腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

司龍婭，李昌秀，陶 明，徐元鋰，彭杰文

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 563003

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為不能經(jīng)口進(jìn)食病人首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，具有維持消化系統(tǒng)正常生理功能、維持腸道固有菌群正常生長(zhǎng)、減少菌群移位、促進(jìn)免疫物質(zhì)免疫球蛋白A（IgA）分泌等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可誘發(fā)腹瀉、便秘、嘔吐、胃潴留、吸入性肺炎、腹脹等并發(fā)癥，干擾腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給。其中，腹瀉發(fā)生率為2.0%～95.0%，由于評(píng)價(jià)方式不同，其發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大[2]。此外，胃潴留發(fā)生率為39%，便秘發(fā)生率為15.7%，腹脹發(fā)生率為12.2%，嘔吐發(fā)生率為13.2%，惡心發(fā)生率為10.0%～20.0%，反流發(fā)生率為0.4%～6.0%，肺炎發(fā)生率為12.5%[3]。據(jù)報(bào)道，由于無(wú)法控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥而停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人占15.2%[3]。因此，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥至關(guān)重要。盡管，臨床上采取恒溫加熱器、專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵減緩輸注速度，變更腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類能取得一定效果[4]，但采取該方法的同時(shí)也會(huì)影響病人營(yíng)養(yǎng)攝取。如何減輕病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥并提高病人營(yíng)養(yǎng)攝取效率是臨床急需解決的問(wèn)題。日本學(xué)者認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液理化性質(zhì)（形態(tài)、溫度、酸堿度等）與健康人飲食區(qū)別較大有關(guān)，除此之外，還與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在胃中停留時(shí)間短、快速通過(guò)小腸有關(guān)[5]。因此，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)形態(tài)方面入手，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上添加半固化劑（果膠、瓊脂、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等）調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度使其呈半固體狀，而不改變?cè)灸c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)成分，該過(guò)程被稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化[6]，目的是通過(guò)盡可能模擬正常人進(jìn)食狀態(tài)，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，比如腹瀉、嘔吐、腹脹、胃食管反流、胃潴留及肺炎[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化主要應(yīng)用于不能經(jīng)口進(jìn)食的慢性病或疾病穩(wěn)定期病人，其預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥效果顯著[8-9]。最新歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南也推薦重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人反復(fù)出現(xiàn)腹瀉可使用果膠等水溶性膳食纖維[10]。但由于添加半固化劑的使用時(shí)機(jī)、劑量、最佳種類、輸注途徑尚未統(tǒng)一，因此該項(xiàng)技術(shù)的推廣受到限制?，F(xiàn)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的概念、種類、劑量、黏度范圍、使用方式、途徑以及潛在并發(fā)癥等方面進(jìn)行闡述，以期增加臨床工作人員對(duì)其的了解。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化概念

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化是指在傳統(tǒng)喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上，添加半固化劑（果膠、瓊脂、明膠、角叉菜膠、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等），使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在胃腸道內(nèi)的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更加接近成人日常飲食經(jīng)過(guò)胃腸研磨和混合后形成的食糜狀態(tài)[3]。其特點(diǎn)是不改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液成分，僅適當(dāng)增加其黏度，使其接近人體自然消化過(guò)程，利于人體消化吸收，促進(jìn)疾病康復(fù)[11]。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化劑的種類選擇

