2021 版《輸液治療實踐標準》中血管通路裝置固定相關內(nèi)容解讀

唐迎迎，端 燁，陳一丹，曹秀珠，趙林芳*

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 310016；2.浙江中醫(yī)藥大學護理學院

血管通路裝置（vascular access device，VAD）種類繁多，目前臨床上常見的中長期VAD 包括中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）和輸液港（port）。我國一項關于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，743 所醫(yī)院中，634 所（85.3%）醫(yī)院開展了CVC 技術，621 所（83.6%）醫(yī)院開展了PICC 技術，373 所（50.2%）醫(yī)院開展了輸液港技術[1]。VAD 使用過程中需要進行固定，不恰當?shù)膶Ч芄潭ǚ绞娇赡茉黾訉Ч芤莆?、導管異位及其他導管相關并發(fā)癥發(fā)生風險[2-3]，因此，選擇合適的導管固定裝置及方法對VAD 固定以及降低導管并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。美國靜脈輸液護士學會（Infusion Nurses Society，INS）編寫的《輸液治療實踐標準》在靜脈輸液領域具有指導意義，2021 版《輸液治療實踐標準》[4]（以下簡稱《2021 標準》）在2016 版《輸液治療實踐標準》[5]（以下簡稱《2016 標準》）基礎上將VAD 穩(wěn)固（vascular access device stabilization）改 為VAD 固 定（vascular access device securement），將導管固定裝置（engineered stabilization device，ESD）細分為4 種，對與導管固定裝置相關的臨床研究進行分析，且對固定方式選擇依據(jù)進行區(qū)分，對繃帶使用及更換固定裝置進行補充說明，并提示注意導管相關皮膚損傷（catheter-associated skin injury,CASI）發(fā)生風險?，F(xiàn)對導管固定實踐標準相關內(nèi)容進行解讀，綜合分析導管固定裝置應用現(xiàn)狀，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 固定裝置定義及適用范圍

1.1 粘性固定裝置（adhesive securement device,ASD）

1.1.1 定義 粘性固定裝置是以粘膠為基礎的裝置，通過與皮膚粘連將VAD 固定在適當位置；在粘性固定裝置上方需另外使用敷料。在VAD 留置期間，粘性固定裝置和敷料均需定時移除和更換。

1.1.2 適用范圍 粘性固定裝置一般適用于PICC、CVC、中長導管以及外科引流管的固定。臨床上采用粘性固定裝置輔助固定PICC 導管飛機翼部位，可有效防止導管移位。使用粘性固定裝置時應觀察病人皮膚狀況以及粘膠過敏情況，穿刺點周圍皮膚條件差以及對粘性固定裝置材質(zhì)過敏的病人應慎重選用該裝置。

1.2 集成固定裝置（integrated securement device，ISD）

1.2.1 定義 集成固定裝置是將敷料與固定功能結合在一起的裝置，包括透明、半透膜區(qū)域和內(nèi)置固定技術的無紡布邊框。

1.2.2 適用范圍 集成固定裝置一般適用于外周留置針、動脈留置導管、中心靜脈導管。一種集成固定裝置的內(nèi)固定裝置，如藍色拉伸條，可加強導管管路塑形以及固定效果，透明膜區(qū)域覆蓋穿刺點周圍便于觀察，無紡布邊框在某種程度上可增加病人舒適度。另一種集成固定裝置，如葡萄糖酸氯己定敷料，透明膜中包裹的透明葡萄糖酸氯己定凝膠具有抑菌作用，且可緩慢吸收少量滲血、滲液。穿刺口有少量滲血、滲液的病人以及實驗室檢查結果中炎性指標明顯增高的病人，為預防導管相關血流感染，可優(yōu)先考慮使用該敷料。

