中醫(yī)院按病種付費(fèi)支付方式改革現(xiàn)狀分析

■ 孫 璨 馮占春

中醫(yī)藥服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，將中醫(yī)藥納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局中，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)的必要途徑。而改革中醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、降低中成藥虛高藥價(jià)、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”是國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展要求[1]。按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)是基于疾病分組制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)和付費(fèi)的工具，是國(guó)家政策大力推行的醫(yī)保支付方式[2]?！蛾P(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件強(qiáng)調(diào)中醫(yī)要逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，積極探索按病種付費(fèi)[2-3]。然而，DRG付費(fèi)在中醫(yī)院推廣過(guò)程中遇到了諸多阻礙，操作性不強(qiáng)，影響支付方式改革的推進(jìn)，亟需對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入探討。因此，本文對(duì)我國(guó)中醫(yī)院DRG付費(fèi)推行情況進(jìn)行分析，為中醫(yī)院將來(lái)全面推進(jìn)按DRG付費(fèi)提供建議和參考。

1 中醫(yī)藥DRG支付方式改革研究現(xiàn)況

目前我國(guó)中醫(yī)院DRG改革研究基本集中在三級(jí)公立中醫(yī)院。從科室來(lái)看，試行科室主要包括針灸、拔罐、手法復(fù)位、推拿、艾灸等中醫(yī)傳統(tǒng)技藝相關(guān)科室和手術(shù)、放化療等科室[4-9]?？傮w而言，改革科室一般標(biāo)準(zhǔn)化程度較高，臨床診療流程較為固定，提供的服務(wù)項(xiàng)目單一，未體現(xiàn)中醫(yī)“望聞問(wèn)切”的診療過(guò)程和因人而異的用藥方式，“中醫(yī)程度”不高。從入組病例來(lái)看，收治的病組基本相似，未入組的病案主要體現(xiàn)為住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)、多發(fā)慢性病較多。中醫(yī)入組病例的數(shù)量、診療效率總體上低于西醫(yī)類(lèi)科室的相同病組病例[10-12]。

中醫(yī)院DRG改革效果存在兩面性。對(duì)患者而言，大多數(shù)中醫(yī)院實(shí)施按病種支付方式改革后醫(yī)療費(fèi)用均有不同程度的下降[4-6]，患者負(fù)擔(dān)有所減輕。然而，對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，疾病的中西醫(yī)雙診斷、雙編碼以及合并編碼等問(wèn)題導(dǎo)致康復(fù)等中醫(yī)特色明顯的科室比腫瘤、手術(shù)等西醫(yī)類(lèi)科室病案首頁(yè)錯(cuò)誤率高，醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)增加，影響診療效率[7-9]。醫(yī)院層面出現(xiàn)信息系統(tǒng)建設(shè)不足、缺乏中醫(yī)診斷和治療方式補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理、西藥費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，加大了中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力[13-15]。

總而言之，DRG付費(fèi)方式改革在中醫(yī)院有可行性，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用有一定作用，但改革缺乏對(duì)更多中醫(yī)藥科室的探索，且暴露出醫(yī)院適應(yīng)能力不足、DRG付費(fèi)方式中醫(yī)藥特色體現(xiàn)不足等問(wèn)題，仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步完善[7-9，13-15]。

2 中醫(yī)院DRG支付方式改革問(wèn)題分析

2.1 中醫(yī)特色體現(xiàn)不足

DRG支付制度設(shè)計(jì)中未能合理體現(xiàn)中醫(yī)的辯證思維和技術(shù)特色：一方面，缺少中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)特色治療方式的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，編碼不能很好地對(duì)應(yīng)中醫(yī)疾病的證型，存在中西醫(yī)混合編碼，甚至只運(yùn)用西醫(yī)編碼的情況。此外，中醫(yī)長(zhǎng)期調(diào)理的優(yōu)勢(shì)需要時(shí)間來(lái)體現(xiàn)，導(dǎo)致患者住院的時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)營(yíng)成本相繼增加，而DRG付費(fèi)制度下醫(yī)院的收入與病種掛鉤，成本的增加并不會(huì)得到額外的補(bǔ)貼。因此，部分中醫(yī)院可能會(huì)傾向于采用西藥對(duì)患者進(jìn)行治療，導(dǎo)致中醫(yī)特色弱化。

