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    急性胰腺炎局部并發(fā)癥的外科微創(chuàng)治療

    2023-01-02 15:44:46振,李
    臨床肝膽病雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:假性囊腫胰腺

    方 振,李 非

    首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科,首都醫(yī)科大學(xué)急性胰腺炎臨床診療與研究中心,北京 100053

    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的消化系統(tǒng)炎癥性疾病,典型的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,常向背部放射,伴有腹脹、惡心、嘔吐,且嘔吐后疼痛不緩解[1-3]。在我國,膽石癥是AP的主要病因,其次是高脂血癥和過量飲酒。AP的病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為胰腺水腫、充血、出血、壞死和炎癥細(xì)胞浸潤。

    根據(jù)2012年修訂版Atlanta分類標(biāo)準(zhǔn),AP并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥[4]。AP局部并發(fā)癥的形成主要由于胰腺和胰周液體積聚、組織壞死。根據(jù)發(fā)病時(shí)間(4周)分為早期和后期。早期包括急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚,后期為胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)、包裹性壞死[5]。上述AP局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性。急性壞死物積聚和包裹性壞死繼發(fā)感染稱為感染性胰腺壞死(infected pancreatitis necrosis,IPN)。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、腸瘺等。隨著微創(chuàng)技術(shù)和損傷控制理念的提出和發(fā)展,微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于AP局部并發(fā)癥的治療成為趨勢(shì)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,以視頻輔助清創(chuàng)技術(shù)為特色的微創(chuàng)外科大大降低AP患者手術(shù)創(chuàng)傷,明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,改善患者預(yù)后[6]。本文將對(duì)微創(chuàng)外科在AP局部并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

    1 微創(chuàng)外科在治療IPN中的應(yīng)用

    在AP中約15%的患者存在胰腺壞死,其中1/3繼發(fā)感染形成IPN,病死率高達(dá)15%~35%[7],是手術(shù)干預(yù)的重要指征。近年來,微創(chuàng)外科技術(shù)迅猛發(fā)展,微創(chuàng)外科理念逐漸深入人心。以腹腔鏡技術(shù)為代表的外科微創(chuàng)治療手段在AP局部并發(fā)癥的臨床應(yīng)用中被廣泛認(rèn)可和接受。清除胰腺壞死組織的外科微創(chuàng)治療常用方式包括:小切口胰腺壞死組織清除術(shù)(經(jīng)或不經(jīng)視頻輔助)、全腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)和腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)[8-9]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,外科微創(chuàng)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì),明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

    2010年荷蘭胰腺炎工作組發(fā)表PANTER研究[10]結(jié)果,強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷遞進(jìn)式(即“升階梯”)策略在IPN治療中的重要地位,創(chuàng)傷遞進(jìn)式策略成為近十幾年來主流的IPN治療方案。該策略的主要內(nèi)容即首先進(jìn)行經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD),對(duì)引流效果不佳,感染不能控制的IPN患者,依次進(jìn)行微創(chuàng)清創(chuàng)及開腹手術(shù)。然而,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),以固體性壞死為主的IPN患者,PCD效果不佳,常需要進(jìn)一步行胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)。因此,筆者團(tuán)隊(duì)率先提出“一步法”手術(shù)策略治療IPN。與“升階梯”策略相比,“一步法”手術(shù)未先行PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流,而是直接進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)。筆者中心是采用腹腔鏡作為主要的視頻輔助工具。腹腔鏡輔助具有下述優(yōu)勢(shì):(1)視野清晰,觀察充分。(2)壞死組織清除能力強(qiáng),清除效果更好。(3)止血手段多樣,止血效果更加確切。(4)腹腔鏡可及性好,更容易開展。筆者團(tuán)隊(duì)利用單中心數(shù)據(jù)對(duì)“一步法”和“升階梯”治療策略開展了回顧性病例對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在新器官衰竭(14.29 vs 14.33%,P=0.832)、死亡(8.89 vs 8.17%,P=0.949)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(18.37 vs 15.56%,P=0.717)方面均無顯著差異。然而,“一步法”組相比于“升階梯”組的手術(shù)干預(yù)及操作次數(shù)明顯減少,住院時(shí)間更短,患者生活質(zhì)量和預(yù)后更好[11-13]。研究證實(shí)了“一步法”策略在治療IPN的安全性和有效性。

    2 微創(chuàng)外科在治療PPC中的應(yīng)用

    PPC約占全部胰腺囊性病變的75%,多繼發(fā)于AP。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步,PPC的治療已經(jīng)從以外科手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)的模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘ń槿?、?nèi)鏡及外科微創(chuàng)治療在內(nèi)的多樣化治療模式。大多數(shù)PPC經(jīng)保守治療可自行吸收,若經(jīng)保守治療PPC持續(xù)增大,直徑超過6 cm,

    出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀和/或感染、出血等并發(fā)癥時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療[14-15]。目前,外科治療的主要方式包括腹腔鏡治療、內(nèi)引流術(shù)和經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)[16]。其中經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)常因管腔堵塞,導(dǎo)致引流效果不佳,容易引起感染和胰瘺等并發(fā)癥。外科微創(chuàng)手術(shù)治療常用術(shù)式有腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)或囊腫空腸Roux-en-Y術(shù)等。相比于開腹手術(shù)治療PPC,腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)有:手術(shù)創(chuàng)傷小,時(shí)間短,效果良好,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等。不常規(guī)推薦假性囊腫穿刺外引流。

    3 微創(chuàng)外科在治療AP相關(guān)出血中的應(yīng)用

    AP并發(fā)腹腔或消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。AP相關(guān)出血的常見病因有假性動(dòng)脈瘤破裂、假性囊腫自發(fā)出血和血管斷端被腐蝕出血[14]。重癥AP時(shí),異常激活的胰酶和大量炎性介質(zhì)釋放,消化胰腺自身及周圍組織,促使胰周區(qū)域假性動(dòng)脈瘤形成,在炎性滲出物和胰液的不斷侵蝕下最終破裂出血。重癥AP并發(fā)出血時(shí)應(yīng)迅速果斷采取措施,對(duì)于急性腹腔內(nèi)出血,首先考慮血管栓塞治療,而內(nèi)鏡下止血是消化道出血的首選方法[17]。若介入治療失敗,應(yīng)立即開腹探查,控制出血。有經(jīng)驗(yàn)的外科團(tuán)隊(duì)也可通過腹腔微創(chuàng)的方式進(jìn)行止血。

    隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)外科技術(shù)為治療AP局部并發(fā)癥提供了更多手段,微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用對(duì)改善AP患者預(yù)后具有重要意義。在外科微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和策略,以達(dá)到最優(yōu)效果。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:方振對(duì)稿件撰寫有關(guān)鍵貢獻(xiàn),參考文章的思路設(shè)計(jì);李非負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)文章整體思路、審閱和修改關(guān)鍵內(nèi)容。

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