機器人輔助兒童先天性膽總管囊腫手術中國專家共識（2022版）

摘 要 兒童機器人手術幾乎與成人外科同步，但發(fā)展較慢。自2006年 Woo R首次報道達芬奇機器人輔助小兒膽總管囊腫手術后，逐漸在臨床上得到應用，并取得良好效果。中國自2013年成功開展機器人輔助小兒膽總管囊腫手術以來，手術的數量以及質量均達到令人矚目的水平。隨著技術進步及推廣，兒童機器人手術的普及率也不斷提高。為進一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為，保障治療質量，促進手術技術規(guī)范、健康發(fā)展，中國醫(yī)師協會醫(yī)學機器人醫(yī)師分會小兒外科專業(yè)委員會和中國婦幼保健協會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會組織國內相關專家，反復研討，制定機器人輔助兒童先天性膽總管囊腫手術中國專家共識以指導同道更好地開展此類手術。本共識重點介紹手術適應證、手術流程和操作技術，手術相關并發(fā)癥在共識的最后給予詳細的闡述。

關鍵詞 膽總管囊腫；機器人輔助手術；專家共識；兒童

中圖分類號 R737 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0376-13

Chinese expert consensus on robot-assisted choledochal cyst excision in children （2022）

Professional Committee of Pediatric Robotic Surgery， Medical Robotic Surgery Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association amp; Professional Committee of Maternal and Child Minimally Invasive Surgery， China Maternal and Child Health Association

Abstract Robotic surgery in children started almost simultaneously with it in adults， but proceeded slowly. Since the

Da Vinci robotic choledochal cyst（CC） surgery for children was firstly reported by Woo R et al in 2006， it has been gradually applied in more and more pediatric surgery centers with satisfied results. Though the successful implementation of robot-assisted congenital choledochal cyst excision in China was in 2013， the quantity and quality of this surgery have already reached a remarkable level. With the progress and application of the new technology， the acceptance of the robotic surgery for CC have kept increasing. In order to standardize the clinical practice， guarantee the quality of treatment， promote the healthy development of robotic choledochal cyst surgery for children， the Professional Committee of Pediatric Robotic Surgery of Medical Robotic Surgery Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association amp; Professional Committee of Maternal and Child Minimally Invasive Surgery of China Maternal and Child Health Association organized relevant experts to initiate the consensus on robot-assisted choledochal cyst excision in children. The consensus focuses on surgical indications， procedures and techniques， and the prevention and treatment of related surgical complications are also provided as supplementary at the end of the consensus.

Key words Choledochal cyst; Robot-assisted surgery; Expert consensus; Children

先天性膽總管囊腫（Choledochal Cyst，CC）亦稱先天性膽管擴張癥，是臨床上最常見的先天性膽道畸形，病變以膽管一部分呈囊狀或梭狀擴張，有時可伴有肝內膽管擴張。該病在亞洲黃種人中的發(fā)病率明顯高于歐美白種人，女性發(fā)病率高于男性（3～4∶1），80%患者在兒童期發(fā)病。膽總管囊腫最常見的分型方法是戶谷（Todani）分型，共分為５型，其中Ⅰ型最為常見，約占全部病例的80％，多見肝外膽管的囊狀或梭形擴張[1-2]；II型占2%～3%，多見膽總管側壁憩室樣膨出；III型僅占1.4%，可見囊腫脫垂至十二指腸內，易被誤診為十二指腸內息肉或腫瘤[3]；IV型囊腫占15%～20%，可見多發(fā)性肝內或肝外膽管擴張，又可分為IVa型（肝外膽管擴張合并肝內膽管擴張）和IVb型（肝外膽管多發(fā)性擴張）；V型可見肝內膽管多發(fā)性擴張，又稱Caroli病。由于II型、III型和V型病例的特殊性，其手術方案多樣，本文僅討論I型和IV型膽總管囊腫的機器人手術治療，部分IVa型需行肝部分切除的病例除外。

