從失配到適配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的邏輯轉(zhuǎn)換*

黃亞新 王長青

內(nèi)容提要 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性作為實(shí)現(xiàn)供需匹配的重要手段，其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)既要有利于實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，又要有助于增進(jìn)農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度?；诠补芾淼囊暯?，可及性是一個評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求的適合度的概念，應(yīng)包括可獲得性、可接近性、可適應(yīng)性和可承受性等內(nèi)容。供需失配是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性存在的基本癥結(jié)，而財政失衡與資源錯配是形成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配的主要原因?；趩栴}導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，從醫(yī)療資源配置、服務(wù)供需精準(zhǔn)對接、服務(wù)質(zhì)量反饋、醫(yī)療衛(wèi)生支出補(bǔ)償?shù)确矫嫣嵘t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從失配到適配邏輯轉(zhuǎn)換的根本路徑。

文獻(xiàn)回顧與問題提出

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的研究主要聚焦于：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的內(nèi)涵研究。實(shí)際上，學(xué)界關(guān)于“可及性”概念內(nèi)涵的詮釋有兩個主流觀點(diǎn)：“服務(wù)使用”和“適配度”。①前者起源于1968年美國學(xué)者安德森(Anderson)撰寫的一篇題為《家庭健康服務(wù)使用的行為模式》(“ABehavioralModelofFamilies’UseofHealthServices”)的文章，②文中提到“可及性則是指公民個體是否始終能獲得平等的醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)”。之后，學(xué)界在此基礎(chǔ)上對可及性的概念進(jìn)行了大量的探討，使得可及性的內(nèi)涵不斷得以細(xì)化豐富，其中以“服務(wù)使用”為核心的可及性概念對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生了較深遠(yuǎn)的影響。實(shí)際上，1981年潘查斯基(Penchansky)和托馬斯(Thomas)就客觀評判了安德森的觀點(diǎn)，認(rèn)為將可及性定義為“服務(wù)使用”是片面且泛化的，因為并非所有人都具有利用公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和認(rèn)知。因此，他們用“顧客”一詞來表示有需求的群體，而將可及性定義為“顧客與系統(tǒng)之間的適配程度”。③這便是可及性概念內(nèi)涵的第二個主流觀點(diǎn)——“適配度”。而國內(nèi)對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念內(nèi)涵的研究關(guān)注不足，成果甚少。部分研究甚至將可及性與滿意度、公平性、均等化視作同等概念，這需要國內(nèi)學(xué)界對可及性這一概念進(jìn)行重新審視與思考。

二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的評價研究。在國外，起初安德森認(rèn)為評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性應(yīng)當(dāng)從潛在的可及性、實(shí)現(xiàn)的可及性、平等的可及性、不平等的可及性四個方面去評判，而后潘查斯基和托馬斯構(gòu)建了經(jīng)典的衛(wèi)生服務(wù)可及性分析框架，包括可用性、可達(dá)性、可負(fù)擔(dān)性、可接受性、可適應(yīng)性五個維度。④彼得斯(Peters)等人認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)可及性分析應(yīng)當(dāng)從地理的可及性、經(jīng)濟(jì)的可及性、可接受性、可得性四個維度展開，而這四個維度的核心是服務(wù)的質(zhì)量。⑤馬丁(Martin)也構(gòu)建了類似的四維度的可及性評價指標(biāo)體系，分別為社會、經(jīng)濟(jì)、文化、組織，但該學(xué)者認(rèn)為顧客的經(jīng)濟(jì)承受能力是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的核心指標(biāo)。⑥彼得斯等提到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量在評價可及性中的重要程度是毋庸置疑的。⑦麥金太爾(McIntyre)等提出需求方要根據(jù)個人的實(shí)際能力和偏好來選擇合適的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。⑧國內(nèi)對于可及性評價的研究大多基于國外學(xué)者的研究成果，只是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分調(diào)整，總體對服務(wù)可及性評價缺乏系統(tǒng)深入的考量。

