城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的對(duì)策—以WY 市為例

王 撰

（桂林理工大學(xué)，廣西 桂林 530001）

合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是一個(gè)世界難題。一方面，人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、健康需求增長(zhǎng)等客觀原因使醫(yī)療費(fèi)用呈逐漸遞增趨勢(shì)；另一方面，醫(yī)療供方過(guò)度服務(wù)、對(duì)醫(yī)療供方醫(yī)療行為監(jiān)管不到位等，也加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)。筆者僅從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和基金管理角度探討費(fèi)用增長(zhǎng)的因素以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。

一、合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義

以wy 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付統(tǒng)計(jì)情況為例，2013 年12 月職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出達(dá)58433.41 萬(wàn)元，環(huán)比增長(zhǎng)33.49%，2013年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出達(dá)485230.04 萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)28.01%。wy市為老工業(yè)城市，退休人員比例較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，籌資水平也相對(duì)較低，醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大。實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制，做到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，不僅關(guān)系到基本醫(yī)療保障水平，而且影響到衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此，合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)需要積極探索。

二、基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因

wy市醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行幾年以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)以下幾方面導(dǎo)致了基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快：

（一）醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱

醫(yī)療行為存在特殊性、病理復(fù)雜性以及信息不對(duì)稱的特點(diǎn)。而參保人一旦患病，其心理上是無(wú)論付出多少代價(jià)都是在所不惜或者無(wú)可奈何的。正是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)行為的這種特殊性，使得醫(yī)療服務(wù)的需方處于被動(dòng)的地位，而醫(yī)療服務(wù)的供方-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)需求能力。醫(yī)療供方控制了醫(yī)療消費(fèi)的項(xiàng)目、數(shù)量、質(zhì)量，過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)等也就自然而然的不可避免會(huì)發(fā)生。

醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性，決定了其在提供產(chǎn)品價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可以偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的概念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求，是消費(fèi)者對(duì)健康需求的派生需求，即是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于健康的投入要素。由于健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性很高，同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化程度也很高，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的供方之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。

(二)現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后，按照比例對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，即為對(duì)醫(yī)療供方所消耗醫(yī)療成本進(jìn)行補(bǔ)償。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療供方主要結(jié)算方式為按服務(wù)項(xiàng)目支付。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療供方所提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)量，對(duì)其作出費(fèi)用補(bǔ)償，屬于費(fèi)用后付制。按服務(wù)項(xiàng)目支付是目前世界各國(guó)運(yùn)用最為廣泛的一種結(jié)算方式。它操作簡(jiǎn)單方便，使用范圍廣，但是由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量有關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和合理的激勵(lì)機(jī)制，再加上醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不完善，使得很多醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)不是健康本身，而是醫(yī)療行為所帶來(lái)的收入，醫(yī)療被當(dāng)成了一種商品，醫(yī)療服務(wù)被當(dāng)作一個(gè)盈利的產(chǎn)業(yè)。因而這種計(jì)算方式具有誘導(dǎo)醫(yī)療供方提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的傾向，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊?/h3>

2006 年3 月實(shí)行的新藥品目錄擴(kuò)大了診療項(xiàng)目的范圍，同時(shí)，也擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金的支付范圍：如原目錄外化療用藥健擇800 元/支納入了醫(yī)保范圍；伴隨診療項(xiàng)目可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料越來(lái)越多，價(jià)格越來(lái)越貴，使用頻率也越來(lái)越高，如支架、吻合器等；另外，腔鏡手術(shù)、各種支架術(shù)等治療納入醫(yī)保范圍也是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)因素；還有檢驗(yàn)項(xiàng)目中血?dú)夥治鲇?0 元/ 次、120 元/ 次，甲胎蛋白測(cè)定有20 元/ 次、80 元/ 次，一些醫(yī)院全都靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無(wú)疑增加了醫(yī)保基金的支出，與醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本、保大病”的宗旨相違背。

三、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的措施

（一）政府實(shí)施干預(yù)，形成必要的控制趨勢(shì)

