經(jīng)論治，病理因素為熱、濕、瘀，對(duì)成人女性痤瘡的專門論述較少，而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)成人女性痤瘡病因病機(jī)進(jìn)行了探索，提出了許多新的見解。

劉媛媛等[6]認(rèn)為，女性遲發(fā)型座瘡以肝郁引起或加重較為常見，總結(jié)其病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)，郁久化熱，耗傷陰液，腎陰不足，虛火上炎，熏蒸頭面而發(fā)為痤瘡。楊佼等[7]研究顯示，青春期痤瘡多為實(shí)證，而成人痤瘡則可兼有陰虛、陽(yáng)郁、血瘀、肝郁等不同證型，其中女性患者以氣郁、血瘀為多，應(yīng)從疏肝解郁、活血化瘀方面論治。丁琳等[8]認(rèn)為，成人痤瘡的發(fā)病原因多與脾胃有關(guān)，系飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，運(yùn)化失司，水濕停聚，日久化熱所致。景慧玲[9]認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，長(zhǎng)期精神緊張，加之七情色欲，勞力耗神，日久亦使元?dú)獯髠?，?dǎo)致腎宅之水火失去平衡，龍火無藏身之處，虛浮而上，即腎陰虛損、虛火上炎是遲發(fā)型痤瘡的病機(jī)。劉晶等[10]認(rèn)為，腎精虧虛，天癸遲至，沖任失調(diào)為成人女性痤瘡的重要病機(jī)。徐愛琴[11]亦認(rèn)為，素體腎陰不足，沖任失調(diào)，天癸相火過旺，致肺胃血熱上熏面部亦為女性遲發(fā)型痤瘡發(fā)病的重要原因?？偨Y(jié)各醫(yī)家對(duì)成人女性痤瘡的病機(jī)認(rèn)識(shí)，主要為肝郁化火、脾胃濕熱、血瘀痰結(jié)、腎陰虧虛、沖任失調(diào)等。調(diào)查顯示，成人女性痤瘡患者的病機(jī)可有肺經(jīng)風(fēng)熱、沖任不調(diào)、肝氣郁結(jié)及痰瘀互結(jié)，其中痰瘀互結(jié)證所占比例最高，肺經(jīng)風(fēng)熱證比例最低，前者隨月經(jīng)周期性反復(fù)發(fā)作，久病夾瘀，后者以遲發(fā)型患者為多[12]。

付正良結(jié)合成人女性的生理特點(diǎn)及臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為，肝與成人女性痤瘡的關(guān)系密切，主張從肝論治。

《婦人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。”說明女性較男性而言，更易受情志因素影響。肝主疏泄，以調(diào)暢情志，性喜條達(dá)而惡抑郁。而現(xiàn)代社會(huì)女性面臨著較大的生活和工作壓力，平素更易被七情所傷，加之長(zhǎng)期面部皮損，心情抑郁，導(dǎo)致肝郁氣滯，血行不暢，久而成瘀，而氣郁日久又化熱化火，刑金犯肺，上蒸頭面，灼傷津液，煉液成痰，痰瘀互結(jié)，阻于肌膚，則發(fā)為粉刺。《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾?！备螌倌荆偻?，木克土，故肝病最易傳脾，即“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝”(《素問·五運(yùn)行大論》)。脾主運(yùn)化水谷精微，并將精微物質(zhì)輸布到全身各臟腑組織，為氣血生化之源。脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，則濕濁內(nèi)生，正如《素問·至真要大論》所論“諸濕腫滿,皆屬于脾”。肝郁氣滯，則侮脾生濕，加之現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味、辛辣之品，食入日久致火熱從內(nèi)而生，女性又常思慮過度，更傷脾胃，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，并與熱互相搏結(jié)形成濕熱循經(jīng)上行,侵襲面部，而成膿皰、丘疹，濕熱蘊(yùn)久不解，致氣機(jī)壅滯，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣滯血瘀，濕熱、痰瘀互結(jié)于肌膚腠理，病程日久，結(jié)聚不散，則形成囊腫、結(jié)節(jié)長(zhǎng)久不愈。此外，成人女性痤瘡患者皮損又常于經(jīng)期前及經(jīng)期發(fā)作或加重，經(jīng)后減輕，還有部分患者伴有月經(jīng)失調(diào)等癥狀。付正良認(rèn)為，女子肝郁化火，灼傷陰液，陰血虧虛，相火妄動(dòng)，加之經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)，擾動(dòng)肝陽(yáng)，以致虛火上炎攻于顏面，故經(jīng)期加重；又肝氣郁結(jié)，疏泄失常，沖任氣血運(yùn)行不暢，郁結(jié)肌膚，而經(jīng)前氣血下聚，沖任過滿，加重經(jīng)脈氣血瘀滯，故見痤瘡經(jīng)前加重；陰血虧虛，沖任失暢，氣血瘀滯則血海不能按時(shí)滿盈，以致女子常伴見月事紊亂。

