江蘇省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度高質(zhì)量發(fā)展路徑探討

■ 蔡 濱 周羅晶 毛向陽 王靜成 張 瑩

基本醫(yī)療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，能夠有效抵御參保群體因疾病導(dǎo)致的災(zāi)難性支出風(fēng)險，防范“因病致貧、因病返貧”。黨的十九大以來，江蘇省積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?，醫(yī)保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮，有力支撐江蘇省實現(xiàn)高水平全面建成小康社會的發(fā)展目標(biāo)。但不可否認(rèn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在運行過程中面臨著參保擴(kuò)面資源趨于飽和、基金支出居高不下等挑戰(zhàn)[1]。推進(jìn)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革，實現(xiàn)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展，對于維護(hù)社會安定和諧、加快推進(jìn)健康江蘇建設(shè)具有重要意義。

1 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行現(xiàn)狀

2017年7月，江蘇省政府印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，標(biāo)志著正式從全省層面推進(jìn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的整合。截至目前，制度整合工作已經(jīng)全部完成，覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的一體化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)在全省范圍內(nèi)實質(zhì)化運行。

1.1 管理體制方面

目前江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一由省醫(yī)療保障局承擔(dān)，會同有關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作。

1.2 覆蓋人群方面

基本實現(xiàn)了江蘇省農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民全覆蓋。2020年江蘇省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，江蘇省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7 967.74萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在98.5%以上。

1.3 籌資水平方面

2020年人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元，同步提高居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)30元，達(dá)到每人每年不低于280元，合計每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于860元。而2020年全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額達(dá)到490.31億元，實際人均達(dá)到976元，超過全國平均水平133元。

1.4 補(bǔ)償能力方面

以2020年為例，根據(jù)《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達(dá)到70%。而當(dāng)年基金支出達(dá)到478.7億元，占籌資總額的96.6%，基金當(dāng)期結(jié)余22.1億元。當(dāng)前享受待遇總?cè)舜?0 741.2萬人次，其中普通門（急）診就診人次18 879.0萬、門診慢特病人次1 164.7萬、出院人次697.4萬。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群的醫(yī)療費用總額達(dá)到896.8億元，人均普通門（急）診、門診慢特病費用分別為92.4元、401.8元，人均住院費用9 687.4元，政策范圍內(nèi)實際住院支付比例達(dá)到73.6%。不難發(fā)現(xiàn)，一方面門診費用納入醫(yī)保報銷范圍，提高了群眾參保的獲得感；另一方面，江蘇省醫(yī)?；饒猿帧氨４蟛　睂?dǎo)向，住院費用支出占據(jù)參保人群醫(yī)療費用支出的主體，2020年政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例75.3%，實際補(bǔ)償率達(dá)到53.4%。

總體而言，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在運行過程中，基本實現(xiàn)了制度預(yù)期目標(biāo)——讓全省城鄉(xiāng)居民均等享有基本醫(yī)療保險，減輕了參保居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有力地推進(jìn)了健康江蘇建設(shè)，為江蘇省“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”新使命新要求奠定了重要保障。

2 基于公共產(chǎn)品理論剖析江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在的問題

2.1 公共產(chǎn)品理論

“政府應(yīng)該提供何種產(chǎn)品和服務(wù)、承擔(dān)何種職能必須建立在理性選擇的基礎(chǔ)上，而非臨時決策。此處理性選擇的關(guān)鍵在于對產(chǎn)品、服務(wù)以及職能的屬性、供給機(jī)制的界定”[2]。產(chǎn)品的劃分主要由自身的競爭性以及排他性所決定。排他性即某個個體或組織使用某個產(chǎn)品時，其他個體或組織則不能使用該產(chǎn)品，排他性的程度決定了該產(chǎn)品能否由市場依據(jù)價值規(guī)律自由提供。競爭性即某個個體或組織使用某個產(chǎn)品時，其他個體或組織使用該產(chǎn)品的可能性減小、難度增大。公共產(chǎn)品理論為市場經(jīng)濟(jì)條件下，正確處理政府與市場關(guān)系、公共財政支出、政府責(zé)權(quán)的進(jìn)一步明確奠定了理論基礎(chǔ)。

作為一項典型的制度型公共產(chǎn)品，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度具有典型的非排他性、非競爭性、積極的外部性等特征。首先，就參與機(jī)會而言，全體城鄉(xiāng)居民能夠均等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一個人參加并未禁止或者減少其他人參加的機(jī)會。其次，就補(bǔ)償機(jī)會而言，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群體，在政策范圍內(nèi)發(fā)生的費用均能夠按照一定比例獲得補(bǔ)償，一個人獲得醫(yī)保費用報銷并未禁止或者減少其他人獲得補(bǔ)償?shù)臋C(jī)會。另外，就受益面而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度具有很強(qiáng)的積極外部性，參與醫(yī)保能夠有效抵御重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，維護(hù)身心健康與家庭穩(wěn)定，同時個人健康水平的提高帶來了我國人口素質(zhì)的提升。截至到2020年，江蘇省人均預(yù)期壽命達(dá)到了79.1歲，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率下降至5.09/10萬、2.44‰[3]，為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展奠定了堅實的健康基礎(chǔ)。