由于我國(guó)衛(wèi)生管理體制不健全，缺乏區(qū)域宏觀統(tǒng)一規(guī)劃和管理，部分醫(yī)院對(duì)自身的發(fā)展和業(yè)務(wù)定位不太準(zhǔn)確，盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。目前大型醫(yī)療設(shè)備已占各大醫(yī)院固定資產(chǎn)的60%以上。中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)對(duì)全國(guó)15 個(gè)省市700 家醫(yī)院10 種大型醫(yī)療設(shè)備的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CT、MRI 的平均使用率不到40%，其中17%的CT 檢查沒(méi)有必要、27%的MRI 檢查沒(méi)有必要。可見(jiàn)有些醫(yī)院為了盡快收回成本，盲目攀比購(gòu)進(jìn)高檔設(shè)備，醫(yī)生為了自身的利益，誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度利用醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，增加了醫(yī)?；鸬闹С龊蛥⒈Ｈ说呢?fù)擔(dān)。為確?；踞t(yī)療的需求，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必須實(shí)施政府干預(yù)，根據(jù)區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、人口密度以及收入水平等相關(guān)因素合理配置，以發(fā)揮醫(yī)療資源的規(guī)模效益。

（二）完善醫(yī)療費(fèi)用的支付方式

費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中重要的組成部分，其支付方式是保險(xiǎn)基金收支平衡的基礎(chǔ)，是醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)、健康發(fā)展的保證。全國(guó)各地有按定額付費(fèi)的模式、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式、按病種付費(fèi)模式以及總額付費(fèi)模式。實(shí)踐證明，雖然以上付費(fèi)模式都有其理論依據(jù)，并在費(fèi)用控制中發(fā)揮了一定的作用，但是，也存在著各自的弊端。事實(shí)上采取什么樣的支付方式更加科學(xué)合理一直是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)探討的重點(diǎn)話題。無(wú)論采取哪種支付方式，都必須結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療供方的制約機(jī)制，確?；鸬钠胶夂蛥⒈Ｈ说睦妗?/p>

(三)加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)療供方共同處于一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系當(dāng)中，醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)療供方也是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的通道，其服務(wù)行為對(duì)基金的收支平衡具有決定性的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是按照一定比例籌集，并按照相關(guān)比例支付的，費(fèi)用支付總量的增長(zhǎng)也是和醫(yī)療服務(wù)總量的積累成正比的，為保證基金的收支平衡，同時(shí)兼顧參保人和醫(yī)療供方的合理利益，必須加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的監(jiān)管主要包括直接監(jiān)管和間接監(jiān)管。直接監(jiān)管的主要方式是費(fèi)用審核，具體措施包括：（1）組織專業(yè)人員定期抽查醫(yī)療供方的病歷、處方、賬單等，檢查醫(yī)療供方是否嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)范服務(wù)；（2）聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)與財(cái)政部門(mén)，共同對(duì)醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為進(jìn)行考評(píng)。間接監(jiān)督的主要方式是綜合指標(biāo)評(píng)估，主要是對(duì)醫(yī)療供方進(jìn)行綜合指標(biāo)評(píng)估和信譽(yù)等級(jí)評(píng)定。

（四）落實(shí)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，實(shí)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策

醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)，具有主導(dǎo)地位，需方（患者）處于相對(duì)被動(dòng)的地位，因此控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在供方而不在需方，這也是醫(yī)保管理部門(mén)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？梢圆扇∫韵轮饕胧?/p>

1.建立費(fèi)用調(diào)控機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)是由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納的，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按照相應(yīng)比例共同負(fù)擔(dān)，根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則來(lái)實(shí)行。這樣，每年度的醫(yī)療費(fèi)用由未知數(shù)變?yōu)轭A(yù)知數(shù)，并納入財(cái)政管理，可根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療需求實(shí)施調(diào)控。費(fèi)用調(diào)控機(jī)制的思路是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，并不斷完善。所謂“總量控制”，是把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度控制在和本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步的水平上，使醫(yī)療費(fèi)用水平與政府的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)；而“結(jié)構(gòu)調(diào)整”是指調(diào)整費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)，降低不合理費(fèi)用的支出，把診療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的結(jié)構(gòu)比例內(nèi)。這樣，既可以抑制過(guò)度消費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競(jìng)爭(zhēng)，又可以保持醫(yī)療費(fèi)用的適度增長(zhǎng)，以確?；鸬氖罩胶?。

2.完善的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，改革醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式。WY 市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式目前主要是定額結(jié)算，從啟動(dòng)至今雖經(jīng)幾次調(diào)整，但醫(yī)療供方的提供過(guò)度醫(yī)療的違規(guī)行為屢禁不止，以所謂定額不足規(guī)避處罰。目前，按病種結(jié)算的方式比較科學(xué)合理。根據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查報(bào)告：為治理醫(yī)療費(fèi)用虛高，衛(wèi)生部曾在全國(guó)10 個(gè)省市選擇30 個(gè)發(fā)病概率高、治療方案確定、費(fèi)用明確、個(gè)體差異較小的病種，把這些病種納入按病種收費(fèi)的管理試點(diǎn)，但是至今未能在全國(guó)推廣。

