腕管綜合征疾病護(hù)理研究進(jìn)展

蘇亞平，李瑞玲，曲 直，劉 楠，3*

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475004；2.河南大學(xué)慢性病風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)研究所；3.深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院環(huán)境與生命健康研究所

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，其病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓。根據(jù)損傷部位，CTS 歸屬于職業(yè)性肌肉骨骼疾患（work-related musculo-skeletal disorders）中的上肢肌肉骨骼疾患，是由作業(yè)活動引起的肌肉骨骼損傷[1]。腕管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腕管內(nèi)神經(jīng)受壓，出現(xiàn)手指麻木、活動障礙、運(yùn)動失調(diào)等癥狀。引起腕部受壓的因素很多，如長期勞累、長期伏案工作、鼠標(biāo)手等。CTS 病人流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡、性別、職業(yè)、女性生理期、既往病史、工作時(shí)間等都與該病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[2]。CTS 已經(jīng)成為最常見的神經(jīng)卡壓性疾病之一[3-6]。

1 CTS 發(fā)病危險(xiǎn)因素

CTS 在普通人群患病率約為4%，辦公室上班族患病率為10%[7-8]，女性患病風(fēng)險(xiǎn)為男性的3～10 倍，雙側(cè)發(fā)病者占1/3～1/2，年齡呈雙峰樣分布，50～59 歲為高峰，70 歲以上為第2 次高峰[5,9-10]。CTS 在特殊職業(yè)人群中發(fā)病率較高，如頻繁使用雙手的教師、音樂家、編輯、軟件工程師等。排除職業(yè)因素，也可見于懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能減退癥病人[11]，發(fā)病原因可能是由于激素分泌的影響或血管壁通透性增強(qiáng)，血管內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多、壓力增大[12]。我國對于CTS 的危險(xiǎn)因素研究較少，且多為個案報(bào)道，較少進(jìn)行疾病因素與CTS 關(guān)系的大樣本調(diào)查[13]。波士頓腕管量表（Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ）可以用于CTS 的病情觀察和評估[14]。國外學(xué)者對BCTQ 的研究和應(yīng)用較多，BCTQ 已經(jīng)成為CTS 的首要評價(jià)工具之一，單獨(dú)使用或者作為輔助測量工具均具有有效性[9]?？傊珻TS 與代謝、內(nèi)分泌紊亂、炎癥性疾病、腕管周圍腫瘤、職業(yè)、吸煙、創(chuàng)傷、感染等有關(guān)[15]。在職業(yè)性上肢損傷中，CTS 是工人缺勤時(shí)間最長、花費(fèi)與補(bǔ)償最高的原因之一[16]，有必要整合一系列完整的預(yù)防和護(hù)理方案，以彌補(bǔ)臨床相關(guān)專業(yè)人員不足和干預(yù)措施不到位的問題，降低CTS 發(fā)病率[17-18]。