三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響因素研究。在國外，安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型將可及性的影響因素分為四類，即環(huán)境因素、人群特征、衛(wèi)生行為、健康結(jié)果。多斯塞勒(E. Doorslaer)等認(rèn)為個人健康情況和經(jīng)濟(jì)收入會影響其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的感知。⑨漢森(K. Hanson)則認(rèn)為影響因素包括個人、家庭、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政策等。⑩劉(Liu)研究發(fā)現(xiàn)，中國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性較低，這與農(nóng)村地區(qū)的貧困現(xiàn)象存在相互影響的關(guān)系。在國內(nèi)，繆宏建主要以農(nóng)民為研究對象探究可及性的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)年齡、職業(yè)、學(xué)歷、收入、是否參保等個體特征以及就醫(yī)的方便程度會對農(nóng)民衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)可及性產(chǎn)生顯著影響。錢東福認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)可及性受到自身觀念和健康狀況、家庭和社會環(huán)境因素的影響。劉秋艷將可及性影響因素的研究聚焦于患者對衛(wèi)生服務(wù)的可接受程度，研究結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)因素、物質(zhì)因素、地理因素、服務(wù)因素、文化因素以及行政管理因素等都會對衛(wèi)生服務(wù)可及性產(chǎn)生影響。周其仁、侯天慧等認(rèn)為除了經(jīng)濟(jì)和個人因素，衛(wèi)生服務(wù)體制也會對衛(wèi)生資源可及性產(chǎn)生重要的影響。

已有研究表明，我國學(xué)術(shù)界對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的研究大多聚焦在以“服務(wù)使用”為核心的可及性影響因素的研究上。不可否認(rèn)，該領(lǐng)域的研究為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)，具有深遠(yuǎn)的意義。但學(xué)界如果不對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念內(nèi)涵及實(shí)現(xiàn)路徑、評價標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)體系等方面展開系統(tǒng)深入的思考，突破國內(nèi)現(xiàn)有理論研究的不足，而僅僅將目光聚焦于個別領(lǐng)域，選擇專注方法論而拋卻認(rèn)識論，將難以實(shí)現(xiàn)我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從失配到適配的破局。雖然學(xué)界對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)行了初步探討，但是對于專門聚焦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的研究甚少，與全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的實(shí)踐命題極不相稱。因而，本文重新審視我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)路徑，探析我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從失配到適配的邏輯轉(zhuǎn)換機(jī)制。

理論梳理與分析框架構(gòu)建

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與可及性是相互聯(lián)系而又相互區(qū)別的概念。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，體現(xiàn)為全體公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得機(jī)會均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。只有實(shí)現(xiàn)了全體公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，才能保障全體公民享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會均等、結(jié)果均等；而且，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，在時空、質(zhì)量等方面延展了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的廣度與深度，力求從末端著手打通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的“最后一公里”，是實(shí)現(xiàn)更高水平、更高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要途徑。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)維度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性作為實(shí)現(xiàn)供需匹配的重要手段，其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)既要有利于供給端實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，又要有助于增進(jìn)需求端農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

一方面，從供給端來看，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的根本任務(wù)在于實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化并非絕對的平均化，而是在城鄉(xiāng)以及個人收入存在一定差距的前提下保障農(nóng)民能夠充分享受到與城市無差別的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。十八大以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平取得了長足的進(jìn)步，但是，在城鄉(xiāng)間、不同社會群體間仍然存在“被均等化”現(xiàn)象，如何將中央提出的均等化要求扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處，還需要從供給端著手提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，打通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的“最后一公里”。

另一方面，從需求端來看，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的最終目的在于提高人民群眾的獲得感和滿意度。提高人民群眾滿意度和獲得感是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性要把滿足人民群眾美好生活需要作為當(dāng)前發(fā)展的目標(biāo)，不斷提高農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿意度。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過程中應(yīng)將供給管理與需求管理相結(jié)合，基于需求導(dǎo)向動態(tài)調(diào)整并優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，以增強(qiáng)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、獲得感。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的內(nèi)容維度

