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    論炙甘草、生地黃共為炙甘草湯君藥

    2023-01-02 01:08:30趙亮關(guān)溪白長川尚東
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:君藥張仲景命名

    趙亮 關(guān)溪 白長川 尚東

    炙甘草湯首見于《傷寒論》177條:“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”,是張仲景治療氣血陰陽俱虛型心律失常的代表方。方中,張仲景以桂枝、生姜、人參、大棗溫心陽、補心氣,以生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰、充心血,一陽一陰,涇渭分明;妙在以炙甘草坐鎮(zhèn)中州,調(diào)和陰陽,形成陰陽雙補、氣血同調(diào)的格局,共奏益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈之功。炙甘草湯配伍特色鮮明,法度嚴(yán)謹(jǐn),歷代醫(yī)家已有共識。但對于炙甘草湯中君藥的歸屬,是炙甘草抑或生地黃,后世醫(yī)家爭論不休,至今仍眾說紛紜、未有定論。本文通過探討張仲景學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,對炙甘草湯方證特色進行剖析,認為炙甘草、生地黃應(yīng)共為君藥,詳述如下。

    1 歷代醫(yī)家觀點概述

    1.1 炙甘草湯證的病機為氣血陰陽俱虛

    《傷寒論》的六經(jīng)傳變,反映了機體感受邪氣后,陽氣從奮起抗?fàn)幍街饾u消耗的病變過程。太陽病篇從桂枝湯證起手,到炙甘草湯證收尾,邪氣從足太陽膀胱經(jīng)傳至手少陰心經(jīng),導(dǎo)致心之陽氣耗傷、陽損及陰,氣血陰陽俱衰。心主血脈,血脈的正常運行有賴于心血的充盈和陽氣的推動。陰血不足,血脈無以充盈,陽氣不振,無力鼓舞血脈;脈氣不相順接,故見脈結(jié)代;陰血不足,無以濡養(yǎng)心臟,陽氣虧虛,不能溫養(yǎng)心脈,故見心動悸。因此,炙甘草湯證的病機為氣血陰陽俱虛,對于此點歷代醫(yī)家意見基本統(tǒng)一;如成無己認為:“由血氣虛衰,不能接續(xù)也”,尤在涇認為:“脈結(jié)代者,邪氣阻滯而營衛(wèi)澀少也;心動悸者,神氣不振而都城震驚也?!?/p>

    1.2 炙甘草湯中君藥的歸屬爭議

    對于炙甘草湯中君藥的歸屬,歷代醫(yī)家觀點不一。主張炙甘草為君者,以錢潢為代表,認為:“此方以炙甘草為君,故名炙甘草湯……熟能補中氣之虛,故以為君?!敝鲝埳攸S為君者,以柯韻伯為代表,“此以心虛脈結(jié)代,用生地為君,麥冬為臣”,認為生地“峻補真陰”,而“反以甘草名方者,借其載藥入心”。

    時至當(dāng)代,全國統(tǒng)編教材《方劑學(xué)》的不同版本對君藥歸屬仍有不同見解[1]。二至四版教材認為炙甘草為君[2];五版教材未明確指出君藥[3];此后教材版本眾多,謝鳴[4-5]、鄧中甲[6]、李冀[7]等主編教材均認為生地黃為君藥。

    近年文獻報道,高靜等[8]認為君藥為炙甘草,其作用本質(zhì)在于“甘緩”,緩急止悸;王雨桐等[9]通過分析方證及藥物配伍,亦贊成炙甘草為君的觀點;王祎晟[10]認為炙甘草湯治療外感后陰傷之心悸,故應(yīng)以生地黃為君藥;金海浩[11]認為炙甘草湯病機為寒邪化熱、傷及陰血,當(dāng)以生地黃為君藥。

    2 炙甘草、生地黃均符合《方劑學(xué)》中君藥的標(biāo)準(zhǔn)

    “君臣佐使”的概念首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,該書按照功效將藥物分為上、中、下三品,并提出上品為君,中品為臣,下品為佐使,明顯與后世“君臣佐使”的判定有別。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使,非上中下三品之謂也”,是《方劑學(xué)》“君臣佐使”概念的最早論述。現(xiàn)代《方劑學(xué)》認為君藥應(yīng)具有以下特點:(1)針對主證起決定性主導(dǎo)作用,在組方中不可或缺;(2)分量重,藥力大且作用全面;(3)味數(shù)少而精,大多數(shù)只有一個藥,一般不超過兩味。據(jù)此,筆者認為炙甘草、生地黃在炙甘草湯中均符合君藥的標(biāo)準(zhǔn)。