膽總管囊腫的治療以手術為主，經歷了外引流、內引流和根治手術，后者又分為開放根治手術、腹腔鏡輔助根治手術和機器人輔助根治手術[4-5]。如今機器人手術已經成為兒童微創(chuàng)手術的重要組成部分[6]。2006年國際上首次報道機器人輔助兒童膽總管囊腫根治術[5]（Robot-assisted Choledochal Cyst Excision，RCCE），2013年和2015年中國香港和大陸分別成功開展了機器人輔助兒童膽總管囊腫根治術[7-8]，目前中國已有20多家綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院獨立成功開展該手術，一些手術團隊的病例數已經超過百例。隨著該手術病例的累積，手術中轉開放和相關并發(fā)癥逐漸顯現，急需在總結成功手術技巧的同時，防范手術風險。

機器人微創(chuàng)手術是現代外科技術發(fā)展的重要趨勢，為推動我國機器人輔助兒童膽總管囊腫手術的發(fā)展，中國醫(yī)師協會醫(yī)學機器人醫(yī)師分會小兒外科專業(yè)委員會和中國婦幼保健協會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會組織國內相關專家，反復研討，制定了機器人輔助兒童先天性膽總管囊腫根治手術中國專家共識。本共識重點介紹手術適應證、手術流程和操作技術，適用于18周歲以下兒童，手術相關并發(fā)癥的處理在共識的最后給予詳細的闡述。

1 方法與證據

中國醫(yī)師協會醫(yī)學機器人醫(yī)師分會小兒外科專家委員會和中國婦幼保健協會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會組織國內成熟開展機器人輔助腹腔鏡膽總管囊腫手術的專家，在借鑒前期腹腔鏡膽總管囊腫手術相關文獻基礎之上增加截至2021年12月的有關RCCE國內外文獻，采用Delphi 調查法及專家討論的方式，針對機器人腹腔鏡膽總管囊腫手術的適應證、手術時機、學習曲線、手術技術、術中及術后并發(fā)癥處理等問題取得初步共識，供小兒外科同道參考。以GRADE 系統評價法為共識設定推薦級別（見表1）。

2 手術機器人技術特點

手術機器人系統有da Vinci?（Intuitive，美國），Senhance?（TransEnterix，美國），Avatera?（Avateramedical，德國），圖邁?[上海微創(chuàng)醫(yī)療機器人（集團）股份有限公司，中國]等。本共識以目前使用最廣泛的達芬奇手術機器人系統為例。達芬奇手術機器人系統由醫(yī)生操控臺、患者手術平臺和影像處理平臺3部分組成。影像處理平臺為手術醫(yī)師提供放大10～15倍的裸眼高清全景立體圖像，賦予手術視野真實的縱深和空間感，增加醫(yī)師對手術的把控能力。手術平臺擁有4個機械臂，1個臂安裝鏡頭，3個臂安裝手術器械。機器人手術器械有7個自由度（人手是5個），每個自由度可彎曲90°，使手術操作更加靈活。主刀醫(yī)師坐于控制臺前，雙手和頭部穩(wěn)固支撐，實時同步控制機械臂全部動作，同時機器人計算機系統自動濾除手術醫(yī)生動作中的不自主顫動。穩(wěn)定而靈活操作，實現了操作的精準化，特別適合于狹小空間內精細解剖和重建手術。目前中國用于兒童手術的主要是達芬奇Si和Xi系統，Si 系統配備12 mm Trocar，用于安裝鏡頭。其他3個操作臂配備8 mm Trocar，用于安裝手術器械；Xi系統搭載可旋轉吊臂，移動范圍更大；Xi 系統配備4個8 mm Trocar，可安裝鏡頭和任意一個機械臂，調整手術視野更方便。開展機器人輔助小兒先天性膽總管手術前，應完成機器人手術全部培訓課程并取得資格證書，還需要掌握兒童先天性膽總管手術的操作規(guī)范。與傳統腹腔鏡相比，機器人手術的學習難度稍低。達芬奇機器人系統缺少力/觸覺反饋功能，初學者易導致組織損傷和縫線夾斷，有待改進。臨床實踐和研究認為，機器人較傳統腹腔鏡能夠減少手術醫(yī)師的疲勞[9-10]。機器人手術明顯的不足之處是費用昂貴，這使其臨床推廣受到限制。2022年1月上海微創(chuàng)醫(yī)療機器人（集團）股份有限公司的國產機器人系統“圖邁”已經拿到泌尿外科注冊證，并于最近完成了5G遠程手術。不遠的將來，國產手術機器人的上市有望緩解這一問題。