國內(nèi)外學(xué)者對于衛(wèi)生服務(wù)可及性概念已經(jīng)有了初步研究。潘查斯基和托馬斯提出了評價醫(yī)療衛(wèi)生可及性的“適合度”概念：(1)可接近性，即患者到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離、時間和交通成本；(2)可獲得性，即服務(wù)資源的數(shù)量和類型與患者的需求之間的關(guān)系；(3)可承受性，即患者的支付能力與醫(yī)療服務(wù)價格之間的關(guān)系；(4)可接受性，患者是否能夠接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。彼得斯等認(rèn)為，應(yīng)從地理可及性、技術(shù)可得性、經(jīng)濟(jì)可及性等角度來評價醫(yī)療服務(wù)可及性。梁萬年等指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性體現(xiàn)在就醫(yī)機(jī)構(gòu)與居民的距離、居民能否方便享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、居民能否接受醫(yī)療服務(wù)價格等方面。綜上，可接近性、可獲得性、可承受性、可適應(yīng)性是學(xué)者們用來評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的基本維度。然而，可接近性、可獲得性、可承受性、可接受性等不是一組平行的概念，而是內(nèi)容上相互交叉的概念。譬如，可接近性必然影響到可獲得性，可看作是可獲得性的一個分支；可承受性、可接受性也是影響可獲得性的重要原因，也可看作是可獲得性的分支；可承受性將直接影響可接受性，如果因服務(wù)價格太高而承受不起，此服務(wù)也必然變得難以接受。評價維度的交叉性必然影響可及性評價的科學(xué)性，也會影響具體評價指標(biāo)的設(shè)定。因此，理解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性內(nèi)涵還需進(jìn)一步理清可及性的評價維度和具體指標(biāo)。

基于公共管理的視角，可及性是一個評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求的適合度的概念。從供給角度看，可及性指向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能否滿足公眾的醫(yī)療需求；從需求角度看，可及性指向民眾獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會與能力。從供給側(cè)角度考慮，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性被分為服務(wù)的可獲得性、服務(wù)的可適應(yīng)性。在滿足供給側(cè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性后，還要考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求側(cè)問題，因為滿足供給可及性的成本需要需求側(cè)民眾擁有足夠的支付能力。

據(jù)此，本文認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性應(yīng)包括可獲得性、可接近性、可適應(yīng)性和可承受性等內(nèi)容?？色@得性指在一定時間內(nèi)人民群眾獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可能性，強(qiáng)調(diào)服務(wù)提供的效率?？色@得性包含基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量能不能滿足民眾的需要，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和過程能否滿足民眾個性化、多樣化的需求?？色@得性可以用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施覆蓋面(如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施覆蓋率等)、人均設(shè)施占有量(如每萬人中小學(xué)專任教師數(shù)、每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))等指標(biāo)來分析和評價?？山咏灾溉嗣袢罕姭@取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間距離及便利程度，從覆蓋面上強(qiáng)調(diào)公共資源在空間上的最優(yōu)配置?？山咏钥疾灬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能否滿足民眾方便利用的要求，包括城鄉(xiāng)居民到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用服務(wù)的空間距離、交通成本、時間成本以及是否存在服務(wù)歧視?？蛇m應(yīng)性指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要根據(jù)公眾需求、消費(fèi)習(xí)慣的變化適時調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有保障，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)需求真實(shí)被滿足的機(jī)會?？蛇m應(yīng)性主要考察基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的類型和質(zhì)量是否符合民眾的需求，可用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否建有顧客需求反饋機(jī)制以及這些機(jī)制是否有效運(yùn)行等指標(biāo)來分析和評價?？沙惺苄允侵笍慕?jīng)濟(jì)角度而言不同收入群體獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本費(fèi)用是可接受的，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的公共屬性?？沙惺苄钥蓮拿癖姷氖杖胨胶头?wù)的成本補(bǔ)償機(jī)制等指標(biāo)來分析和評價。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的實(shí)現(xiàn)路徑維度

實(shí)現(xiàn)更高水平、更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，提升人民群眾滿意度和獲得感，應(yīng)基于問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，從資源配置、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果等方面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。

一是資源配置機(jī)制。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益最大化和社會福利最大化角度出發(fā)，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置機(jī)制，實(shí)現(xiàn)供給優(yōu)先和優(yōu)化公共資源空間布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源和設(shè)施，形成多目標(biāo)、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施配置體系，以滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。這也是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可接近性的現(xiàn)實(shí)選擇。

二是提供方式與提供機(jī)制。依據(jù)供給主體的不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方式通常有政府自身供給、社會組織供給以及政府、企業(yè)和社會組織合作供給三種。針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給可能出現(xiàn)的“政府失靈”和“市場失靈”問題，應(yīng)構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，非營利性組織、私人企業(yè)、個人參與的多元主體合作供給機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方式，提高供給效率和質(zhì)量，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可獲得性。