1.1 疾病相關(guān)因素 神經(jīng)傳導(dǎo)速度是神經(jīng)傳導(dǎo)的檢查指標(biāo)，若運(yùn)動誘發(fā)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端動作電位潛伏期（distal motor latency）≥4.5 ms，可認(rèn)為腕管內(nèi)正中神經(jīng)的傳導(dǎo)有非正常表現(xiàn)[13]。Li 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，一種軟骨寡聚基質(zhì)蛋白變異可能與CTS 的家族性遺傳存在關(guān)聯(lián)。對女性雙胎病人的研究顯示，CTS 可能與免疫遺傳緊密相關(guān)[20]。先天性腕管狹窄病人患CTS 的概率增大[21]。CTS 個體發(fā)病因素的相關(guān)研究表明，CTS是一種骨骼肌肉相關(guān)疾病，而不是一種經(jīng)典的職業(yè)病[22]。據(jù)報(bào)道，CTS 與某些疾病和條件有關(guān)，如糖尿病、甲狀腺功能減退、妊娠、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和工作時(shí)長等，這些原因可單獨(dú)存在也可多者并存[14]。腕管水腫、腕管內(nèi)容物體積增大、神經(jīng)易損性增加或腕管供血不足，均可出現(xiàn)CTS 癥狀。內(nèi)皮損傷可能增加血管通透性并導(dǎo)致腕管水腫[23-24]。腕管內(nèi)間質(zhì)液體壓力增加導(dǎo)致腕管內(nèi)容物受壓，尤其是正中神經(jīng)，可能導(dǎo)致屈肌肌腱滑膜細(xì)胞和正中神經(jīng)血液循環(huán)不良，進(jìn)而導(dǎo)致屈肌肌腱鞘膜水腫、血管硬化和纖維組織增生[25-26]。動脈粥樣硬化是CTS 疾病的一個危險(xiǎn)因素，但關(guān)于兩者之間的必然聯(lián)系機(jī)制尚未得到證實(shí)，僅確定兩者有共同的危險(xiǎn)因素[9]。行甲狀旁腺切除術(shù)的腎病終末期病人存在較高的罹患CTS 疾病的概率，研究指出女性肢端肥大癥病人和慢性阻塞性肺疾病病人中，CTS 病人數(shù)量多于其他疾病病人[27-28]。孕期女性由于激素變化，引起腕管內(nèi)血流動力學(xué)改變，患病風(fēng)險(xiǎn)較非孕期女性增加[8,29]。CTS 與多種慢性病危險(xiǎn)因素有關(guān)，女性病人由于特殊的生理解剖等因素，有較高患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 其他相關(guān)因素 重體力勞動者，如紡織業(yè)、印刷工等手部震動職業(yè)工人，長期執(zhí)筆寫作、操作鼠標(biāo)、腕部用力的人群、前臂骨折術(shù)后造成傷口感染者和乳腺癌化療用藥及避孕藥使用者，患CTS 的風(fēng)險(xiǎn)增加[7,30]。已有調(diào)查研究顯示，上班族人員患CTS 的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是長期使用電腦，而碩士以上高學(xué)歷人才可能是CTS 的保護(hù)因素之一[31-32]。不同性別病人的骨骼構(gòu)造存在差異，女性腕管較窄，承受的壓力閾值較男性小，因此生理因素也是女性罹患CTS 的重要因素。CTS早期無明顯癥狀，手指麻木癥狀在受壓點(diǎn)壓力解除后能夠有所緩解。疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，會出現(xiàn)手指、掌側(cè)麻木等，但由于其也為頸椎病的典型臨床表現(xiàn)，故容易造成誤診[33]。老年女性雌激素減少，患CTS 的風(fēng)險(xiǎn)增加，隨著年齡增長，骨骼耐受性變差，此為CTS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。若長期腕部受力，沒有得到及時(shí)休息，腕部負(fù)荷過重會增加CTS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

2 CTS 的護(hù)理

2.1 手術(shù)治療的護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理能夠促進(jìn)術(shù)后傷口愈合及損傷神經(jīng)修復(fù)，營養(yǎng)均衡和膳食搭配合理，有利于提高病人抵抗力，縮短住院日。病人應(yīng)進(jìn)食黑芝麻、黑豆、玉米、薏仁、蕎麥、豆類等有利于促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的食物，應(yīng)以蔬菜、碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，忌食生冷、辛辣等刺激性食物[34]。

2.1.2 體位護(hù)理 囑病人避免患側(cè)臥位，以免壓迫患肢血管，影響術(shù)側(cè)血液循環(huán)及傷口愈合。平臥位時(shí)，抬高患肢，促進(jìn)血液靜脈回流，避免出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象。坐位或者下床活動時(shí)，確保佩戴上肢吊帶并維持患肢高于心臟水平位置。手術(shù)初期由于傷口未愈合，血流阻力增大，患指會有不同程度水腫，應(yīng)活動指關(guān)節(jié)，抬高患指以緩解水腫現(xiàn)象，嚴(yán)重者給予消腫藥物治療[35-36]。

2.1.3 藥物護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用常規(guī)藥物，并給予維生素B12和維生素B6等以促進(jìn)血管和神經(jīng)生長、促進(jìn)傷口愈合。護(hù)士應(yīng)傾聽病人主訴，觀察病人用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并書寫護(hù)理記錄單。適度活動患肢關(guān)節(jié)能夠緩解術(shù)后疼痛癥狀，如疼痛劇烈可采取鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。疼痛不僅給病人帶來痛苦和不便，也不利于傷口愈合[37]。