2 治法方藥

付正良認(rèn)為,肝郁氣滯化火是成人女性痤瘡誘發(fā)和加重的因素,為病之本,濕熱痰瘀為病之標(biāo)。臨證從肝論治，以疏肝解郁、涼血活血、清熱解毒為治療原則,同時(shí)順應(yīng)女性生理特點(diǎn)，結(jié)合中藥調(diào)周治療。自擬桑拳飲治療。藥物組成:柴胡10 g，桑白皮30 g，拳參30 g，紫草15 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g,白頭翁10 g，甘草6 g，黃芩6 g，醋香附10 g。加減：肝火旺加梔子10 g；結(jié)節(jié)較大加山楂20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g；大便干加火麻仁20 g、酒大黃6 g。方中柴胡味苦、性辛而微寒，入肝、膽經(jīng)，疏肝解郁,透表泄熱，《本草正》言：“柴胡，用此者用其涼散，平肝之熱”；紫草甘寒，入心、肝經(jīng)，清熱解毒，涼血活血，《醫(yī)林纂要》載其“補(bǔ)心，緩肝，散瘀，活血”；白頭翁苦寒，入肝、胃、大腸經(jīng),清肝經(jīng)濕熱,清熱解毒涼血，《本草匯言》載其“涼血，消瘀，解濕毒”；拳參涼寒，入肺、肝、大腸經(jīng)，清熱解毒，涼血止血，散結(jié)消腫；桑白皮甘寒，入肺經(jīng)，清熱解毒，利水祛濕；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便，《日華子本草》言其“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血”，《本草正》言“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥”；醋香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝、脾、三焦經(jīng)，疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，《滇南本草》載其“調(diào)血中之氣，開郁，寬中”；黃芩味苦，性寒，入肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，《本草正》載“枯者清上焦之火，消痰利氣，……尤祛肌表之熱，故治斑疹、鼠瘺，瘡瘍、赤眼”。黃芪甘微溫,入肺、脾、肝、腎經(jīng)，益氣固表，托毒生肌，活血化瘀。甘草味甘性平，清熱解毒，緩和藥性。諸藥合用，疏肝氣，化熱毒，理血瘀，從氣血兩方面調(diào)治，收效甚佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡有解熱、抗炎、抗病原微生物及調(diào)節(jié)免疫等多種藥理作用[14]；拳參、白頭翁有增強(qiáng)免疫力、保護(hù)心腦血管、抗病原微生物、抗腫瘤、抗氧化、抗炎、保肝等多種藥理作用[15-16]；紫草有抗病原微生物、抗炎、保肝、抗腫瘤等作用[17]。