三是成本補(bǔ)償機(jī)制。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有外部性，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正外部性影響，削弱其負(fù)外部性影響，需要通過加大城市對農(nóng)村的財政轉(zhuǎn)移支付，加大省市級政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政支持力度，不斷降低農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付比例。

四是服務(wù)質(zhì)量反饋機(jī)制。隨著社會的發(fā)展，民眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也在不斷變化，原本屬于非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的服務(wù)也逐漸成為民眾的普遍需求。因此，政策制定者不僅要對民眾需求進(jìn)行及時了解，而且要持續(xù)關(guān)注民眾對于政策及服務(wù)供給效果的反饋。服務(wù)效果反饋機(jī)制可以促進(jìn)供給主體不斷改進(jìn)供給方式，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性?？梢?，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的精準(zhǔn)識別，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的前提條件。

供需失配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性存在的基本癥結(jié)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與農(nóng)村居民需求脫節(jié)，主要體現(xiàn)為供給不足以致不能滿足民眾的需求、供需對接不力影響民眾需求的獲得、供給不合理導(dǎo)致供需錯位等方面。

(一)供給不達(dá)標(biāo)，限制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可獲得性

供給不達(dá)標(biāo)是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)和要求，不能充分滿足農(nóng)村居民日益增長的多樣化、個性化的醫(yī)療需求，主要體現(xiàn)在基層醫(yī)療人才配備不足。截至2020年，我國全科醫(yī)師總計255867人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.9人，總體配備不足。中部、西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為2.53人和2.47人，與東部地區(qū)差距較大。2020年我國中西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員總量僅有東部地區(qū)人員總量的35%～45%，其中40%的衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷為大專。當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展情況并不明朗，一方面，教育培訓(xùn)的內(nèi)容與實(shí)際工作情況存在錯位，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開展，難以有效滿足基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求。更深層的問題在于，近年來健康扶貧、鄉(xiāng)村一體化、家庭醫(yī)生簽約、基本藥物零差價、國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目等任務(wù)下沉，使全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等作為政策執(zhí)行的最后環(huán)節(jié)需要投入大量時間精力處理各類行政工作；另一方面，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)任務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜化與考核的精細(xì)化使得村醫(yī)日益陷入科層化危機(jī)；基層衛(wèi)生人才考核及激勵機(jī)制仍未完善，導(dǎo)致人才流失情況嚴(yán)重。

(二)供需缺乏有效對接，束縛基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性

不可否認(rèn)，近年來國家對偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的扶持政策發(fā)揮了重要作用，但是設(shè)備設(shè)施撥付、場地建設(shè)等在實(shí)施過程中的系統(tǒng)管理仍需進(jìn)一步完善，尤其是需要監(jiān)督機(jī)制。在項目撥款的制定過程中，沒有打通居民需求征集的通道，因此項目建設(shè)一定程度上未能考慮居民的切實(shí)需求。具體體現(xiàn)在部分設(shè)備設(shè)施引入后，受限于人才不足，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無法開展，以致設(shè)備設(shè)施的閑置率普遍較高。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等居民最普遍需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能受益于國家扶持政策的現(xiàn)象較為普遍，偏遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室資金仍較為缺乏。同時，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心反映基本藥物制度在某種程度上限制了居民的就醫(yī)需求，具體體現(xiàn)為大量居民習(xí)慣使用且藥效好的常用藥并未被納入基本藥物目錄，婦兒科相關(guān)藥物數(shù)量、種類缺乏，并且農(nóng)村地區(qū)常見病(如痛風(fēng)等)也缺乏相應(yīng)的藥物。其次，目錄內(nèi)的藥物常發(fā)生因藥物短缺而無法及時取藥的現(xiàn)象。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院所用基藥存在差異，致使轉(zhuǎn)診困難的情況也時有發(fā)生。這些現(xiàn)象反映了我國偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性問題亟待解決。

(三)供給不平衡，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可接近性

中西部農(nóng)村地區(qū)仍有2%～4%的居民到最近醫(yī)療點(diǎn)就診所需時間超過30分鐘，其中西部農(nóng)村有8.9%的居民到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離超過5公里。盡管縣醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的有效性已初步顯現(xiàn)，但部分村衛(wèi)生室的設(shè)置未能按照人口、交通等因素綜合考量；同時居民就醫(yī)時間還受到當(dāng)?shù)亟煌ㄋ降挠绊?，盡管村村通工程極大地改善了村與村之間的交通狀況，但村內(nèi)交通仍然是當(dāng)前限制居民獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一大障礙。這也是分級診療制度在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)開展情況良好而在偏遠(yuǎn)地區(qū)卻開展受限的主要原因之一。