另外一個重要問題是達芬奇機器人系統機械故障與處理：新安裝的手術機器人系統術中故障少見，隨著使用年限的延長，機械故障逐漸增多。包括可恢復故障和不可恢復故障兩種。機械臂上指示燈變成黃色時，提示為可恢復故障，助手醫(yī)生和護士可根據屏幕提示解除故障，繼續(xù)手術。當機械臂上指示燈變成紅色并發(fā)出報警音時，提示是不可恢復故障，巡回護士需記錄屏幕上報錯代碼，方便維修人員查尋故障原因，然后重啟系統。故障解除后方可繼續(xù)手術。若多次重啟系統仍然不能解除故障，需要撤離機器人手術系統，轉開腹手術或腹腔鏡手術，并通知維修工程師到場檢修。

3 機器人手術適應證與禁忌證

機器人手術適應證與傳統腹腔鏡膽總管囊腫手術相似[11]，考慮到中轉手術可能給患方增加額外經濟壓力和醫(yī)患溝通難度，因此現階段推薦手術適應證范圍相對謹慎。

手術適應證：①膽管囊狀或梭形擴張；

②膽管擴張不明顯合并胰膽合流異常，或膽管擴張不明顯伴有臨床癥狀；③膽總管囊腫急性穿孔者；④膽總管囊腫外引流術后2周以上無腹膜炎者。

相對手術適應證：①再次膽總管囊腫手術，腹腔粘連不重者；②左右肝管出口狹窄，合并肝內膽管擴張者；③膽總管囊腫伴有膽胰共同管結石，或伴胰管擴張。

手術禁忌證：①肝功能損害嚴重、凝血功能不良無法矯正；③膽管及囊腫炎癥重；④生命指征不穩(wěn)定；⑤無法耐受氣腹；⑥再次手術腹腔廣泛嚴重粘連；⑦合并門靜脈海綿樣變性。

膽總管囊腫可發(fā)生膽道穿孔，多見于4歲以下的患者[12-13]。病例對照研究表明，只要患者的病情穩(wěn)定，與未穿孔的病例相比，穿孔的膽總管囊腫一期手術在手術時間、出血量，吻合口瘺及術后膽管炎發(fā)生率方面均無顯著區(qū)別[14-15]。

一期手術與分期手術的對照研究也顯示出同樣的安全性和有效性[16]，再次手術仍然可以在機器人輔助腹腔鏡下完成[17]。對于合并胰管結石和擴張患兒，機器人手術在胰管切開、胰腸吻合方面特別有優(yōu)勢，手術可以順利完成[18]。

推薦1：機器人手術適應證與禁忌證與腹腔鏡手術大致相同，考慮機器人手術在處理復雜病情時更有優(yōu)勢以及中轉費用壓力，推薦醫(yī)生根據熟練程度的不同選擇手術適應證或相對手術適應證（推薦強度：1B類）。

4 手術年齡

隨著產前診斷技術經驗的進步，產前發(fā)現的病例越來越多[19]。1%～2%的患者因膽道穿孔、膽汁性腹膜炎發(fā)現[20]。一項涵蓋5780名患者的回顧性研究發(fā)現，18歲以前的患者發(fā)生癌變的概率是0.42%，而成人以后的癌變率達11.4%；另一篇報道顯示未經治療的膽總管囊腫在患者30歲以后的癌變率為10%[21-22]。

除癌變的考慮外，兒童圍手術期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥均低于成人的膽總管囊腫[23]。出生后6個月內有癥狀（黃疸、腹脹、嘔吐、大便顏色蒼白）的患者，術后病檢已經可以發(fā)現肝臟纖維化的表現。1個月內手術較1個月后手術的患兒肝臟病理出現纖維化和肝硬化的表現少，并且新生兒期常規(guī)腹腔鏡手術安全可行，并發(fā)癥并未增加[24-28]。因此，2017年由中華醫(yī)學會小兒外科分會腔鏡外科學組編寫的《腹腔鏡膽總管囊腫手術操作指南》[11]，對于產前發(fā)現的膽總管患兒，推薦出生后3個月內可以進行腹腔鏡手術。機器人手術系統放大倍數更大，術野顯示更清晰，器械穩(wěn)定性靈活性更高，因此機器人在新生兒CC中的應用技術層面已經沒有障礙，但仍缺乏相應的前瞻性隨機對照研究進一步證實。機器人手術總時間延長，相應麻醉時間長，對腦部潛在損傷是另外一個需要關注和研究的問題。