1.3 皮下固定裝置（subcutaneous anchor securement system，SASS）

1.3.1 定義 皮下固定裝置是通過彈性鉤角伸入皮下將VAD 固定在位的裝置，其作用是在穿刺點穩(wěn)固導管。在皮下固定裝置上需另外使用敷料，更換敷料時，不需要定期更換皮下固定裝置，若無相關并發(fā)癥，其可以繼續(xù)使用。

1.3.2 適用范圍 皮下固定裝置一般適用于中心靜脈導管，也有研究提出目前臨床上皮下固定裝置同樣適用于腎造瘺管以減少導管并發(fā)癥[6]。皮下固定裝置運用于置入中心靜脈導管的兒科病人的安全性在一些小型實驗中得到證實[7-8]。因兒科病人及老年病人皮膚角質(zhì)層較薄，可考慮應用皮下固定裝置這種非粘性導管固定裝置進行固定，同時，有皮膚異常或易過敏體質(zhì)、易流汗的病人，導管固定時應優(yōu)先考慮使用皮下固定裝置。

1.4 組織粘合劑（tissue adhesive，TA）

1.4.1 定義 組織粘合劑為醫(yī)用級氰基丙烯酸膠水，可密閉穿刺點并暫時在穿刺點和導管下方將導管與皮膚粘合。每次更換敷料時，需再次涂抹組織粘合劑。

1.4.2 適用范圍 組織粘合劑適用于切口的粘合、外周留置針以及各種類型導管的固定，但具體臨床實踐時應注意一些導管材質(zhì)的選擇，如聚氨酯類導管材質(zhì)，原因為粘膠易黏附于導管，導管維護時增加了去除粘膠的難度，且去除粘膠時稍有不慎會造成導管牽拉，引起導管移位及導管脫出。

2 導管固定裝置臨床實踐

《2016 標準》及《2021 標準》均明確提出VAD 固定標準：①固定VAD 可預防由于穿刺點位移所導致的并發(fā)癥和非計劃性脫管；②VAD 固定方式不應影響穿刺部位評估、監(jiān)測以及血液循環(huán)和藥物治療。臨床實踐中，明確導管固定裝置的適用范圍，對導管應用中的各種風險因素進行綜合評估，標準應用導管固定裝置，對保證VAD 固定裝置的有效性及安全性至關重要。

2.1 固定前評估 《2016 標準》及《2021 標準》均提到選擇固定方式應該考慮的因素包括VAD 類型、是否存在穿刺點滲液、病人年齡、皮膚腫脹/完整性、既往粘膠相關皮膚損傷、預期治療時長等?！?021 標準》指出：①更換固定裝置時對皮膚損傷的潛在風險因素進行評估，如年齡、關節(jié)運動和水腫等。②固定之前，在皮膚上涂抹皮膚保護劑，以減少導管相關性皮膚損傷(catheter-associated skin impairment,CASI)風險。

具體實踐中需注意，每次維護時，不僅要關注敷料和固定裝置的完整性，而且要評估與CASI 相關的皮膚問題，包括導管穿刺點及周圍區(qū)域（包括導管走向）皮膚可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如接觸性皮炎、機械性損傷（包括皮膚剝離、皮膚撕裂和張力性水皰）、滲出（非感染性）、穿刺部位局部感染，并關注病人有無疼痛、皮膚感覺異常、麻木或刺痛等不適主訴[9]。如果病人有局部觸痛或其他疑似局部感染的跡象，應移除不透明敷料以便觀察穿刺點。應用組織粘合劑固定導管時，需著重關注皮膚情況，建議在使用前應用皮膚保護劑，預防粘膠移除造成皮膚紅疹和剝脫[10]。同時，面對有皮膚異常病人，建議使用皮下固定裝置這種無粘膠性導管固定裝置。具體評估時，也應該注意導管外露長度、是否有消毒液過敏等。根據(jù)病人及導管狀況合理選擇合適的消毒液以及導管固定裝置。