(四)居民支付能力不足，制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可承受性

醫(yī)保政策的逐步調(diào)整、統(tǒng)籌層次的逐漸提高使居民就醫(yī)保障的滿意度與獲得感逐步提高，但實(shí)際上部分偏遠(yuǎn)地區(qū)居民對基本醫(yī)保的獲得感卻呈現(xiàn)下降趨勢。盡管居民在門診及住院支付占比等方面的待遇有所提升，但其中重點(diǎn)人群原本享受的福利待遇卻被取消，例如取消了部分偏遠(yuǎn)地區(qū)針對殘疾人、60周歲以上老年人、部分慢性病及嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦原本能夠享受的免費(fèi)體檢、免費(fèi)分娩等待遇政策，一定程度上增加了重點(diǎn)人群的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，而重點(diǎn)人群往往也是就醫(yī)需求較高的人群。除此之外，盡管統(tǒng)籌層次提高了，但醫(yī)保新政策規(guī)定每年個人門診醫(yī)療保險費(fèi)用累計不超過400元，加重了偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)居民的就醫(yī)支付負(fù)擔(dān)。

失衡與錯配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配的形成機(jī)理

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配為什么會發(fā)生，其深層的成因是什么？分析這個問題，有助于我們從一般意義上揭示農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性當(dāng)下存在的癥結(jié)與矯正之道。

(一)財政失衡：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配的基礎(chǔ)性成因

俗話說，“巧婦難為無米之炊”。要形成充分的醫(yī)療衛(wèi)生供給以滿足民眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，需要有持續(xù)充足的醫(yī)療資源為支撐。然而，長期以來，城鄉(xiāng)財政失衡對農(nóng)村醫(yī)療資源的獲得構(gòu)成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。可以說，城鄉(xiāng)財政失衡是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的直接原因。

與城市相比，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在基礎(chǔ)薄弱、規(guī)模效益低、服務(wù)需求大等特點(diǎn)，這就決定了農(nóng)村更加需要公共財政的投入。而且，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)居民收入存在差距，農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因災(zāi)致貧家庭數(shù)量比城市多，農(nóng)村地區(qū)民眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求比城市居民更加迫切，需要公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)加大進(jìn)一步投入。近年來，盡管公共財政已經(jīng)加大了對農(nóng)村投入的比重，但由于城鄉(xiāng)、區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政保障力度上的差異，在基本公共服務(wù)供給的屬地責(zé)任面前，城鄉(xiāng)對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入不可避免存在差距。

為了解決地區(qū)、城鄉(xiāng)財政差距問題，我們設(shè)計了財政轉(zhuǎn)移支付制度。應(yīng)該說，轉(zhuǎn)移支付制度為緩解城鄉(xiāng)財政差距，特別是推進(jìn)農(nóng)村教育、醫(yī)療、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等公共事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但是，由于存在“轉(zhuǎn)移支付資金統(tǒng)籌力度不足，資金閑置沉淀”等問題，加之實(shí)行“撒胡椒面”式的平均分配，我國城鄉(xiāng)財政失衡問題依然存在，影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給數(shù)量和質(zhì)量?！叭龊访妗笔降钠骄峙鋾韮纱髥栴}。一是各級政府部門林立，資金分配渠道分散。缺乏集中性的收款系統(tǒng)，各支出單位都可以在銀行開立賬戶。各部門和支出單位各自開設(shè)多重賬戶進(jìn)行分散撥付，中間環(huán)節(jié)多，容易造成資金大量沉淀，從而導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏充足、穩(wěn)定的資金供給。二是“撒胡椒面”式的分配使每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)獲得的資金額過小，造成財政實(shí)力較弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的普遍不足，難以保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，造成資金使用效率偏低。