3 典型病例

程某，女，38歲。2019-01-20初診。主訴：面頰及額部反復(fù)起粟米大小丘疹3年余。現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)前額、鼻旁起粟米大小丘疹，呈淡紅色、圓錐形，逐漸增多，曾間斷于外院就診，診斷為“尋常痤瘡”，予甲硝唑軟膏外用，皮損可暫時(shí)緩解，但仍有反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重?？淘\：前額、鼻周、頰部、下頜、頸側(cè)可見紅色毛囊性炎性丘疹、膿頭，前額可見粉刺，鼻頭毛孔粗大可見黑頭，面部油膩。每于情緒波動(dòng)后或月經(jīng)來潮前皮損加重，伴有乳房作脹疼痛、口苦。平素胃痛，胃脹，食納不佳，大便溏，小便調(diào)。月經(jīng)周期尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺。辨證：肝郁脾虛，濕熱瘀結(jié)。治則：疏肝解郁，健脾利濕，清熱解毒。予桑拳飲加減。藥物組成：柴胡15 g 黃芩6 g，桑白皮10 g，紫草15 g，黃芪10 g，白頭翁10 g，甘草6 g，醋香附10 g 白術(shù)10 g，茯苓10 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2019-01-27二診，自訴面部丘疹減少，未見明顯新發(fā)，見少許色素沉著，大便每日1次，訴月經(jīng)后期、經(jīng)期仍散發(fā)炎性丘疹，月經(jīng)第1天感小腹疼痛，經(jīng)血色黯，夾雜血塊，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。初診方加益母草15 g、雞血藤30 g。共7劑，煎服方法同前。2019-02-05三診，面部已無明顯丘疹，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，僅余紅色印記尚未消退。二診方繼服2周，隨診紅色印記轉(zhuǎn)淡，丘疹未見復(fù)發(fā)，月經(jīng)按時(shí)來潮，二診方加減繼續(xù)服藥1個(gè)月余，囑患者少食辛辣油膩之品，禁甜食，調(diào)暢情志，起居有節(jié)。3個(gè)月后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者為中年女性，生活節(jié)奏緊張，家庭事務(wù)繁多，工作壓力大，多有情志不舒，郁結(jié)傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，火熱之極則為毒，熏蒸于面則發(fā)痤瘡；患病多年，反復(fù)發(fā)作，情緒更加焦慮，肝氣郁結(jié)更甚而克伐脾土，脾虛失健，生濕化熱，濕熱外發(fā)于肌膚，則見紅色丘疹、膿皰、面部油膩、毛孔粗大；肝郁氣滯，疏泄失常，沖任二脈氣血運(yùn)行不暢，故皮損于月經(jīng)來潮前加重，并伴有經(jīng)行不舒；肝熱熏蒸，膽汁上溢，故見口苦；乳房屬胃，乳頭屬肝，肝郁脾虛，水濕內(nèi)停，阻于乳絡(luò)，不通則痛；脾虛失運(yùn)，食滯不化，則胃痛、胃脹，運(yùn)化無權(quán)，清氣下陷，則便溏。患者證型為肝郁脾虛，濕熱瘀結(jié)，以桑拳飲加減。柴胡暢達(dá)氣機(jī)，清宣郁結(jié)；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；桑白皮清瀉肺經(jīng)風(fēng)熱；紫草涼血活血，解毒透疹；黃芪益氣生肌；白頭翁清熱涼血解毒；香附理氣疏肝；白術(shù)、茯苓健脾益氣，利水祛濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，切合病機(jī)。二診時(shí)，患者諸癥減輕，但仍經(jīng)期散發(fā)炎性丘疹，經(jīng)行腹痛有血塊，加益母草、雞血藤增強(qiáng)活血化瘀之力，使?jié)駸狃鲂半S經(jīng)血下泄，藥后而愈。

4 結(jié)語(yǔ)

《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁，……郁而不舒，則皆肝木之病矣。”《丹溪心法》謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！敝赋鰵庋魷瑒t百病叢生，變證蜂起。付正良認(rèn)為，肝郁化火是成人女性痤瘡發(fā)病的根本。怒則傷肝，思慮傷脾，肝郁氣滯，血行不暢，又郁久化火，上熏面部則發(fā)痤瘡；肝氣乘脾，木郁土壅，則水濕內(nèi)停，血熱痰瘀互結(jié)，加重皮損；又肝郁氣滯，沖任失調(diào)，則見痤瘡經(jīng)期加重?！夺t(yī)旨緒余》謂“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也”，所謂 “木郁達(dá)之”意即采取條達(dá)之法，治療因肝郁氣滯所致之病證[18]。因此，付正良臨證從肝論治成人女性痤瘡，以疏肝為先，使肝火得瀉，肝氣得疏，肝郁得解，則脾健運(yùn)，濕熱清，瘀血消，沖任調(diào)，最終氣血調(diào)和，為臨床診治提供了新的診療思路。