2.2 導管固定裝置的應用

2.2.1 應用原則 《2021 標準》指出，固定導管時，除基礎敷料外，還應使用某種輔助固定裝置，如粘性固定裝置、集成固定裝置、皮下固定裝置、組織粘合劑穩(wěn)定和固定VAD，以減少穿刺點導管移位以及因?qū)Ч芤莆粚е碌牟l(fā)癥，從而避免不必要的輸液治療中斷，減少與VAD 留置有關的疼痛、恐懼和焦慮，降低護理總成本。臨床實踐中應注意，針對一些特殊病人，如依從性差的病人、靜脈輸液治療超過8 周的病人、有導管脫位高風險的病人，為保證輸液導管的有效性及安全性，有必要加強導管固定裝置的使用。

2.2.2 具體實踐 《2016 標準》及《2021 標準》均指出，避免使用縫合線以及彈性或非彈性繃帶?？p合線增加了導管相關的血流感染(catheter-associated bloodstream infection,CABSI)及針刺傷風險，因此不可作為導管安全固定的主要方法；彈性或非彈性繃帶遮擋了需接受評估和使用的穿刺點部位，可能影響血液循環(huán)并阻礙液體輸注速度，且不能充分固定導管，也不可作為導管固定的主要方法?！?021 標準》提出，如病人需要增加額外安全固定，建議采用袖套替代繃帶，袖套穿脫方便，利于觀察穿刺點。當病人出現(xiàn)因敷料不適造成的皮膚損傷且無法采用其他固定方式時，可選擇管狀紗布網(wǎng)套代替非繃帶或彈性袖套。同時，臨床實踐中，導管固定前應注意無菌原則，選擇合適的消毒液有效消毒穿刺點周圍皮膚。固定導管時，應使用無張力固定貼膜手法，避免病人皮膚損傷。同時，注意合理根據(jù)季節(jié)變化及病人皮膚狀態(tài)選擇合適的敷料以及裝置，增加病人舒適度。

2.3 更換固定裝置注意事項 《2016 標準》及《2021標準》均指出，每次換藥時應評估VAD 固定的完整性，并根據(jù)制造商的使用說明更換固定裝置。透明敷料至少7 d 更換1 次，如敷料完整性受損，應立即更換。應用粘性固定裝置固定的導管，每次換藥時去除粘性固定裝置，以便進行適當?shù)钠つw消毒，并應用新的粘性固定裝置。應用皮下固定裝置固定的導管，評估應貫穿于導管護理和管理期間，但無須每次換藥均拆卸和更換固定裝置。應用組織粘合劑固定的導管，每次換藥時均應重新應用組織粘合劑。臨床實踐中，可根據(jù)病人皮膚狀態(tài)、穿刺點滲出情況以及敷料完整性縮短敷料更換時間。導管維護時，不僅要加強對靜脈治療?？谱o士導管固定裝置及敷料使用的培訓，還要注意對病人進行健康教育，提高病人靜脈裝置通路自我管理的有效性及安全性。

3 導管固定裝置應用效果評價

3.1 臨床應用及研究

3.1.1 粘性固定裝置 粘性固定裝置最初的開發(fā)目的是為了應對CVC 縫合性能不佳及防止縫合線時意外針刺傷事件的發(fā)生[11]，它可以增加對皮膚的附著，從而最大限度地減少導管移動并減少并發(fā)癥[12]。常見的粘性固定裝置為思樂扣（Stat lock），它是一種無菌、不含乳膠、抗拉力的產(chǎn)品，自1991 年國外發(fā)明思樂扣并投入臨床使用以來，國內(nèi)外多項研究表明思樂扣固定裝置可以減少導管脫出、導管移位、靜脈炎等導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，在提高病人舒適度的同時也提高了護士維護導管的工作效率[13-14]。國內(nèi)也有研究證明欣皮固及其他新型粘性固定裝置能夠延長導管留置時間、提升輸液的舒適度、減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