(二)資源錯配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失配的根本性成因

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“錯配”直接造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與民眾的需求脫節(jié)。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村計生服務(wù)站和衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療資源存在重復(fù)投入問題，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)一種悖論現(xiàn)象：醫(yī)療資源嚴(yán)重閑置浪費(fèi)與農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足的問題共存。首先，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源增長緩慢，低層次醫(yī)療資源增長快。2021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2020年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有1022922家，其中醫(yī)院合計35394家，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的3.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的3.5%，而規(guī)模小、層次低的衛(wèi)生室、門診部(所)占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的87.8%。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和計生服務(wù)站重復(fù)設(shè)置，導(dǎo)致業(yè)務(wù)交叉現(xiàn)象十分普遍，計生服務(wù)站人員、設(shè)備閑置嚴(yán)重，機(jī)構(gòu)分設(shè)、行政管理成本過高，群眾就醫(yī)需求得不到有效滿足。例如，某計生服務(wù)站科室齊全、設(shè)備優(yōu)良，卻僅開展一些簡單的婦科病檢查治療，這就導(dǎo)致一些設(shè)備器械長期閑置不用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。農(nóng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、計生服務(wù)站等醫(yī)療衛(wèi)生資源高度分散、機(jī)構(gòu)重疊，就醫(yī)環(huán)境較差，高水平醫(yī)技人員缺乏，降低了群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、計生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的信任度。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和計生站已不是農(nóng)村居民就醫(yī)的第一選擇，轄區(qū)內(nèi)一些需要進(jìn)行手術(shù)并住院診治的病人大部分偏向選擇區(qū)級、市級醫(yī)院。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的重復(fù)性，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)資源閑置與居民醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足并存的局面。

片面的政績考核是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與民眾需求形成錯位的深層次原因。在現(xiàn)行的行政績效評價機(jī)制中，工作績效和質(zhì)量的好壞主要取決于領(lǐng)導(dǎo)和上級的認(rèn)可，而不是取決于公眾的滿意度。這種自上而下的考核機(jī)制容易帶來的問題主要包括：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府更看重經(jīng)濟(jì)發(fā)展等任務(wù)指標(biāo)，而忽視公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的職責(zé)。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的人力財力資源主要用于創(chuàng)造良好的信用和投融資環(huán)境、加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和環(huán)境保護(hù)、維護(hù)社會安全秩序上，對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入相對不足。二是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，財政主要投入到顯性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，如醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療大樓、醫(yī)療設(shè)備等，而對民眾普遍需求強(qiáng)烈但卻隱性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不足，如精神健康衛(wèi)生服務(wù)、跨地區(qū)報銷服務(wù)等。三是轉(zhuǎn)移支付基金沒有很好地用在農(nóng)民急需的大病、急病、醫(yī)療報銷等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給上。這些問題都將造成部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際需求相脫節(jié)。

供需適配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重塑

提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，要從資源配置、提供方式、改革政績評價、供需精準(zhǔn)化等方面著手，突破資源失衡與錯配的困境，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量供需適配，打通農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”。

(一)完善醫(yī)療資源配置機(jī)制，提升基本公共服務(wù)的可接近性

如何在資源有限的情況下更加公平地滿足更多、更廣泛群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，這是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性無法回避的現(xiàn)實(shí)問題。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，因此，要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會效益最大化的角度出發(fā)，完善基本公共服務(wù)資源配置機(jī)制。首先，完善資源配置機(jī)制的關(guān)鍵在于設(shè)計區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、群體間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的配置標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)設(shè)施是承載公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間載體，從空間規(guī)劃與建設(shè)角度推動區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、群體間公共設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)一體化發(fā)展，是保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可接近性的手段和支撐。作為空間規(guī)劃的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計應(yīng)基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可接近性的目標(biāo)要求，在充分考慮地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，對一定時期區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、群體間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源進(jìn)行系統(tǒng)安排、設(shè)計、組合與布局，形成多目標(biāo)、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施配置體系，以滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。其次，要充分考慮交通成本、時間成本等因素，科學(xué)規(guī)劃公共服務(wù)設(shè)施的空間布局，保障民眾享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性，防范民眾受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間排斥。最后，建立民眾充分參與的決策機(jī)制，保障民眾充分參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給決策的全過程，特別是要保障和促進(jìn)弱勢群體嵌入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“生產(chǎn)、供給、獲取、消費(fèi)、反饋”的供給流程,提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、生產(chǎn)、供給的科學(xué)性和合理性，提升城鄉(xiāng)到公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療服務(wù)的便利性。