2.1.4 康復(fù)鍛煉 正中神經(jīng)切開減壓術(shù)后及時(shí)開展適度的功能鍛煉是確保手術(shù)效果，減少復(fù)發(fā)率的重要因素[21]。應(yīng)從最遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)開始鍛煉，循序漸進(jìn)，以病人最大耐受限度為宜[38]。正中神經(jīng)松解練習(xí)可采用Totten 和Hunter 發(fā)明的手部神經(jīng)滑動練習(xí)方法，主要步驟包括：①保持腕關(guān)節(jié)中立位，手指屈曲。②腕關(guān)節(jié)中立位，手指伸展。③腕關(guān)節(jié)、食指、中指、無名指、小指背伸，大拇指中立。④腕關(guān)節(jié)、手指背伸。⑤腕關(guān)節(jié)、手指背伸，前臂旋后。⑥動作同⑤，但要用溫和的力量牽拉大拇指[39]。進(jìn)行術(shù)前疼痛神經(jīng)科學(xué)教育，以提高CTS 術(shù)后鍛煉的有效性，緩解病人焦慮情緒[40]。肌腱松動可采用Wehbe 和Hunter 的手部肌腱滑動練習(xí)方法進(jìn)行練習(xí)，效果明顯[30]，主要步驟包括：①五指伸直；②五指卷曲；③掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直；④掌指關(guān)節(jié)屈曲，近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直；⑤五指伸直。以上2 種鍛煉連貫作為1 組，每次7～10 組，每日4 次[30]，以促進(jìn)CTS 疾病康復(fù)。手部神經(jīng)滑動練習(xí)和手部肌腱滑動練習(xí)的基本原理是提高神經(jīng)軸索運(yùn)輸，提高神經(jīng)傳導(dǎo)能力，減輕神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫癥狀，加快神經(jīng)處血流速度，促使受傷神經(jīng)再生[41]。2.1.5 心理護(hù)理 圍術(shù)期病人存在緊張、焦慮、恐懼、知識缺乏等護(hù)理問題，護(hù)理人員應(yīng)采取個性化護(hù)理措施，如組織病人觀看手術(shù)宣傳視頻、指導(dǎo)病人閱讀手術(shù)宣傳冊以及宣教手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)等；可通過手術(shù)成功病例鼓勵病人樹立信心，積極參與疾病治療過程[42]；采取聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解病人疼痛，夜間是疾病疼痛較敏感的時(shí)間，疼痛會造成病人睡眠障礙，可通過日間減少睡眠時(shí)間，必要時(shí)夜間給予助眠藥物或者安慰藥物幫助病人解決入睡困難的問題[43]。

2.2 非手術(shù)治療的護(hù)理

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理 中藥熏蒸結(jié)合超短波照射的方法能夠打開毛孔，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解病人疼痛，促進(jìn)新陳代謝。藥液溫度控制在50 ℃左右，患肢高度以病人能耐受為宜，多次宣講熏蒸注意事項(xiàng)，避免燙傷。超短波照射方法嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)操作，禁止隨意調(diào)節(jié)照射時(shí)間和照射強(qiáng)度[44]。針灸治療后病人要避免食用辛辣食物，避免針孔接觸水，預(yù)防感染[45]。穴位按摩作為CTS 的治療方法和護(hù)理措施，在緩解疾病癥狀、促進(jìn)疾病預(yù)后方面均取得了顯著效果[5]。蒙醫(yī)中的放血療法護(hù)理后需密切觀察病人生命體征，避免針孔感染，患肢避免用力，注意休息[46]。

2.2.2 集束化護(hù)理 集束化護(hù)理是指當(dāng)病人在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全、有效的服務(wù)，是受循證醫(yī)學(xué)影響產(chǎn)生的循證護(hù)理干預(yù)[47]。集束化護(hù)理將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理措施組合形成護(hù)理方案，從而提高治療、護(hù)理效果。已有研究證明，實(shí)施集束化護(hù)理可縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，提高健康教育知識掌握度、病人滿意度及病人自理能力[48]。集束化肌腱滑動練習(xí)是CTS 保守治療簡單、有效的護(hù)理措施。研究證明：肌腱滑動練習(xí)可以防止或拉伸肌腱與正中神經(jīng)之間的粘連，減少肌腱滑膜水腫，改善靜脈回流，從而降低腕管內(nèi)壓力并緩解癥狀[49-58]。