3.1.2 集成固定裝置 一項在成人和兒童癌癥病人中開展的大規(guī)模、獨立、多中心隨機對照研究指出，集成固定裝置減少了PICC 并發(fā)癥發(fā)生[18]。另一項研究通過比較感染、導管堵管、導管脫出、靜脈炎和導管相關血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，指出集成固定裝置可明顯減少外周靜脈導管失敗率[19]。但也有小型隨機對照試驗指出，應用集成固定裝置與普通敷料后，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究樣本量較少、動脈血管并發(fā)癥多等因素有關[20]。部分大型研究證明，集成固定裝置可顯著降低導管并發(fā)癥發(fā)生率，其使用的葡萄糖酸氯己定敷料具有抗菌作用，可以顯著減低導管相關血流感染以及局部感染發(fā)生率[21-23]。

3.1.3 皮下固定裝置 一項回顧性研究比較了2018年—2020 年皮下固定裝置在腫瘤PICC 置管病人中的應用效果，觀察皮下固定裝置使用過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)皮下固定是一種安全、有效、可降低導管脫出風險的策略[24]。如果裝置放置在皮下正確的區(qū)域，則可達到安全、無痛的效果，且皮下固定裝置的使用不僅減少了導管脫位、移位、異位風險，也降低了導管相關血栓形成和器械相關感染的潛在風險[11]。

3.1.4 組織粘合劑 作為一種粘性固定裝置，組織粘合劑可替代傳統(tǒng)縫合術醫(yī)用膠，在動物試驗中，組織粘合劑固定的導管可在受試動物移動的情況下承受水平、垂直以及剪切方向的拉力而不影響導管功能，有效防止導管移動，提高導管固定強度[25]。組織粘合劑不僅粘性強度大，能在導管插入部位立即止血，具有強大的止血效果[26]，而且可以通過延長初次敷貼更換時間降低敷貼更換次數(shù)，具有固定導管操作簡便、使用量少、有效化學性抑菌與物理性隔離、化學性能穩(wěn)定、生物相容性良好的優(yōu)點[10]。

3.2 4 種固定裝置應用效果比較 《2021 標準》在分析小型試點研究和觀察性研究結果的基礎上發(fā)現(xiàn)，與粘性固定裝置相比，皮下固定裝置、集成固定裝置和組織粘合劑應用效果更好。一項單中心觀察性研究表明，與傳統(tǒng)縫合線和粘性固定裝置比較，皮下固定裝置能更有效地預防導管相關并發(fā)癥。英國國家臨床優(yōu)化研 究 所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)提出，皮下固定裝置不僅可以保障病人導管固定安全，而且具有較高的經(jīng)濟價值，特別是使用超過15 d 的皮下固定裝置經(jīng)濟價值更高。在重癥監(jiān)護病房的成人和兒童病人中進行試點試驗，結果表明，與粘性固定裝置和傳統(tǒng)縫合線相比，集成固定裝置和組織粘合劑等替代方法與縫合線聯(lián)合使用可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但關于不同導管固定裝置的使用效果、安全性和有效性，還需更多強有力的臨床試驗加以驗證。一項關于導管固定裝置的循證分析結果顯示，目前沒有強有力的證據(jù)表明存在一種敷料或固定裝置比其他產(chǎn)品的導管相關并發(fā)癥預防效果更好[3]。一項小型研究中，研究者在29 個月內(nèi)招募了121 名志愿者，分為標準組、粘性固定裝置組、集成固定裝置組、組織粘合劑組4 組，觀察導管留置情況，結果顯示，集成固定裝置組在“穿衣便捷性”“參與者滿意度”和“護士信心”類別中得分最低，而標準組在“參與者滿意度”“護士滿意度”和“護士信心”類別中得分最高，組織粘合劑組護士對換藥的滿意度最低[27]，這可能與臨床護士的工作習慣有關，常規(guī)導管維護減少了護士清除粘膠的煩惱，尤其是組織粘合劑粘性較大，容易增加護士額外的工作負擔；3 種保護裝置中，集成固定裝置因增加了病人固定裝置總厚度，影響病人主觀感受，故而病人滿意度較低；但該研究同時也發(fā)現(xiàn)，集成固定裝置固定的導管失敗率最低，故建議進行大型導管固定裝置研究時，仍優(yōu)先考慮應用集成固定裝置。