(二)完善服務(wù)供需精準(zhǔn)對接機(jī)制，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性

實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供求匹配，是保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的內(nèi)在要求。中國已經(jīng)全面建成小康社會，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期望和要求越來越高，呈現(xiàn)出個性化、差異化和多樣化的趨勢。傳統(tǒng)的“單向投入型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制難以有效回應(yīng)農(nóng)村居民需求，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求不相匹配而出現(xiàn)供需錯位問題。為此，應(yīng)建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需精準(zhǔn)對接制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與農(nóng)村居民需求的有效對接，保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。一是建立健全基于數(shù)據(jù)治理的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給機(jī)制。要以農(nóng)村居民需求作為供給的決策依據(jù)，根據(jù)農(nóng)村居民需求變化靈活調(diào)整供給種類與內(nèi)容，通過及時、動態(tài)和個性化的服務(wù)提供來滿足農(nóng)村居民需求的精準(zhǔn)供給，保證公共服務(wù)切實(shí)符合人民意志，破解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“錨向性”不足、精準(zhǔn)性欠缺的問題。二是建立健全基于技術(shù)創(chuàng)新的供需對接機(jī)制。通過加大基本公共服務(wù)與云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新技術(shù)的融合，比如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需平臺，鏈接更多的群體，與各類需求的群體建立互動機(jī)制，更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)不同群體多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)與需求側(cè)無縫匹配，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求識別和服務(wù)供給的匹配度，保證供給的有效性，使農(nóng)村居民更加便捷、智能、公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是建立農(nóng)村居民需求與供給能力精準(zhǔn)匹配機(jī)制。面對大量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，如果醫(yī)院供給能力不足，精準(zhǔn)供給將成為空話。因此，要通過政府大數(shù)據(jù)分析，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給能力進(jìn)行精準(zhǔn)識別，精準(zhǔn)掌握當(dāng)前不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的承載能力，在此基礎(chǔ)上完善轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，使各級政府財政能力與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給責(zé)任相匹配。

(三)構(gòu)建精確的服務(wù)質(zhì)量反饋機(jī)制，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性

服務(wù)質(zhì)量如何保障，關(guān)鍵在于甄別人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的真實(shí)需求。因此，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量保障機(jī)制的關(guān)鍵在于構(gòu)建以人民為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“政績考核”機(jī)制。引導(dǎo)政府和公立醫(yī)院提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性。一是制定以農(nóng)村居民滿意度為評價標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給政績考核體系，建立農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效的打分機(jī)制，確保民眾獲得滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是依據(jù)公眾需求升級、個性習(xí)慣的變化不斷調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍和內(nèi)容。隨著財政實(shí)力的增強(qiáng)，國家有必要把大病醫(yī)療、精神心理治療納入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，不斷滿足人們?nèi)找嬖鲩L的美好生活需要。三是依據(jù)社會環(huán)境的變遷而不斷調(diào)整基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，譬如新冠肺炎疫情之后，我們要在加強(qiáng)臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，擴(kuò)大疾病預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)的范圍，充分滿足民眾對預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)的基本需求。

①代佳欣：《可及性的概念、測度及影響因素研究:文獻(xiàn)綜述》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2017年第4期。

②R. Anderson, “Behavioral Model of Families’ Use of Health Services”, Center for Health Administration Studies, Chicago, III. University of Chicago Press, R. A. Reserch Series, No.A25(1968), p.125.

⑥G. Martin, “Modernizing Concepts of Access and Equity”,HealthEconomics,PolicyandLaw, Vol.4, No.2(2009), pp.223-230.

⑧D. McIntyre, M. Thiede, S. Birch, “Access as a Policy-Relevant Concept in Low-and Middle-Income Countries”,EconomicsPolicyandLaw, Vol.4, No.2(2009), pp.179-193.

⑨E. Van Doorslaer, A. Wagstaff, H. Bleichrodt, et al., “Income-Related Inequalities in Health: Some Internatonal Comparisons”,JournalofHealthEconomics, Vol.16, No.1(1997), pp.93-112.

⑩K. Hanson, M. K. Ranson, V. Oliveiracruz, et al., “Expanding Access to Priority Health Interventions: A Framework for Understanding the Constraints to Scaling-up”,JournalofInternationalDevelopment, Vol.15, No.1(2003), pp.1-14.