2.2 醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

目前，部分中醫(yī)院缺乏科學(xué)的全面預(yù)算管理，全成本核算存在困難。部分中醫(yī)院仍舊執(zhí)行多年前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，再加上中醫(yī)靈活性、個(gè)性化特點(diǎn)突出，支付標(biāo)準(zhǔn)上有一定波動(dòng)，可能導(dǎo)致中醫(yī)院服務(wù)越多虧損越嚴(yán)重的情況出現(xiàn)，加劇醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[16]。與此同時(shí)，中醫(yī)服務(wù)人群慢性病居多、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，中醫(yī)藥占比較大，管理、藥品炮制等人工成本也導(dǎo)致藥物成本相對(duì)較高，按照西醫(yī)DRG標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算和目前的財(cái)政補(bǔ)償力度難以彌補(bǔ)中醫(yī)院因減少藥占比形成的收入缺口[5]。

2.3 信息化建設(shè)水平不足

中醫(yī)院信息化建設(shè)地區(qū)和個(gè)體差異明顯，發(fā)達(dá)地區(qū)和高級(jí)別中醫(yī)院信息化程度明顯高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低級(jí)別醫(yī)院，部分中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化管理仍然需要通過(guò)紙質(zhì)表單來(lái)完成[17]。因缺乏完善健全的信息系統(tǒng)，中醫(yī)院難以與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行對(duì)接和流通，將影響中醫(yī)診斷編碼和病案首頁(yè)質(zhì)量，難以對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控和整改，致使質(zhì)量管理工作量增加，臨床對(duì)支付方式改革適應(yīng)能力不足。

3 中醫(yī)藥DRG支付方式改革對(duì)策建議

3.1 優(yōu)化落實(shí)政策，突出中醫(yī)特色

3.1.1 根據(jù)中醫(yī)藥特質(zhì)深化改革。改革實(shí)踐存在的問(wèn)題主要由當(dāng)前的DRG支付制度不符合中醫(yī)藥特色所致。因此，要深化改革，必須要建立起中醫(yī)藥理論為支撐、符合中醫(yī)藥臨床特點(diǎn)的DRG支付制度。

首先，要以中醫(yī)藥哲學(xué)和理論為基礎(chǔ)，從辨證的角度，建立中醫(yī)診斷編碼庫(kù)，對(duì)中醫(yī)藥分組編碼進(jìn)行轉(zhuǎn)換，使用編碼對(duì)患者的體質(zhì)、病癥等進(jìn)行完整全面的描述。同時(shí)，部分項(xiàng)目保留“雙編碼”，運(yùn)用西醫(yī)編碼對(duì)某些靈活、復(fù)雜的中醫(yī)編碼進(jìn)行補(bǔ)充和說(shuō)明。

其次，增設(shè)中醫(yī)藥特色費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保適當(dāng)向中醫(yī)藥傾斜。鑒于中醫(yī)目前收入來(lái)源多以?xún)?nèi)科為主，治療方式主要是多種藥物長(zhǎng)期調(diào)理，藥品收入是醫(yī)院獲取經(jīng)營(yíng)成本補(bǔ)償?shù)闹饕緩絒5]。因此，第一，可繼續(xù)保留中醫(yī)藥藥品加成政策，從而保障中醫(yī)院收入穩(wěn)定；對(duì)于價(jià)格受市場(chǎng)影響較大的中藥材，通過(guò)市場(chǎng)監(jiān)管和醫(yī)保補(bǔ)償保證成本價(jià)格穩(wěn)定。第二，對(duì)于中醫(yī)藥采取傾斜政策，可達(dá)到與西醫(yī)治療同樣療效的項(xiàng)目，給予相似的點(diǎn)數(shù)或者給予額外的補(bǔ)貼。第三，可考慮由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼中醫(yī)辨證診察勞務(wù)費(fèi)用，加付中藥技師炮制、熬煎等操作技術(shù)費(fèi)用，擴(kuò)大技術(shù)勞務(wù)收入。第四，進(jìn)一步將DRG支付方式融入醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核中，通過(guò)對(duì)同一病組患者恢復(fù)情況、服務(wù)滿(mǎn)意度、服務(wù)效率等的評(píng)估和比較來(lái)調(diào)整醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保補(bǔ)償比例[14]。