半固化劑的材料有果膠、瓊脂、明膠、角叉菜膠、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等[3]。在日本，這些材料都可以用于胃造口病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化。Kanie 等[12]納入17例經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）病人作為研究對(duì)象，其先使用常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)CT 掃描判斷病人發(fā)生胃食管反流的情況，隨后為病人使用5 g 瓊脂與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化，同樣通過(guò)CT 判斷病人發(fā)生胃食管反流的情況，研究結(jié)果顯示，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化可以降低PEG 病人胃食管反流發(fā)生率。但該研究樣本量較少，且觀察胃食管反流的時(shí)間點(diǎn)不同，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。果膠是臨床上最常用的一種半固化劑[13]，特別是果膠對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉療效顯著[8,14-16]。Maruyama 等[8]認(rèn)為，果膠產(chǎn)生的凝膠化可能比其他類型的半固化劑對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥更有效。美國(guó)學(xué)者通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)證實(shí)果膠對(duì)于腹瀉的療效比明膠更好[17]。由于果膠類型較多，果膠的物理性質(zhì)和化學(xué)性質(zhì)隨半乳糖醛酸（GA）羧基的修飾程度而改變，基于GA 的酯化度（DE）分為高甲氧基果膠（DE＞50%）和低甲氧基果膠（DE＜50%），不同類型果膠會(huì)產(chǎn)生不同效果[18-19]。有學(xué)者將4 種不同類型的果膠（高甲氧基果膠、低甲氧基果膠、低甲氧基酰胺化果膠、極低甲氧基的酰胺化果膠）與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，高甲氧基果膠會(huì)使大鼠產(chǎn)生泥濘樣糞便，低甲氧基酰胺化果膠會(huì)使大鼠產(chǎn)生水樣便，而低甲氧基果膠和極低甲氧基的酰胺化果膠會(huì)使大鼠糞便正?；痆20]。Kagawa 等[21]的研究也證實(shí)，低甲氧基果膠可以使小鼠糞便正?；?。可見(jiàn)，與其他半固化劑相比，果膠對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的效果更好，其中，以低甲氧基果膠效果更優(yōu)[22]。但其他類型水溶性膳食纖維的半固化劑與果膠的比較研究較少，因此無(wú)法確定是否還存在比果膠效果更優(yōu)的半固化劑。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化劑的使用劑量

已有研究顯示，在包含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加3 種不同劑量（30 mL、60 mL、90 mL）果膠與對(duì)照組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌）相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加90 mL的果膠對(duì)于病人腹瀉及營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果最優(yōu)，除此之外，結(jié)果還顯示添加果膠組與不添加果膠組相比，在改善病人腹瀉和提高病人營(yíng)養(yǎng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。但該研究添加了益生菌，可能對(duì)果膠產(chǎn)生促進(jìn)作用，結(jié)果可能來(lái)源于兩者的共同作用[14]。除此之外，有研究按照果膠與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的二價(jià)陽(yáng)離子含量進(jìn)行配比，如臧麗麗等[16]使用的果膠劑量是一袋90 mL 的蕊福平（果膠商品名）配比500 mL 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；龍躍等[23]的研究是將煙臺(tái)安德利24 g/d 于輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前4 h以25 mL/h 的速度輸注。邵小平等[15]的研究是將果膠與瑞能按照1∶5 進(jìn)行配比。在日本，半固化劑營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)使用時(shí)間和劑量為每100 g 2～3 min（每300 g 6～9 min），最大單劑量為600 g[3]。目前臨床上半固化劑劑量以90 mL 最為多見(jiàn)，由于病情嚴(yán)重程度不同可能影響果膠使用劑量，不同疾病最佳劑量可能不同。但相關(guān)實(shí)證研究不多，因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化最佳劑量還需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究予以探討。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的黏度

有研究者認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的黏度范圍為2 000～20 000 mPa·s 可降低由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的80%的腹瀉[8,20,24]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的黏度為5 000～20 000 mPa·s 被認(rèn)為可以預(yù)防PEG 病人術(shù)后肺炎發(fā)生[25-26]。日本研究者通過(guò)使用黏度為800～900 mPa·s的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化改善了因胃潴留引起的反復(fù)吸入性肺炎和因呼吸道感染引起的發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)[27]。由此可見(jiàn)，目前關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化推薦使用的黏度范圍跨度較大，可能是由于進(jìn)入人體復(fù)雜的胃腸道環(huán)境后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化黏度不易測(cè)量。然而，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的黏度范圍是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化效果的主要因素之一，未來(lái)需進(jìn)行更多相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)予以研究。