推薦2：產前診斷膽總管囊腫者，如果出現膽道梗阻和肝功能損害應該盡早手術；如果無損害表現建議在3～6個月內行根治手術（推薦強度：1 B類）；出生后診斷的膽總管囊腫應及時治療，否則癌變風險升高（推薦強度：1 A類）。

5 Trocar 和機械臂布置

機器人手術體位與腹腔鏡手術體位相似，但Si或Xi系統裝機后體位不可更改，對接機器臂前應擺好體位，建議采用患者頭端抬高15°，左側傾斜。對于小齡患兒，人體整體墊高，利于側腹壁放置Trocar，避免機器臂與床邊碰撞。

綜合國內外文獻，除林珊報道的單孔手術外[29]，其他均為多孔手術。對于達芬奇Si或Xi系統，Trocar布局最常用的為三臂加輔助孔的四孔方案[8，30-31]：鏡頭孔（C）自臍部開放方式置入，機械臂操作孔（W1）位于右中腹平臍，較左側略低，機械臂操作孔（W2）位于左上腹，鎖骨中線肋緣下，輔助孔（A）為5 mm，置于左下腹，C與W2之間。亦有右下腹C與W1之間設置輔助切口的報道[32]。大齡肥胖患兒（BMIgt;17.5 kg/m2），可采用全機器人腹腔鏡下手術，其輔助切口為12 mm，仍置于左側。國外報道應用機械臂操作孔（W3）從右上腹置入，采用Nathanson拉鉤上抬肝臟輔助暴露[5，33-34]，國內多采用左右縫線雙懸吊的方法（如圖1）。

推薦3：三臂加輔助孔的4孔Trocar布局方案：鏡頭自臍部或臍環(huán)切口開放方式置入，1臂位于右中腹平臍，較左側略低，2臂位于左上腹，鎖骨中線肋緣下，輔助切口（5 mm）多置于左側，鏡頭與2臂之間。全腔鏡下手術的輔助切口為12 mm（推薦強度：1 B類）。

6 手術流程

經典腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸

Roux-en-Y吻合手術流程是先腹腔鏡下切除膽囊和膽總管囊腫，然后腹腔外完成空腸與空腸的端側Y吻合，最后完成腔鏡下的膽腸吻合術。機器人膽總管囊腫手術在早期階段也遵循這樣的流程。2006年Woo R等人[5]報道了首例機器人膽總管囊腫手術，術中需要兩次對接（Docking）機器人，經歷了Docking-Undocking-Redocking過程，手術總時間是440 min，明顯比腹腔鏡手術時間長。2012年CHANG M E等人[35]首次提出先腹腔外完成空腸與空腸的端側Y吻合，然后對接機器人完成膽囊和囊腫切除和肝門空腸吻合，減少了Docking次數，明顯縮短了手術時間。這種優(yōu)化后的手術流程得到了大多數兒童機器人手術醫(yī)生的認同[29，33，36]。全腹腔鏡膽總管囊腫根治手術技術難度大，小齡患兒空間小，空腸與空腸吻合手術時間長，目前國內僅有少數單位能夠開展。機器人手術持針器轉彎靈活，較傳統腹腔鏡手術有一定的優(yōu)勢，彌補了腹腔鏡手術的一些不足。早期報道全機器人膽總管囊腫根治手術時間均超過了400 min[34]，完成學習曲線后手術時間可縮短到240 min左右[37]。最近報道的全機器人腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝管十二指腸吻合術的手術時間僅為140 min[33]。

推薦4：應用腹腔鏡尋找近端空腸并提出腹腔外，先完成空腸與空腸Y吻合，再對接機器人完成囊腫切除和膽腸吻合的標準流程，可以縮短手術時間（推薦強度：1 A類）。大齡特別是肥胖患兒（BMIgt;17.5 kg/m2），近端空腸提出腹腔外困難，推薦全機器人輔助下膽總管囊腫手術（推薦強度：1 B類）。使用切縫器輔助制作腸襻，可進一步縮短手術時間（推薦強度：1 A類）。