最后，重視并落實(shí)對(duì)中醫(yī)院的補(bǔ)償政策。根據(jù)中醫(yī)院級(jí)別和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定科學(xué)、規(guī)范的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，加大投入力度，緩解中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力，幫助醫(yī)院平穩(wěn)過(guò)渡。加大對(duì)中醫(yī)藥教育、科研、產(chǎn)業(yè)等各方面的扶持力度，制定完善相關(guān)法律法規(guī)，提高準(zhǔn)入門(mén)檻，規(guī)范中醫(yī)藥市場(chǎng)行為，形成良性的中醫(yī)藥發(fā)展環(huán)境。

3.1.2 推進(jìn)中醫(yī)藥流程標(biāo)準(zhǔn)化。首先是加強(qiáng)中藥標(biāo)準(zhǔn)管理。在中藥團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、2020年版《中國(guó)藥典》等政策法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，以臨床為導(dǎo)向制定中藥信息標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，使用中醫(yī)理論建立中藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，加快對(duì)于中藥的種植、生產(chǎn)、采購(gòu)、驗(yàn)收、制作、儲(chǔ)存、使用等規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的制定和明確[18]，建立全過(guò)程的中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制體系。此外，加快中醫(yī)特色的臨床路徑設(shè)計(jì)和使用。第一，政府相關(guān)部門(mén)組織臨床專(zhuān)家、研究人員加快制定中醫(yī)臨床路徑，尤其是常見(jiàn)病的診治和常用技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作[18]，從而建立可追溯的診療規(guī)范。針對(duì)路徑實(shí)施中的變異問(wèn)題，根據(jù)臨床實(shí)踐定期進(jìn)行修改與完善。第二，組織學(xué)習(xí)中醫(yī)典籍，提煉經(jīng)典方劑，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行改進(jìn)、完善和推廣。第三，把握中醫(yī)藥“同病異治、異病同治”辨證原則，保持臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化共存，在中醫(yī)思想理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行路徑設(shè)計(jì)和選擇[19]。

3.1.3 探索復(fù)合型醫(yī)保支付方式。探索多元化支付制度相結(jié)合的支付方式改革。以DRG為主，綜合各種支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，逐步完善，積極順應(yīng)醫(yī)保支付制度的多樣化趨勢(shì)，結(jié)合各部門(mén)的運(yùn)作實(shí)際和工作特點(diǎn)，因地制宜。中醫(yī)院可以首先在幾個(gè)符合條件的科室進(jìn)行DRG付費(fèi)方式試點(diǎn)，同時(shí)保存多種付費(fèi)方式并存。例如，在中醫(yī)院門(mén)診服務(wù)推行按病種付費(fèi)，促進(jìn)門(mén)診服務(wù)規(guī)范化的同時(shí)，在健康管理項(xiàng)目中可探索實(shí)行按人頭付費(fèi)，而在康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目中床日費(fèi)用變動(dòng)較小，住院時(shí)間較長(zhǎng)，則可以嘗試按床日付費(fèi)?？偠灾ㄟ^(guò)探索多元化支付方式，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步推廣，合力改善醫(yī)院支付方式，改變中醫(yī)價(jià)格形成機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)院管理，主動(dòng)適應(yīng)形勢(shì)

3.2.1 轉(zhuǎn)變管理理念，健全配套機(jī)制。高度重視醫(yī)院組織文化建設(shè)，將中醫(yī)藥特色文化與深化醫(yī)改政策導(dǎo)向相結(jié)合，宣傳政策優(yōu)勢(shì)，結(jié)合激勵(lì)制度，減少員工對(duì)于DRG付費(fèi)方式改革的抵觸情緒，為推動(dòng)醫(yī)院DRG改革提供強(qiáng)大的精神支撐。建立DRG改革的管理機(jī)制和規(guī)范：一是確保各科室、部門(mén)“責(zé)、權(quán)、利”清晰，具體事項(xiàng)有指定負(fù)責(zé)人，合作機(jī)制明確；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的監(jiān)管，發(fā)布技術(shù)診療標(biāo)準(zhǔn)流程，實(shí)現(xiàn)全環(huán)節(jié)把控；三是加大科研和培訓(xùn)投入，建設(shè)高質(zhì)量專(zhuān)科，堅(jiān)持中醫(yī)特色，提高中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診治水平[13]。

