機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

摘 要 近年來，婦科微創(chuàng)手術(shù)取得了長足進步，機器人手術(shù)系統(tǒng)更是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的前沿話題，其在治療婦科惡性腫瘤方面也取得了顯著成效。婦科惡性腫瘤越來越年輕化的趨勢對婦科醫(yī)生在手術(shù)美觀及手術(shù)效果方面提出了越來越高的要求。雖然機器人手術(shù)系統(tǒng)出現(xiàn)的時間較短，但其憑借技術(shù)優(yōu)勢，在婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，其安全性、優(yōu)劣勢及患者選擇方面還需要在更多的實踐和研究中探索。

關(guān)鍵詞 機器人手術(shù)系統(tǒng)；婦科惡性腫瘤；子宮內(nèi)膜癌；宮頸癌；卵巢癌

中圖分類號 R608 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0365-06

Application of robotic surgical system in gynecological malignant tumors

GAO Minghui， CHEN Kaili， ZHAO Honghui， WANG Lu， HU Chunjie

（Department of Gynecology and Obstetrics， the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150001， China）

Abstract In recent years， minimally invasive surgery in gynecology has been made great progress， and remarkable achievements has also been made by robotic surgical system in the treatment of gynecological malignant tumors. Since malignant tumors occurring in younger and younger females， higher requirements on gynecological surgeons in terms of aesthetic effect are requested. With its technical advantages， robotic surgical system plays an increasingly important role in treating gynecological malignant tumors. However， its safety， advantages and patient selection should be furtherly confirmed in the future practices and studies.

Key words Robotic surgical system; Gynecologic malignant tumor; Endometrial cancer; Cervical cancer; Ovarian cancer

婦科三大惡性腫瘤包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌。臨床上常根據(jù)腫瘤分期、病理分型、患者年齡及生育要求采取包括手術(shù)及放化療等不同措施進行治療。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局首次批準達芬奇機器人應(yīng)用于婦科手術(shù)。近年來世界各地婦科醫(yī)生對達芬奇機器人手術(shù)不斷探索，開創(chuàng)了婦科微創(chuàng)手術(shù)的里程碑。雖然世界上存在多種機器人手術(shù)系統(tǒng)，但達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)多年來獨占鰲頭，是目前評價最高的系統(tǒng)。近年來，機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科領(lǐng)域飛速發(fā)展，憑借清晰的三維視野、靈活的機械臂等優(yōu)勢越來越受到國內(nèi)外婦科醫(yī)生的喜愛，其手術(shù)適應(yīng)證也越來越廣泛?，F(xiàn)針對機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用進行綜述。

1 機器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

在發(fā)達國家，子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。隨著國內(nèi)女性生活方式的轉(zhuǎn)變，我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率越來越高，發(fā)病人群也越來越年輕化。有研究表明，肥胖和年齡是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的危險因素[1]，肥胖患者腹壁較厚的脂肪層可給手術(shù)帶來挑戰(zhàn)，而高齡患者由于器官功能衰弱、代償能力差，常常不可耐受創(chuàng)傷較大的手術(shù)。Hinshaw S J等人[2]的一項回顧性研究中共納入136例BMIgt;35 kg/m2的子宮內(nèi)膜癌患者，其中機器人組56例（3例中轉(zhuǎn)開腹術(shù)）、開腹組80例，結(jié)果顯示機器人組術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、失血量少，而淋巴結(jié)清除率、手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率及死亡率與開腹組相似。研究者得出結(jié)論：機器人輔助子宮切除術(shù)對于病態(tài)肥胖子宮內(nèi)膜癌患者而言，是一種安全、有效的選擇，除非有特殊的禁忌證，否則應(yīng)首選機器人手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，與開放式手術(shù)相比，低級別子宮內(nèi)膜癌的肥胖女性行機器人手術(shù)后的生活質(zhì)量更好，住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)正常活動的時間更早，對家庭和政府的援助需求更少。