2.2.3 協(xié)同治療的護(hù)理 神經(jīng)滑動練習(xí)能夠作為保守治療的輔助方法，并取得一定臨床效果[12]。酶療法可使CTS 病人癥狀得到緩解[59]。腕管內(nèi)注射富含血小板的血漿可以幫助CTS 病人減輕癥狀[60]。低頻率激光療法是一種非手術(shù)治療方法，有一定治療效果。夾板固定、按摩等物理手段可減少正中神經(jīng)和周圍血管組織之間的機(jī)械應(yīng)力，減輕組織水腫[61]。常規(guī)的功能鍛煉和新技術(shù)、新療法的結(jié)合能夠發(fā)生協(xié)同作用。在CTS 病人早期疾病預(yù)防和管理中，運(yùn)用快速疾病篩查方法，可達(dá)到早診斷、早治療目的，為病人減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[62]。保守治療是多數(shù)病人首選的治療方案，尤其是CTS 早期沒有運(yùn)動障礙的病人多選擇保守治療[63]。

2.3 健康教育 Lewis 等[42]制定了關(guān)于CTS 的宣傳冊，內(nèi)容包括疾病病理生理學(xué)相關(guān)健康知識、保守治療和手術(shù)治療引導(dǎo)性宣教知識、手或者上肢姿勢以及康復(fù)性鍛煉方法。在CTS 早期階段采取預(yù)防策略和護(hù)理措施非常重要[64]，可以使用保護(hù)腕部的器具，如護(hù)腕或者腕托，減少尺骨移動，保持手腕位于中立位置，減少CTS 發(fā)生。應(yīng)避免腕部長期受涼，注意保暖，兩側(cè)手臂交換用力，避免一側(cè)長期勞累。辦公人員應(yīng)經(jīng)常變換坐姿，避免錯誤坐姿引起上肢用力不均；經(jīng)常放松腕部，夜間睡眠時(shí)避免壓迫手腕，影響其血液供應(yīng)；鍛煉身體，減少因體重等可控因素造成的患病風(fēng)險(xiǎn)[65]。34%的CTS 病人健康素養(yǎng)有限[66-68]，因此有必要對病人進(jìn)行CTS 健康宣教，提高病人依從性。體力勞動者需注意勞逸結(jié)合，電腦辦公人員可將鼠標(biāo)和鍵盤置于較低位置，減少腕部過度屈伸的角度；使用鼠標(biāo)墊，減少腕部的應(yīng)激性損傷[63]。無論是疾病相關(guān)因素，還是其他相關(guān)因素，CTS 初期的健康教育都有明顯的積極作用，有利于減少CTS 病人轉(zhuǎn)向手術(shù)治療[64]。通過健康教育與保守治療的結(jié)合，可大幅降低CTS 病人的醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)率，以健康教育為主導(dǎo)的CTS 護(hù)理模式具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值[42]。

3 展望

國外外科手術(shù)醫(yī)生決策治療方式模式正在向治療師參與決策模式轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變?nèi)〉昧溯^好的臨床效果，在CTS 治療上，外科醫(yī)生和治療師達(dá)成一致，可以減少病人住院和治療時(shí)間，減少CTS 疾病手術(shù)治療概率[69]。醫(yī)院利用醫(yī)護(hù)一體化管理模式，通過組建由教授、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)診療小組，要求責(zé)任護(hù)士具有至少3 年的專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及能良好適應(yīng)工作崗位的能力，晨交班后，診療小組共同查房，制定個體化的治療及護(hù)理方案，可以在CTS 病人的圍術(shù)期護(hù)理中縮短病人住院日，減少病人住院費(fèi)用，提高病人滿意度[70]。然而由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)護(hù)一體化管理模式的實(shí)施存在多方面制約。但隨著科技智能設(shè)備的發(fā)展，線上會診和遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)模已見雛形，可以通過多種手段，提高我國醫(yī)務(wù)人員對CTS 的預(yù)防管理質(zhì)量。

4 小結(jié)

CTS 患病原因復(fù)雜，是手外科常見慢性病之一，其病程周期長，恢復(fù)慢，有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。職業(yè)性因素和非職業(yè)性因素引起的CTS 患病率均呈增加趨勢，相關(guān)專業(yè)知識能夠預(yù)防和緩解CTS 病人疼痛，為CTS 病人提供相關(guān)健康宣教，提高病人滿意度，相應(yīng)地減少社會負(fù)擔(dān)。