7 囊腫近端與遠端處理

膽總管囊腫遠端與胰管匯合形成共同管開口于十二指腸。理論上，切除囊腫后，殘端若不結扎有胰液反流滲漏的風險。李龍將膽總管囊腫分為遠端狹窄型和遠端非狹窄型，僅對后者進行結扎，術后無胰瘺發(fā)生[38]。截至2021年，報道機器人膽總管囊腫手術的單位均采用了遠端結扎的處理辦法，方法有塑料夾（Hem-o-lok夾）夾閉、縫扎及絲線結扎等。目前沒有因處理遠端而損傷胰管的報道[5，8，33-34，36-37，39-47]。CHI S Q等人的經驗顯示機器人手術中在顯露和處理膽總管囊腫胰腺內部分更有優(yōu)勢[48]。有關遠端切除范圍，與開放手術和腹腔鏡手術一樣，Yamataka A采用輸尿管軟鏡評估胰腺段膽總管長度，建議保留不超過5 mm[49]。伴有遠端或共同管內蛋白栓或結石的術中處理辦法：大齡患兒用膽道鏡取出法，年齡較小或不具備使用膽道鏡條件者可采用加壓沖洗法去除沖洗阻力，然后造影證實通暢。

隨著手術精細化，基于長期隨訪結果的囊腫近端處理有新要求。既往術者在近端預留部分囊壁，形成“喇叭口”，利于吻合并預防吻合口狹窄。越來越多研究認為，“喇叭口”意味著殘留有部分囊腫壁，而殘留囊腫壁有癌變風險[50-54]，因此手術原則應為完整切除囊腫或擴張膽管。對于完全切除囊腫后肝總管過于纖細的病例，其肝管-空腸端端吻合操作困難，術后吻合口狹窄風險增大。腹腔鏡手術時代，有學者建議采用類似膽道閉鎖寬口吻合方式預防吻合口狹窄[48，55]。機器人手術系統使這種吻合方式變得更容易，已經有吻合2 mm副肝管的成功經驗，且近期隨訪取得了很好的療效[56]。

推薦5：機器人膽總管囊腫手術中膽總管囊腫遠端游離到胰腺內膽管并盡量清除共同管內結石或蛋白栓，近端應以完整切除囊腫或擴張膽管為原則。肝門膽管狹窄伴有左、右肝管梭狀擴張，則建議切除肝總管至左右肝管分叉處并行膽管成形（推薦強度：1 A類）；膽管直徑4 mm及以下吻合口狹窄風險高，推薦膽管成形和寬口吻合（推薦強度：1 B類）。

8 吻合方式

肝管-空腸吻合術（Hepaticojejunostomy，HJ）和肝管-十二指腸吻合術（Hepaticoduodenos-"tomy，HD）是一直在探討的兩種膽流重建方式[57-58]，Narayanan S K 及Hinojosa-Gonzalez D E的系統綜述和Meta分析結果顯示，與HJ相比，HD手術時間短、操作相對容易，術后膽瘺、膽管炎及再次手術率相當，但膽汁反流概率升

高[59-61]。目前發(fā)表的機器人膽總管囊腫手術報道中，僅有一篇采用HD，其19例患者中有5例術后出現腹痛癥狀，其中1例確診為膽汁反流[33]。2005年一項研究發(fā)現，HD術后反流導致再次手術的發(fā)生率達33%（4/12），不建議膽總管囊腫行HD吻合[59]。 而2021年日本一項長達25年的單中心研究顯示，兩種吻合方式在膽管炎、胰腺炎、吻合口狹窄及癌變方面均沒有差別[62]。因尚缺乏膽汁反流、膽管炎的標準檢查及診斷和嚴謹的隨機對照研究，尚不能得出孰優(yōu)孰劣的結論。截至2021年12月，中英文報道的小兒膽總管囊腫機器人手術文獻，僅兩篇文獻共16例患者[46，56]進行了結腸前吻合，術后近遠期均未見并發(fā)癥。在開放手術時代，基于長期隨訪的結果已經證明肝管-空腸結腸后吻合術并發(fā)癥少，被譽為“金標準”手術方式；腹腔鏡手術時代，由于手術操作困難等原因，相對簡單的手術方式重新被一些醫(yī)生采用，并且得出不同的結果。進入機器人手術時代，這些操作上的困難已經被克服。機器人膽腸吻合形式與開放術式及腹腔鏡術式相似，以端側吻合為主，腸袢吻合口大小依照肝管端吻合口大小決定，一般腸管口徑稍大于肝管口徑。吻合順序可從患者左側到右側或者從右側到左側，先后壁再前壁，連續(xù)或間斷吻合。