Aloisi A等人[4]的一項關(guān)于982例65歲以上患者（其中子宮內(nèi)膜癌患者607例）行機器人婦科手術(shù)是否安全的研究中，患者被分為3個年齡組：65～74歲（第1組）；75～84歲（第2組）；≥85歲（第3組）。34例（3.5%）患者在術(shù)后30 d內(nèi)入院，77例（7.8%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，90 d死亡率為0.5%。該研究結(jié)果表明，≥85歲患者行機器人輔助手術(shù)所出現(xiàn)不良結(jié)果的風(fēng)險較65～84歲患者更高，并發(fā)癥更多，90 d內(nèi)死亡率更高。但在可接受范圍內(nèi)，老年患者行機器人婦科手術(shù)的優(yōu)點多于缺點。

機器人手術(shù)的費用一直是研究者關(guān)心的問題。接受機器人輔助子宮切除術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的婦女[5]，其健康相關(guān)的生活質(zhì)量優(yōu)于接受腹式子宮切除術(shù)的婦女。但低風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌的機器人輔助子宮切除術(shù)比腹部手術(shù)貴20%，主要是因為手術(shù)費用包括達芬奇機器人的購置費、維護費用以及機器人器械的費用。其他研究也證實了這一點，如Iavazzo C等人[6]于2017年發(fā)表了一篇關(guān)于婦科腫瘤成本效益分析的綜述研究，強調(diào)市場競爭的缺乏是導(dǎo)致機器人成本高的最重要因素之一。一項排除了與機器人投資相關(guān)成本的研究中顯示[7]，對于患有子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜不典型增生的婦女，機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)更便宜。費用較低的主要原因是手術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時間較短。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，行機器人輔助手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的靜脈輸液、鎮(zhèn)痛和止吐藥物、材料成本顯著降低。

由于子宮內(nèi)膜癌患者個體差異及治療方式的進步，女性患者對手術(shù)切口美觀性、微創(chuàng)性提出了更高的要求，這也對婦科醫(yī)生在手術(shù)方式的選擇提出了巨大挑戰(zhàn)。一項關(guān)于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較的研究中[9]，患者分別行腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示機器人手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組少，嚴重并發(fā)癥也較傳統(tǒng)腹腔鏡少。這種結(jié)果雖然令研究者欣喜，但不容忽視的一點是機器人組患者淋巴漏的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡組。研究者分析認為，這可能是由于機器人輔助腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用單極器械（閉合淋巴管的能力差），而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲刀（閉合淋巴管的能力優(yōu)于單極器械）。2019年完成了首例通過單孔機器人手術(shù)設(shè)備以多孔手術(shù)操作器械進行的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)：Gel-port單孔機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌[10]。目前普遍認為，單孔腹腔鏡或機器人輔助單孔腹腔鏡及機器人輔助經(jīng)自然腔道手術(shù)是通往并掌握未來內(nèi)鏡手術(shù)橋梁的必經(jīng)之路。

2 機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌中的應(yīng)用

近年來，宮頸癌是腫瘤研究的熱門話題。目前國際上普遍認為其是威脅發(fā)展中國家女性健康的最大殺手。在全球發(fā)病年齡越來越年輕化的大趨勢下，宮頸癌的治療迫在眉睫，宮頸癌疫苗的相關(guān)研發(fā)也越來越多。宮頸癌手術(shù)復(fù)雜，盆腔解剖復(fù)雜，且空間狹小，手術(shù)時易傷及血管及膀胱、輸尿管等，這為腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃帶來了巨大困難[11]。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)正試圖解決這些困難。Matanes E等人[12]關(guān)于宮頸癌早期患者不同手術(shù)方式治療的研究中，機器人組患者74例，開腹組患者24例，結(jié)果顯示機器人組住院時間更短，術(shù)中估計失血量更少，術(shù)后并發(fā)癥更少，而兩組總生存率和復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。值得注意的是，機器人組有1例患者術(shù)中發(fā)生膀胱損傷并行膀胱修補術(shù)，而開腹組無術(shù)中并發(fā)癥。研究者認為，臨床工作中可能需要制定更好的個性化標準（在精準醫(yī)療的背景下），以確認哪些患者可能從微創(chuàng)手術(shù)中獲益最大，而不是根據(jù)臨床分期采用一刀切的方法進行治療。