從全國(guó)各地實(shí)行的不同結(jié)算方式來(lái)看，任何一種支付辦法都有其利弊，沒(méi)有單一的一種結(jié)算方式能夠做到盡善盡美。醫(yī)療保險(xiǎn)兩江試點(diǎn)之一的鎮(zhèn)江市采取了“定額、總量控制、總量與定額結(jié)合、浮動(dòng)定額、總額預(yù)算和彈性結(jié)算以及病種付費(fèi)的復(fù)合式結(jié)算方式，經(jīng)歷了多個(gè)回合的起起落落，至今仍在不斷完善中。根據(jù)WY 市的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為重點(diǎn)是完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付政策，其內(nèi)容包括：(1)修訂完善結(jié)算辦法，鑒別借鑒各種支付方式的長(zhǎng)處，改變目前單一的結(jié)算模式，實(shí)行分級(jí)分類、確定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。可探索實(shí)行一種支付方式為主體、綜合指標(biāo)定量考核為補(bǔ)充的動(dòng)態(tài)結(jié)算辦法。（2）加強(qiáng)“三大目錄”管理，特別是醫(yī)用材料和大型醫(yī)療設(shè)備使用的管理；修訂部分一次性高值耗材和貴重藥品的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，抑制特需醫(yī)療服務(wù)的超前行為和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

3.加強(qiáng)監(jiān)督制約機(jī)制，把費(fèi)用監(jiān)管納入法制管理軌道。醫(yī)療供方的服務(wù)行為是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)督的關(guān)鍵是過(guò)程監(jiān)督，重點(diǎn)管理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。過(guò)程監(jiān)督，就是把住醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭，監(jiān)督發(fā)生費(fèi)用的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效遏制醫(yī)療浪費(fèi)。在年度考核中我們發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療、化驗(yàn)、輔助治療和用藥、麻醉、手術(shù)材料費(fèi)最容易發(fā)生濫用，有些醫(yī)院的材料費(fèi)、檢查費(fèi)及輔助治療占到醫(yī)療總費(fèi)用的60%以上，應(yīng)將此作為監(jiān)控重點(diǎn)。費(fèi)用監(jiān)督不能僅靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要組建一支專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍，通過(guò)定期與不定期的對(duì)口檢查、倡導(dǎo)監(jiān)管舉報(bào)、設(shè)立舉報(bào)有獎(jiǎng)等措施，予以有效管理。

4.嚴(yán)格審核制度，把好費(fèi)用支付關(guān)。目前我市采取的是二級(jí)審核、一級(jí)支付模式。由于當(dāng)前計(jì)算機(jī)系統(tǒng)功能不夠完善，審核人員不夠?qū)I(yè)，缺乏有效的費(fèi)用監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失嚴(yán)重。因此，必須配備高效嚴(yán)密的計(jì)算機(jī)監(jiān)管系統(tǒng)和具有專業(yè)資質(zhì)的監(jiān)管人員，加大審核力度，確保費(fèi)用審核的權(quán)威性和費(fèi)用支出的合理性。

5.實(shí)施系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升對(duì)醫(yī)療供方的管理水平。我市現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200 多家，費(fèi)用發(fā)生頻次高、信息量大。而且，隨著參保人員的增加和待遇類別的增多，都加大了對(duì)供方費(fèi)用結(jié)算管理的難度。因此應(yīng)盡快加強(qiáng)監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療供方費(fèi)用支付行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理水平。如果沒(méi)有實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)予以支撐，一是很難勝任每年數(shù)十億的費(fèi)用支付審核；二是不能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭實(shí)行有效的費(fèi)用監(jiān)控而造成損失，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制也將成為一句空話。

總之，政府、社會(huì)和個(gè)人應(yīng)積極行動(dòng)起來(lái)，大力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供方的監(jiān)督管理，以多種支付方式并存，改進(jìn)現(xiàn)行的支付模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制。

[1]仇雨臨，孫樹(shù)菡.醫(yī)療保險(xiǎn).中國(guó)人民大學(xué)出版社.2003.

[2]邊皓.深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革 完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付辦法.中國(guó)醫(yī)藥指南.2010.