推薦6：與開腹手術一樣，機器人輔助膽總管囊腫手術采用結腸后、肝管空腸Roux-en-Y吻合術（如圖2），抗反流確切，長期并發(fā)癥少（推薦強度：1 B類）。小兒時期行機器人肝管-十二指腸吻合術后，是否會在成人階段出現反流相關并發(fā)癥，尚待進一步觀察（推薦強度：1 C類）。

9 學習曲線與中轉

學習曲線指掌握一種新的手術方式或器械應用的過程，其評價指標有手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率等。有研究報道，腹腔鏡膽總管囊腫手術的學習曲線為37例[63]。機器人手術醫(yī)生普遍認為腔鏡手術的經驗可轉移到機器人手術操作中，有望縮短同類疾病的機器人手術學習曲線[64-65]。

最新研究報道顯示，機器人膽總管囊腫手術的學習曲線為14例[66]，經過學習曲線后手術時間明顯下降，而手術并發(fā)癥及術后腸功能恢復時間沒有區(qū)別。有報道稱，沒有腔鏡手術經驗的醫(yī)生可以像具有腹腔鏡手術的醫(yī)生一樣掌握機器人成人手術[67-68]，而在小兒外科未見報道。

回顧性研究表明，機器人手術整體中轉率為1.3%～13.5%[69-71]。截至2021年，國內外機器人膽總管囊腫手術的報道有296例（可能存在數據部分重復），共中轉14例，中轉率約為4.7%，中轉原因包括術野不清、空間不足、組織粘連、結構變異、縫合困難、術中出血等。多家醫(yī)院有新生兒期膽總管囊腫機器人手術經驗，經過充分設計后并未出現空間不足、縫合困難的情況，考慮跟學習曲線相關。

推薦7：具有腔鏡手術經驗的醫(yī)生更容易掌握機器人膽總管囊腫手術，機器人膽總管囊腫手術的學習曲線為10～15例（推薦強度：1 C類）。機器人膽總管囊腫手術首要考慮安全問題，未度過學習曲線開展相關手術時應嚴格病例選擇，避免因不必要的中轉而增加病患兒家庭的經濟負擔（推薦強度：2 B類）。

10 預后

20世紀60年代，先天性膽總管囊腫患者在我國的手術死亡率達30%左右，近年來已經下降到4%或更低。國內外的文獻表明機器人手術系統應用于膽總管囊腫手術是安全可行的。術后早期并發(fā)癥有膽瘺、出血、傷口感染、急性胰腺炎、胰瘺、腸梗阻、內疝、腸袢梗阻等，總體發(fā)生率約為5%[42，72]；遠期并發(fā)癥有吻合口狹窄、膽道結石、膽管炎、肝纖維化和惡變等。隨著手術精細化，短腸袢及結腸后系膜裂孔的縫合操作的開展，術后內疝、腸袢梗阻發(fā)生率有降低趨勢。而在開放手術和腹腔鏡手術時代，膽道結石發(fā)生率仍達10%～25%[73]。Ohashi T等人[50]觀察了94例膽總管囊腫術后患者，有4例患者發(fā)生了膽管癌，分別在囊腫切除術后13、15、23、32年，2例發(fā)生在肝內膽管，1例發(fā)生在肝門部，1例發(fā)生在胰腺內段。Ono S等人[74]報道，兒童時期膽總管囊腫術后患者遠期仍有癌變風險。隨著外科技術的提高和規(guī)范的加強，遠期并發(fā)癥是否會有所降低呢？因機器人手術系統引入時間尚短，機器人輔助兒童膽總管囊腫手術的長期結果仍待進一步驗證。