    2.1 炙甘草生化氣血、通利經(jīng)脈,用量重達四兩

    張仲景使用甘草的方劑共計126首,其中《傷寒論》70首,《金匱要略》56首。其中,炙甘草湯用量重達4兩,僅次于橘皮竹茹湯。張仲景組方法度嚴(yán)謹(jǐn),劑量變化錙銖必較,四兩已超出常規(guī),必有深意。筆者認為,炙甘草味甘性平,入心脾二經(jīng),在方中的作用有:(1)入脾經(jīng),補中州,化氣血:《神農(nóng)本草經(jīng)》“甘草味甘平,主五臟六腑寒熱邪氣”,《雷公炮制藥性解》:“炙則健脾胃而和中”,《長沙藥解》:“培植中州,養(yǎng)育四旁,交媾精神之妙藥,調(diào)濟氣血之靈丹”;炙甘草補脾益氣,“脾為后天之本,氣血生化之源”,中州之氣充沛,才能散精至五臟六腑。鄭欽安認為炙甘草為補后天之要藥:“附子甘草湯一方,乃先后天并補之妙劑也……甘草味甘,能補后天脾土”“若附子甘草二物……熱不過附子,甜不過甘草,推其極也,古人以藥性之至極,即補人身立命之至極……亦寓先后天并補之義”。炙甘草主補后天以化生氣血,心氣充沛則脈氣相接、血脈充盈則心脈得養(yǎng)。(2)入心經(jīng),通經(jīng)脈,利血氣:《本草經(jīng)集注》曰“通經(jīng)脈,利血氣”;引諸藥入心,合桂枝、生姜辛甘化陽,溫振心陽;合人參,得人參“主補五臟”之功,以補心氣;合生地、麥冬、阿膠化陰,滋補心血。

    2.2 生地黃峻補陰血、逐血通痹,用量冠絕全方

    張仲景使用地黃的方劑共8首,其中百合地黃湯、防己地黃湯使用生地黃,其余為干地黃。在炙甘草湯所有藥味中,生地黃用量最大,重達1斤,符合量重力大者為君的原則。筆者在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn),對于慢性頑固性的心律失常,生地黃需重用才能取得良效。生地黃味甘性寒,入心肝腎經(jīng),在方中的作用有:(1)養(yǎng)血補血、峻補真陰:《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰“地黃,專于補血,血補則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣”;柯韻伯認為“峻補真陰,開后學(xué)滋陰之路”;《傷寒論議釋》曰“觀炙甘草湯, 而后知傷寒有補陰之法也”;王晉三《絳雪園古方選注》曰“此湯仲景治心悸,王燾治肺痿,孫思邈治虛勞,三者皆是津涸燥淫之證”;溫病大家吳鞠通用本方“去參、桂、姜、棗之補陽,加白芍收三陰之陰”,化裁為加減復(fù)脈湯,并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立一甲、二甲、三甲復(fù)脈等一系列滋陰方劑,佐證了炙甘草湯滋陰養(yǎng)血復(fù)脈的立方本意。(2)活血行痹、涼血散瘀:《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主折跌絕筋,傷中,逐血痹”;《本草經(jīng)疏》曰“榮血滯則為惡血,生地黃能行血,故破惡血”;《本經(jīng)疏證》曰“地黃本經(jīng)主治,首舉傷中逐血痹,即繼填骨髓,長肌肉,續(xù)絕筋。夫痹者,閉而不通也,隨其血之不通而為病”。生地補血兼能行血,補血而不留瘀,化瘀而不傷血,使瘀血消散,血脈通暢,脈氣相接,起到定悸復(fù)脈的作用。

    3 從張仲景命方規(guī)律分析,炙甘草在方中地位重要

    張仲景最常見的方劑命名方式為藥物命名,包括全部藥物命名、主要藥物命名、藥物加減命名,特殊藥物命名等。

    《傷寒雜病論》方名含有(炙)甘草的方劑共28首?!秱摗?5首,如炙甘草湯、甘草瀉心湯、芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯等;《金匱要略》13首,如甘麥大棗湯、苓甘五味姜辛湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、大黃甘草湯等。

    其中,芍藥甘草湯等24首為全部藥物命名,白頭翁加甘草阿膠湯為藥物加減命名,炙甘草湯等3首為主要藥物命名。觀張仲景命方規(guī)律,以主要藥物命名的方劑,方名中的藥物無不具有主要的治療作用,而且絕大多數(shù)為君藥,如麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯等。因此,從方劑命名角度分析,炙甘草在炙甘草湯中的重要地位毋庸置疑。