2.2 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在的問題剖析

基本醫(yī)療保險作為一項涉及千家萬戶、保障基本民生的制度型公共產(chǎn)品，基于公共產(chǎn)品理論剖析當(dāng)前制度運行存在的問題，對于推動“十四五”期間江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展意義重大。

2.2.1 醫(yī)保服務(wù)均等化尚存差距。江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在過去縣級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，邁入地級市統(tǒng)籌階段，但是，城市之間醫(yī)保籌資和利用不公平問題仍然存在，應(yīng)進(jìn)一步按照國家《社會保險法》第六十四條提出的基本醫(yī)療保險“省級統(tǒng)籌”目標(biāo)發(fā)展要求，實現(xiàn)省級醫(yī)保制度的公平性。江蘇省相對其它省份，市場經(jīng)濟(jì)活躍度高，對于發(fā)揮經(jīng)濟(jì)集約化和規(guī)劃化優(yōu)勢，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，提供居民收入水平提升方面，發(fā)揮出了重要的作用。但是，由此導(dǎo)致的大量人口自由流動性和人戶分離等問題，對現(xiàn)有以戶籍為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出了新的挑戰(zhàn)，很多居民無法參加常住地的城鄉(xiāng)醫(yī)保，也不利于享受戶籍地醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)[4]。

2.2.2 “搭便車”現(xiàn)象需要進(jìn)一步抑制?！按畋丬嚒毙袨槭枪伯a(chǎn)品服務(wù)制度中自然存在的問題，在公共產(chǎn)品供給與利用方面較為普遍。當(dāng)前以地市級為醫(yī)保管理體系的情況下，必然存在人員的監(jiān)管能力不強(qiáng)、技術(shù)上信息化水平不高等方面的問題。因而，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為公共產(chǎn)品提供，在“搭便車”存在較高風(fēng)險。因而導(dǎo)致出現(xiàn)，未參保人員冒用參保人員身份，違規(guī)騙取醫(yī)保基金補(bǔ)償現(xiàn)象。另一方面，也存在個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造門診、住院就診信息，惡意套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。2021年，全省各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.48萬家，共追回資金13.29億元，主動曝光典型案例2 808例[5]。2.2.3“非競爭性”導(dǎo)致醫(yī)保基金補(bǔ)償存在“擁擠風(fēng)險”。江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度供給尤其在補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在典型的“擁擠風(fēng)險”。一方面，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度總體籌資水平不高，與職工醫(yī)保存在差距，這就導(dǎo)致可用于補(bǔ)償?shù)尼t(yī)保基金規(guī)?？傮w較小、抗風(fēng)險能力較低。一旦出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件、突發(fā)傳染病流行等“黑天鵝”事件，極易導(dǎo)致基金當(dāng)期支出金額大于收入金額，出現(xiàn)“收不抵支”現(xiàn)象[6]。同時，隨著醫(yī)保補(bǔ)償范圍的擴(kuò)大、群眾全生命健康需求的提升，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增加，醫(yī)保補(bǔ)償人次、補(bǔ)償金額同步增加，一旦超過醫(yī)保基金的承受力度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行就會受到?jīng)_擊。政府從維護(hù)社會穩(wěn)定大局出發(fā)，如果基于公共財政進(jìn)行兜底，也會擠占其他領(lǐng)域的支出，對社會經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

3 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展策略建議

3.1 加快醫(yī)保統(tǒng)籌方式改革，逐步提升全省“均等化”水平

隨著社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、城鎮(zhèn)化與人口流動水平加速，“人戶分離”現(xiàn)象客觀存在，流動人口在常住地從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，為當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。盡快落實我國《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的“落實全民參保計劃，積極推動城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參?！毕嚓P(guān)要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保精準(zhǔn)擴(kuò)面?？紤]到目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資主要來源于公共財政補(bǔ)貼，個人繳費僅占籌資總額的三分之一左右，流動人口參加常住地居民醫(yī)保，必然會增加當(dāng)?shù)氐呢斦С??？刹扇　跋仍圏c、后推廣”策略，先從東、中、西部地區(qū)分別選擇一定數(shù)量的常住人口高于戶籍人口的地市進(jìn)行試點。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)試點成效再逐步進(jìn)行推廣，進(jìn)一步保證廣大流動人口、外來人口享有參加常住地、工作地居民醫(yī)保權(quán)利，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！熬然备采w。

3.2 合理確定籌資與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免基金“擁擠風(fēng)險”