推薦8：機器人輔助膽總管囊腫手術安全可行，預后良好。完整囊腫或擴張膽管切除，安全的膽腸吻合是長期療效的保證（推薦強度：1 A類）。

11 機器人輔助手術相關并發(fā)癥及防治

機器人輔助兒童先天性膽總管囊腫手術的很多并發(fā)癥與傳統腹腔鏡相似，但也有機器人手術特有的并發(fā)癥。機器人手術是更高級的腹腔鏡手術，但手術原則與腹腔鏡和開放手術是相同的。因此，部分中遠期機器人手術并發(fā)癥引用的是腹腔鏡或開放手術的數據。

11.1 穿刺和氣腹相關并發(fā)癥

建議使用開放法置入第一個穿刺器。若損傷嚴重，腔鏡下難以處理，應及時中轉開腹修補損傷。機器人操作空間相對常規(guī)腔鏡要大，氣腹壓力要適度，以能夠操作為標準，避免出現高碳酸血癥和心肺功能異常等。術中保持良好的肌肉放松狀態(tài)，盡量降低氣腹壓力，縮短手術時間。因機器人Trocar尺寸偏大，腹壁薄弱者應嚴密縫合腹膜層，否則可能發(fā)生切口疝。

11.2 術中出血

因膽管炎癥反復發(fā)作，且常伴有肝功能損傷致凝血因子或維生素K相對不足，分離囊腫時創(chuàng)面滲血較嚴重。出血部位可來自胰十二指腸上動脈、肝固有動脈、肝右動脈，及門靜脈損傷。術者要熟悉解剖，術中仔細觀察。囊壁炎癥重時分離要慢，止血要徹底，切記不可在出血未止住時又開辟新的創(chuàng)面。采用機器人單極和雙極電凝相結合的效果較好。如鏡下不能控制的大血管出血，應鉗夾出血點暫時控制出血，然后立刻拆除機器臂，中轉開腹止血[48]。

11.3 術后吻合口瘺

吻合口瘺包括空腸-空腸和膽管-空腸吻合口瘺，前者少見，應用切縫器后更為罕見。膽腸吻合口瘺與膽管炎癥、膽管血運或燒灼過度、迷走膽管、縫合技術等因素有關。機器人手術系統具有解剖和縫合優(yōu)勢，可使吻合更確切、膽腸吻合口瘺的發(fā)生率更低。膽腸吻合口瘺一般發(fā)生于術后4～5 d，也可能發(fā)生于手術后第1 d，表現為腹腔引流管有膽汁流出。一般引流量不多、腹膜炎全身癥狀不重，經保守治療后大多能夠治愈。嚴重者應經原穿刺孔腹腔鏡下再次手術，根據膽瘺原因和部位采取相應方法處理。預防措施包括保持膽管和空腸袢血供良好、可吸收縫線嚴密縫合等[35，42-43]。

11.4 吻合口狹窄

手術后出現腹痛、黃疸加重是吻合口狹窄的典型表現，如果出現不明原因的間斷腹痛，或反復低熱，或轉氨酶增高，或反復肝內膽管結石，也提示吻合口狹窄可能，影像學檢查顯示梗阻點以上的膽管或肝內膽管擴張或不擴張。原因包括吻合口不夠大、吻合口對合不良、膽管炎癥重壁厚、吻合口近端肝管狹窄殘留及肝右動脈橫跨吻合口近端肝總管前壁等。機器人手術圖像穩(wěn)定，吻合整齊，而且小吻合口采用套入式縫合，可以減少狹窄并發(fā)癥。確診吻合口狹窄應該盡早手術去除病因，終止肝功能損害和肝硬化的發(fā)生。遠期吻合口狹窄主要發(fā)生在大齡患者（尤其是10歲以上），反復的反流性膽管炎可導致吻合口炎癥后瘢痕化，吻合口近端多發(fā)性結石形成[35，43]。

11.5 胰管結石和胰腺炎

表現為上腹部反復疼痛，淀粉酶升高，影像學檢查顯示胰管擴張和結石等，主要與胰腺內膽管殘留或先天性胰管擴張有關。預防措施：遠端膽管需要游離至胰腺后方，術中可用細管或內鏡插入遠端，沖洗清除膽管遠端蛋白栓。如果膽總管遠端殘留較大憩室或胰管擴張明顯，需要再次手術切除。