對于腫瘤巨大的子宮頸癌患者及局部晚期宮頸癌患者，有學(xué)者認為在進行根治性放化療前，應(yīng)先手術(shù)切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)并進行分期，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有減少腫瘤負荷的效果[13]。Loverix L等人[14]對217例行主動脈旁淋巴結(jié)手術(shù)的局部進展期宮頸癌患者進行研究，其中機器人手術(shù)者55例，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)者162例，結(jié)果顯示機器人手術(shù)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間方面有明顯優(yōu)勢，但兩種手術(shù)方式下患者2年總生存率相似；與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，局部進展期宮頸癌患者行機器人輔助腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后圍手術(shù)期預(yù)后更好，生存率也更接近。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，機器人輔助單孔腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的術(shù)后住院時間和總住院費用均顯著少于機器人輔助多孔腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)。因此，可以認為機器人輔助單孔腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)是臨床中可以選擇的安全、有效的手術(shù)方式。

雖然機器人手術(shù)系統(tǒng)為宮頸癌手術(shù)提供了新的手術(shù)方式，但一項關(guān)于宮頸癌國際臨床Ⅲ期實驗結(jié)果卻有了新發(fā)現(xiàn)。該研究表明[16]，經(jīng)歷微創(chuàng)（機器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）子宮切除術(shù)的宮頸癌患者較開腹手術(shù)患者有更低的無瘤生存率及總生存率。這項研究結(jié)果是出乎意料的，并且已經(jīng)改變了許多機構(gòu)的手術(shù)模式，甚至讓許多機構(gòu)取消或顯著減少了微創(chuàng)子宮切除術(shù)。丹麥一項關(guān)于早期宮頸癌患者行機器人手術(shù)后復(fù)發(fā)率及存活率的研究結(jié)果顯示[17]，患者采用機器人手術(shù)前后的復(fù)發(fā)率或生存結(jié)果沒有任何差異，但鑒于前期關(guān)于腹腔鏡在宮頸癌治療中的研究結(jié)果，微創(chuàng)手術(shù)明顯降低了早期宮頸癌患者的無瘤生存率和總生存率，這促使許多機構(gòu)放棄或重新考慮是否有必要在早期宮頸癌中實施微創(chuàng)手術(shù)。所以，研究者認為機器人手術(shù)在早期宮頸癌中的優(yōu)勢未來還需要更長遠的調(diào)查進行確認。Doo D W等人[18]研究發(fā)現(xiàn)，ⅠB1宮頸癌患者接受開腹手術(shù)和機器人手術(shù)的圍手術(shù)期發(fā)病率相似；但在腫瘤直徑≥2 cm的患者中，機器人手術(shù)較開腹手術(shù)的無瘤生存期更短。綜合以上研究，機器人手術(shù)系統(tǒng)及微創(chuàng)技術(shù)是否應(yīng)在宮頸癌手術(shù)中廣泛推廣，這值得所有婦科醫(yī)生及相關(guān)研究者們深思。

3 機器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌中的應(yīng)用

卵巢癌的病死率位居婦科惡性腫瘤之首。相比宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，達芬奇機器人手術(shù)在卵巢癌治療中的應(yīng)用相對較少[19]。機器人手術(shù)系統(tǒng)在原發(fā)性和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療中的應(yīng)用仍然存在爭議。一項國內(nèi)回顧性分析結(jié)果提示[20]，機器人組的手術(shù)時間長于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，而兩組間盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，研究者得出結(jié)論，在早期卵巢癌手術(shù)中，機器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯臨床差異。這樣的研究背景及數(shù)據(jù)分析也為機器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌中的開展提供了有力的佐證，同時也為廣大追求美觀的患者帶來了新的希望。

國內(nèi)對于機器人手術(shù)在卵巢癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢也存在爭議。陳淑英等人[21]的一項Meta分析結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)在控制出血量方面效果更佳；在早期卵巢癌手術(shù)中，其手術(shù)時間卻明顯較傳統(tǒng)腹腔鏡長，這不排除與機器人團隊操作配合經(jīng)驗有關(guān)；兩種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后無進展生存期和總生存期方面無顯著差異。所以有學(xué)者認為，在卵巢癌手術(shù)中機器人手術(shù)系統(tǒng)在近期療效方面存在一定優(yōu)勢，但由于開展時間相對較短，缺乏足夠的遠期療效分析，所以對于患者未來生存率及康復(fù)等隨訪情況還需要進一步的研究。