首先，進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。在進(jìn)一步鞏固做實地市級單位統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以及《社會保險法》關(guān)于“推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”相關(guān)要求，基于政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，嘗試探索以全省為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，克服現(xiàn)行各地市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！八槠眴栴}，從而進(jìn)一步提升基金抗風(fēng)險能力。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌涉及到重大利益調(diào)整，必須積極穩(wěn)慎推動，均衡各地基金與本地客觀風(fēng)險的匹配程度，重點強(qiáng)調(diào)政策規(guī)范統(tǒng)一，可以采取基金調(diào)劑的方式，而不是基金統(tǒng)收統(tǒng)支和待遇水平削平補(bǔ)齊。同時，完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責(zé)任，強(qiáng)化各地市間就醫(yī)管理和服務(wù)監(jiān)管協(xié)作[7]。

其次，合理分擔(dān)醫(yī)?；I資責(zé)任。目前江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資主要來源于參保個人與公共財政投入，要按照《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》關(guān)于“完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制”相關(guān)要求，進(jìn)一步均衡個人與政府的籌資責(zé)任。一方面，研究建立繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，依據(jù)年度社會經(jīng)濟(jì)增長水平、人均可支配收入水平，適當(dāng)提高人均籌資水平，保持基金規(guī)模的合理增長。另一方面，堅持“權(quán)責(zé)對等”原則，優(yōu)化個人繳費和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高個人籌資所占比例，減輕經(jīng)濟(jì)增速下滑、政府財政收入增幅趨緩帶來的政府補(bǔ)助參保費用壓力。

再次，完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。就門診補(bǔ)償機(jī)制而言，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，提高門診保障水平能夠有效推動參保居民及時就醫(yī)，減少因病情延誤帶來的額外支出，從而減輕醫(yī)保基金支出壓力。同時進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。就住院補(bǔ)償機(jī)制而言，要繼續(xù)恪守“?；尽痹瓌t，從實際出發(fā)合理確定醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄，針對基金規(guī)模和既往醫(yī)療費用支出，精準(zhǔn)測算補(bǔ)償比例，在減輕參保群眾負(fù)擔(dān)的同時，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩τ诎┌Y、心腦血管疾病等帶來的個人及家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用支出，要進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助的銜接。

最后，要避免陷入“民粹主義”陷阱?！懊翊庵髁x”陷阱的出現(xiàn)會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的過度消耗以及“互助共濟(jì)”屬性的失靈。在推進(jìn)“強(qiáng)富美高新江蘇”建設(shè)過程中，要正確理解“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”的使命要求，充分汲取國際上一些國家盲目搞“福利趕超”、實施“免費醫(yī)療”導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)停滯、甚至衰退的深刻教訓(xùn)，避免政府在醫(yī)保資金籌集方面的“過度”責(zé)任，堅守基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性要義，避免不顧基金規(guī)模盲目提高補(bǔ)償水平、擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。

3.3 加強(qiáng)基金監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療行為，抑制“搭便車”和騙保行為

首先，進(jìn)一步推動醫(yī)院“合理檢查、合理用藥、合理治療”。納入醫(yī)保定點的醫(yī)院要進(jìn)一步按照臨床診療規(guī)范、指南等相關(guān)要求，在確保質(zhì)量安全的前提下，開具適宜的檢查檢驗項目、選用合理的藥品及治療方式。一方面，定點醫(yī)院要針對CT、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率進(jìn)行定期督查，重點針對患者開展此項檢查的必要性、檢查結(jié)果是否符合醫(yī)師診斷等。針對輔助用藥、抗腫瘤藥物、抗生素等重點監(jiān)管藥品，組織臨床藥師、醫(yī)保經(jīng)辦人員等聯(lián)合開展處方點評。建立健全獎懲機(jī)制，將大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率與處方點評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效分配、職稱晉升、職務(wù)聘任、評先評優(yōu)等掛鉤。另一方面，大力推廣臨床路徑，鼓勵各臨床科室將重點病種納入臨床路徑診療，加大對入徑率、完成率、變異率等指標(biāo)考核，進(jìn)一步提升疾病診療的規(guī)范性與同質(zhì)化水平。

其次，強(qiáng)化醫(yī)保運行監(jiān)管。醫(yī)療行業(yè)屬于高度的知識、技術(shù)密集型行業(yè)，要基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋涉及到醫(yī)?；鹗褂玫亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店等，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；甬惓ＶС?，第一時間進(jìn)行審查復(fù)核。同時，加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計等部門與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的聯(lián)動，建立協(xié)同檢查、協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，提升監(jiān)管力量，通過定期檢查、不定期核查、飛行檢查等多種方式加大監(jiān)管力度。充分發(fā)揮社會監(jiān)管作用，鼓勵支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，進(jìn)一步加大舉報獎勵水平，進(jìn)一步暢通政府網(wǎng)站平臺、微信公眾號等平臺舉報方式，加強(qiáng)舉報人信息保護(hù)。對于“搭便車”騙保案件，要切實加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鳎龊冒讣恼{(diào)查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應(yīng)移盡移、應(yīng)收盡收，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究，有效震懾、嚴(yán)厲打擊騙保行為。