11.6 空腸膽支袢梗阻

早期有腹痛、發(fā)熱、拒食等表現，但嘔吐不重，容易延誤診斷。晚期出現腸穿孔時表現為腹脹、膽汁性腹膜炎和麻痹性腸梗阻，一般情況下會迅速惡化，甚至休克，主要原因是空腸袢過長（35 cm以上）和橫結腸系膜孔過松。預防措施：采用短空腸袢（20～30 cm），常規(guī)系膜裂孔固定避免腸管自結腸下區(qū)進入結腸上區(qū)。處理措施：一旦確診需立即手術，可將空腸袢歸位至橫結腸下區(qū)，縮短腸袢重新吻合，系膜裂孔固定縫合；若腸管壞死，需要切除腸管重新吻合[42-43]。罕見情況因橫結腸系膜孔相對小，膽汁流經空腸膽支時梗阻，導致高壓引起吻合口破裂，多見于大齡兒童。

11.7 術后胰漏

表現為術后腹腔引流液量大、淀粉酶含量高，可能伴有腹痛、發(fā)熱等，發(fā)生率很低。發(fā)生原因：剝離囊腫時損傷胰腺，膽總管遠端未關閉，以及胰管結石未清除等。如果保守治療無效，應盡早手術，根據不同原因采取相應方法。

11.8 癌變

擴張病變膽管切除不完全引起，癌變發(fā)生率在術后隨年齡增長而增高[50-54]。18歲前惡變率僅為0.4% 左右，但成年后惡變率可達11.7%，最高甚至可達38%。癌變受累部位60%位于膽腸吻合口處，對于行機器人CC手術的患兒應做好5年、10年甚至更長時間的隨訪工作。

聲 明

專家共識旨在通過系統回顧所獲得的研究證據和征求專家意見，指導采取最佳的手術路徑來處理膽總管囊腫常見問題，但共識與指南所建議的路徑，針對復雜特殊的膽總管囊腫病例并不必作為唯一方法去執(zhí)行。共識與指南的主旨是可變化的，手術者應該針對具體病情個性化選擇最適合的手術方法且可根據術中情況隨時改變決策。共識與指南雖在發(fā)表前已通過相關多學科專家審閱評議，但由于相關基礎研究和臨床實踐的不斷發(fā)展會進一步改進診療措略，因此會在中國醫(yī)師協會醫(yī)學機器人醫(yī)師分會小兒外科專家委員會專家的支持下定期修訂、完善。

《機器人輔助兒童先天性膽總管囊腫手術

中國專家共識》專家組

（按姓氏拼音排序）

顧 問：

李 龍（首都兒科研究所）

李索林（河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）

組 長：

白玉作（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）

高志剛（浙江大學附屬浙江兒童醫(yī)院）

黃格元（香港大學瑪麗醫(yī)院）

湯紹濤（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院）

向 波（四川大學華西醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：

李帥（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院）

謝小龍（四川大學華西醫(yī)院）

張海蘭（中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院）

討論專家：

白玉作（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）

曹國慶（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院）

陳亞軍（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）

段栩飛（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院）

董 琦（海南省婦女兒童醫(yī)學中心）

高志剛（浙江大學附屬浙江兒童醫(yī)院）

谷化劍（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）

黃格元（香港大學瑪麗醫(yī)院）

羅意革（廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

李愛武（山東大學齊魯醫(yī)院）

李 龍（首都兒科研究所）

李水學（新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院）

李索林（河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

李昭鑄（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

林俊山（福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

劉登瑞（蘭州大學第一醫(yī)院）

劉海金（贛州醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

劉鳴偉（內蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院）

屈振繁（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院）

蘇 毅（廈門大學第一附屬醫(yī)院）

孫小兵（山西白求恩醫(yī)院）

湯紹濤（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院）

咸 華（南通大學附屬醫(yī)院）

向 波（四川大學華西醫(yī)院）

徐 迪（福建省立醫(yī)院）

徐 哲（中山大學附屬第一醫(yī)院）

張 大（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）

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