    4 從現(xiàn)代藥理研究探析,炙甘草配伍生地黃能增效減毒

    研究表明,炙甘草湯的總提物、單個有效成分及配伍能明顯降低缺血再灌注誘發(fā)的離體大鼠心臟觸發(fā)活動發(fā)生率,抑制再灌注性心律失常的發(fā)生,且有效成分配伍的效應(yīng)與劑量呈一定的正相關(guān)性[12]。

    甘草的主要有效成分包括黃酮類和三萜類化合物,蜜炙后可顯著增加其含量,這些化合物是炙甘草發(fā)揮抗心律失常作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。炙甘草對多種原因引起的心律失常均有良好的作用,尤其是缺血性心臟病。炙甘草在缺血再灌注、低鉀、低鎂等引起的心律失常中,具有明顯的抗心肌缺血活性,能縮短BaCl2誘發(fā)大鼠心律失常的時間,顯著減慢心率[13];能拮抗烏頭堿等藥物引起的心律失常[14]。另外,炙甘草抗心律失常的作用隨著其藥量增加而增強[13],李松林[15]臨床觀察炙甘草湯治療早搏,發(fā)現(xiàn)大劑量比小劑量療效更好,認為炙甘草可用至40~50 g;孔敬東等[16]應(yīng)用炙甘草湯治療心律失常,認為炙甘草用量為60 g時效果較為顯著。結(jié)合炙甘草湯原方中炙甘草重達4兩的用量,可見大劑量炙甘草的應(yīng)用是炙甘草湯起效的關(guān)鍵。但炙甘草具有類糖皮質(zhì)激素樣作用,若長期大劑量使用可引起一系列副作用,如惡心、嘔吐、腹脹,以及假性醛固酮增多相關(guān)癥狀,甚至誘發(fā)肝性腹水和肝昏迷。

    生地黃的主要有效成分為梓醇和毛蕊花糖苷,能增強心肌收縮,改善心肌供血,降低血壓,并顯著改善缺血再灌注損傷后的心臟功能,抑制心肌細胞凋亡和壞死[17]。另外,在長期使用糖皮質(zhì)激素的同時加用生地黃,可拮抗激素對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制,預(yù)防腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶的萎縮,使受地塞米松抑制的血漿皮質(zhì)醇濃度升高,與類固醇激素同用,能減少該類激素的副作用[18];生地黃可致胸腺萎縮,拮抗外源性糖皮質(zhì)激素造成的腎上腺功能損害[19];且能較好的保護垂體形態(tài),干擾肝細胞攝取皮質(zhì)醇,減緩皮質(zhì)醇的分解[20];地黃的有效成分甘露三糖可保護大鼠海馬神經(jīng)細胞免遭高濃度皮質(zhì)酮的損傷,通過調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體和蛋白激酶的表達,改善高濃度皮質(zhì)酮導(dǎo)致的學(xué)習(xí)記憶功能退化[21]。

    從現(xiàn)代藥理研究角度分析,大劑量的炙甘草是炙甘草湯中抗心律失常的主要有效成分,聯(lián)合人參和麥冬中的人參總皂苷和麥冬總皂苷,能明顯延長實驗大鼠的左心房功能不應(yīng)期、降低右心房肌自律性和左心房肌興奮性,從而有效抑制心律失常的發(fā)生;大劑量生地黃既能強心、擴張冠脈、增加冠脈血流、抑制心肌損害,發(fā)揮抗心律失常的作用[22],還能拮抗炙甘草的類糖皮質(zhì)激素副作用,防止腎上腺功能和形態(tài)損害。二者合用,相輔相成,不僅能起到增強穩(wěn)定心律的功效,還能有效減輕藥物毒副反應(yīng)。

    5 結(jié)語

    從經(jīng)典理論方面分析,炙甘草和生地黃合用,量大力宏、氣血雙補,使心氣充沛、血脈充盈,脈氣得以相續(xù)接以復(fù)脈止悸;從現(xiàn)代藥理角度分析,炙甘草能抑制多種心律失常,生地黃能強心擴冠、改善血流,且能拮抗炙甘草的類糖皮質(zhì)激素樣副作用,兩者配合能增強功效、減輕毒性。綜上,炙甘草和生地黃配伍,針對炙甘草湯的“脈結(jié)代,心動悸”主證共同發(fā)揮主導(dǎo)作用,應(yīng)共為君藥。

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