《2021 標準》提出，關于不同導管固定裝置的使用效果尚存在爭議，需要更多強有力的臨床試驗證實導管固定裝置的臨床安全性和有效性?？梢?，綜合分析、比較不同導管固定裝置的臨床應用效果十分必要。

3.3 經(jīng)濟效益評價 目前，針對多種導管固定裝置進行的綜合性經(jīng)濟分析研究較少。一項研究比較了標準組、粘性固定裝置組、集成固定裝置組、組織粘合劑組的平均經(jīng)濟成本發(fā)現(xiàn)，標準組固定成本最低，粘性固定裝置組次之，集成固定裝置組排名第三，組織粘合劑組成本最高；同時研究分析粘膠應用時間及導管維護所需時間發(fā)現(xiàn)，組織粘合劑組所需的首次應用時間最長（9.1 min），粘性固定裝置組需要換藥的時間最長（16.3 min）[27]。但該研究也具有一定局限性，因?qū)Ч芰糁脮r間短，平均導管留置時間為6.4 d，故在導管相關并發(fā)癥分析方面忽略了導管長期留置過程中的其他相關并發(fā)癥。

一項研究通過隨機選擇病人記錄PICC 插入/移除、敷料和裝置應用/移除的詳細使用情況；記錄申請、故障排除、更換、咨詢、設備使用以及員工工資費用，比較使用集成固定裝置和標準換藥的成本，結果顯示，集成固定裝置可以減少不良事件產(chǎn)生的成本，具有較高的經(jīng)濟價值[18]。也有研究顯示，放置皮下固定裝置可以避免使用大量縫合線及組織粘合劑，有利于減少更換設備的需求，清潔導管更加方便，可以顯著縮短導管維護時間[12]，且其可在導管使用過程中減少導管移動風險，避免導管尖端重新定位，極大地減少并發(fā)癥維護相關費用[7]，具有極高的經(jīng)濟價值。

值得注意的是，國內(nèi)外關于導管插入、維護、拔除的成本并不一致，各研究存在差異[28]。如覆蓋外周導管的透明聚氨酯敷料，北美國家及澳大利亞、新西蘭和南太平洋國家醫(yī)院的透明聚氨酯敷料使用率較高，超過90%，低收入地區(qū)使用較少，且全球1/5 的導管是在導管中心周圍用非無菌膠帶固定，在亞洲近一半的醫(yī)院采用這種方式固定導管[29]?？梢姡瑢Ч芄潭ㄑb置的選擇在很大程度上受當?shù)亟?jīng)濟狀況影響。

綜合分析，加強導管固定裝置的使用雖增加了導管維護費用，但降低了并發(fā)癥處理相關費用，故并不會增加整體醫(yī)療成本。故建議加強導管固定裝置的使用，以降低導管相關并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結

《2021 標準》雖對4 種導管固定裝置有一定的研究結果解讀，但目前仍缺少針對多種VAD 固定裝置應用效果比較的多中心、大型臨床實踐研究，同種固定裝置針對不同類型導管應用效果有待進一步進行高質(zhì)量研究。結合《2021 標準》，有必要加強靜脈治療專科護士學習培訓以更加全面地掌握不同導管固定裝置優(yōu)缺點。實際工作中，專科護士應根據(jù)VAD 類型、留置導管的目的、預期治療時長、病人基本情況以及病人活動類型等進行綜合分析，使用合適的導管固定方式。同時，應綜合分析固定裝置的經(jīng)濟價值，在進行經(jīng)濟分析時，不僅要納入VAD 成本、固定裝置成本，還要考慮導管相關并發(fā)癥處理成本及維護所需時間、人力資源成本等，從而為病人選擇最優(yōu)的導管固定裝置。