5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的使用方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的使用方法有3 種：①在日本有特定的含有半固化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，直接連接輸液管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化黏度取決于液體配方中的鈣濃度，如REF-P1，從2014 年開(kāi)始市場(chǎng)售賣(mài)，2019 年3 月被轉(zhuǎn)讓至紐特利公司生產(chǎn)。這種類型的增稠腸內(nèi)配方（TEF）主要用于鼻胃管和胃造口管留置病人。②將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和半固化劑（果膠、角叉菜膠、瓜爾膠和黃原膠等）在體外混合進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化，然后使用注射器手動(dòng)給藥。這種類型的TEF 主要用于胃造口病人，其最終黏度可能受配方能量密度、攪拌時(shí)間以及制備時(shí)間影響[28]。③半固化劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液按照適當(dāng)比例選取，先輸注半固化劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的一種物質(zhì)，使用溫水沖管后，再使用另一種物質(zhì)[14-15,23]。該方法與第1 種方法類似，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化均在胃內(nèi)形成，我國(guó)研究使用該方法較多。除第1種方法是直接進(jìn)入胃腸道以外，其他兩種均會(huì)增加半固化劑或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被污染的概率。

6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的使用途徑及方式

目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化使用途徑主要有鼻胃管、幽門(mén)后喂養(yǎng)；輸注方式包括持續(xù)輸注、間歇輸注。邵小平等[15]比較了接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化幽門(mén)后喂養(yǎng)的ICU 病人采用持續(xù)輸注和間歇輸注后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間以及腹腔壓力，結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化幽門(mén)后喂養(yǎng)間歇輸注病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率以及腹腔壓力較持續(xù)輸注病人低，營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間較持續(xù)輸注病人短。但該研究對(duì)持續(xù)輸注病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是否添加了半固化劑果膠并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明，可能影響基線資料的可比性。Lu 等[29]將28 例ICU病人按照隨機(jī)分配原則分為常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間歇喂養(yǎng)組和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化間歇喂養(yǎng)組，結(jié)果表明，與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間歇喂養(yǎng)病人比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化間歇喂養(yǎng)的病人每日熱量、3 d 總熱量以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但該研究觀察時(shí)間僅為3 d，且研究對(duì)象僅有28 例，可能影響結(jié)果的可靠性及代表性。在慢性病病人中，間歇或推注喂養(yǎng)比連續(xù)喂養(yǎng)更可取，這些方法較符合生理需求，可增加病人活動(dòng)時(shí)間，減少壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

7 潛在并發(fā)癥

雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化形成的乳糜樣食糜可能有利于改善病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，提高病人營(yíng)養(yǎng)素吸收速率以及縮短病人住院時(shí)間。但是該方法形成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的關(guān)鍵是鈣離子等陽(yáng)離子的濃度和半固化劑濃度比例，最佳的半固化劑劑量以及混合形成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化黏度并未統(tǒng)一。如果其黏度過(guò)高且管理疏忽，容易造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化形成物反流阻塞呼吸道造成窒息。有案例報(bào)道，一例82 歲病人術(shù)后使用半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，病人腹瀉和肺炎得到改善，但出現(xiàn)了肺衰竭，通過(guò)氣管插管后窒息得到緩解，對(duì)阻塞物進(jìn)行分析表明為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的形成物[30]，可能是由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化的黏度過(guò)高，加之病人年齡較大，消化功能減退，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化并未完全消化，還可能是由于病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化喂養(yǎng)后，病人平躺入睡，增加了反流率。雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化出現(xiàn)反流的概率極低，但出現(xiàn)后將比液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流更致命。提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化使用后的護(hù)理管理尤為重要，需密切觀察病人生命體征、體位等。

8 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥干擾病人營(yíng)養(yǎng)供給，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)中斷。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化對(duì)減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥可能具有較好效果，但對(duì)重癥病人而言，其效果還需要更為嚴(yán)謹(jǐn)、更高質(zhì)量的研究證實(shí)。除此以外，關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化劑的種類、使用劑量、黏度范圍依舊需要更多研究予以驗(yàn)證。