強(qiáng)化成本意識(shí)，實(shí)行全面預(yù)算管理。一方面，加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格控費(fèi)。樹(shù)立成本管理意識(shí)，廣泛宣傳成本管理的重要性，使部門(mén)之間更加理解財(cái)務(wù)工作規(guī)范，加強(qiáng)院內(nèi)協(xié)作。事前結(jié)合科室運(yùn)營(yíng)實(shí)際情況，將年度額度指標(biāo)分解到各科室，使各科室職責(zé)明確、目標(biāo)清晰，并根據(jù)不同額度和標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)的成本管理計(jì)劃；事中通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源消耗水平考核來(lái)實(shí)現(xiàn)監(jiān)控；事后通過(guò)考核和反饋將評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)入科室人員績(jī)效來(lái)實(shí)現(xiàn)成本控制的持續(xù)改進(jìn)，形成全醫(yī)院上下一體的全面預(yù)算管理模式。另一方面，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。降低西藥占比和耗材占比，規(guī)范診療，合理用藥、合理手術(shù)，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率[16]；提高勞務(wù)成本比例，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。

3.2.2 重視人才培養(yǎng)，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。一方面，要優(yōu)化人力資源配置。提高入職門(mén)檻，每年招聘經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、信息技術(shù)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才，培育一批具有多學(xué)科交叉創(chuàng)新素質(zhì)和能力的青年人才隊(duì)伍，為醫(yī)院建立科學(xué)的DRG相關(guān)配套制度和體系奠定堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)。同時(shí)，擴(kuò)大中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)招生人數(shù)，同步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員臨床診斷水平和操作水平的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，保障高水平診療服務(wù)，在適應(yīng)DRG改革要求的基礎(chǔ)上更好地保持中醫(yī)藥特色。

另一方面，加強(qiáng)人員DRG改革相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)行績(jī)效考核。中醫(yī)院定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員、管理人員醫(yī)改相關(guān)政策、法規(guī)等培訓(xùn)，幫助其熟悉支付標(biāo)準(zhǔn)，掌握規(guī)范診療過(guò)程。由病案科和質(zhì)量控制辦公室聯(lián)合對(duì)相關(guān)科室定期進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)和相關(guān)編碼填寫(xiě)培訓(xùn)或組織醫(yī)院工作人員去外單位進(jìn)行DRG改革學(xué)習(xí)，提高首頁(yè)填寫(xiě)正確率，幫助員工適應(yīng)新的支付方式。根據(jù)人員不同的職責(zé)，對(duì)科室和員工進(jìn)行DRG病案規(guī)范、48小時(shí)歸檔率、醫(yī)保費(fèi)用管理、診療規(guī)范等專(zhuān)業(yè)績(jī)效監(jiān)督考核。

3.2.3 加強(qiáng)信息建設(shè)，完善信息平臺(tái)。首先，優(yōu)化更新醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床診療過(guò)程的全面監(jiān)控和臨床信息共享，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作提供技術(shù)支撐。此外，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)一規(guī)范信息的編碼、格式、數(shù)據(jù)接口。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)反饋病案質(zhì)量信息，實(shí)時(shí)掌握預(yù)算實(shí)施情況，通過(guò)雙向信息流通，幫助醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付方式不斷適應(yīng)和磨合。

同時(shí)，建立健全整合型信息平臺(tái)。探索建立統(tǒng)一的成本信息平臺(tái)：首先，投入相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高成本信息的精確度[20]，統(tǒng)一上傳到數(shù)據(jù)平臺(tái)，從細(xì)節(jié)角度對(duì)成本信息進(jìn)行補(bǔ)充。其次，對(duì)內(nèi)部各系統(tǒng)之間的傳輸渠道進(jìn)行優(yōu)化和完善，處理好不同軟件間的銜接問(wèn)題。最后，在平臺(tái)統(tǒng)一整合成本信息，保證數(shù)據(jù)的全面性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目煽匦?，幫助醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，實(shí)施中醫(yī)藥DRG支付方式改革需要從政策和醫(yī)院兩方面入手：政策改革要充分挖掘中醫(yī)特色，通過(guò)完善政策、推動(dòng)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、建設(shè)復(fù)合型醫(yī)保支付方式適應(yīng)中醫(yī)臨床需求；醫(yī)院要以中醫(yī)藥理論為根本基點(diǎn)，配套相應(yīng)的人力資源、物力資源和信息資源來(lái)實(shí)現(xiàn)管理觀念和體制的轉(zhuǎn)變。