一項比較機器人、腹腔鏡及開腹三種手術(shù)方式對于卵巢癌全面分期手術(shù)患者近期療效的研究結(jié)果表明[22]，機器人組在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間方面略優(yōu)于腹腔鏡組及開腹組。但因為研究設(shè)計和結(jié)果的局限，微創(chuàng)手術(shù)在早晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌中的療效仍然存在爭議。一項關(guān)于機器人輔助治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的可行性和圍手術(shù)期結(jié)果的多機構(gòu)回顧性研究表明[23]，與開腹行二次細胞減瘤術(shù)相比，機器人手術(shù)更適合于那些孤立部位復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，而不是多處病變的患者。由于卵巢癌的手術(shù)范圍廣、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高等特點，在手術(shù)方式選擇時需要根據(jù)病情不同、分級不同、患者自身情況不同而采取最適合、最安全的方式，較高質(zhì)量、較長隨訪期的研究有助于探討機器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌中應(yīng)用的優(yōu)劣勢。

4 機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用中的優(yōu)劣勢

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除粘連固定淋巴結(jié)有不可比擬的優(yōu)勢[24]，該系統(tǒng)所擁有的直視三維立體圖像及放大10～15倍的高清視野可以清晰地顯示血管、淋巴結(jié)、動脈、靜脈等組織，使解剖顯露更清晰，單極電刀操作極為靈活，其可轉(zhuǎn)腕、操作靈活、操作穩(wěn)定、濾過震顫等手術(shù)優(yōu)勢受到外科醫(yī)生的廣泛喜愛。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)更容易上手，訓(xùn)練適應(yīng)周期也相對更短，這對培養(yǎng)一名手術(shù)熟練的婦科醫(yī)生而言至關(guān)重要[25]。雖然機器人手術(shù)存在諸多優(yōu)勢，其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生依然在所難免，如穿孔、皮下氣腫、外周神經(jīng)損傷、球結(jié)膜水腫、陰道裂傷、心肌缺血、精神異常、大腦氧合減少，以及大角度的Trendelenburg體位和氣腹壓過高引起的顱內(nèi)壓升高，中心靜脈導(dǎo)管脫出引起的皮下水腫等并發(fā)癥[26]。此外，機器人設(shè)備故障及機械臂活動可能造成患者及機器人助手的意外傷害，應(yīng)引起重視。

唐玲等人[27]以應(yīng)激為切入點進行研究，發(fā)現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)較小，且反應(yīng)時間較短，這種手術(shù)方式有利于患者術(shù)后康復(fù)。這些所謂術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)包括首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間等。雖然機器人手術(shù)可能由于機器人手術(shù)設(shè)備龐大等原因（許多醫(yī)院有專門的機器人手術(shù)室團隊）對手術(shù)團隊配合和手術(shù)室使用成本等造成影響[28]，但機器人手術(shù)可以通過預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥、減少住院時間和手術(shù)時間等節(jié)省手術(shù)成本。然而，機器人系統(tǒng)的放置和對接需要對外科醫(yī)生和護士隊伍進行專門培訓(xùn)。而且，機器人手術(shù)系統(tǒng)還存在套管針穿刺口腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險、手術(shù)過程缺乏觸覺反饋系統(tǒng)等缺陷。Rindos N等人[29]對142例經(jīng)病理組織學(xué)檢查結(jié)果證實滿足婦科惡性腫瘤診斷標準的患者進行回顧性研究，有710個端口可能發(fā)生轉(zhuǎn)移（腹腔鏡套管針插入位置或附近的皮下組織中存在腫瘤），發(fā)現(xiàn)142例患者中有2例患者發(fā)生穿刺端口轉(zhuǎn)移，且都是只有一個端口轉(zhuǎn)移。所有機器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者穿刺口總體轉(zhuǎn)移率為1.41%，所有穿刺端口每個套管針位點轉(zhuǎn)移率為0.28%。因此Rindos N團隊認為機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤患者的轉(zhuǎn)移率與傳統(tǒng)腹腔鏡腫瘤學(xué)文獻報道的轉(zhuǎn)移率相似。

近年來，婦科惡性腫瘤發(fā)病人群的年齡越來越小，年輕患者群體對手術(shù)創(chuàng)口美觀性也提出了更高的要求。機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（Robotic Transumbilical Laparoendoscopic Single-site"Surgery，R-LESS）不僅可以隱藏腹部手術(shù)瘢痕，而且穿刺孔數(shù)目的減少可以減少或者避免穿刺管引起的一系列并發(fā)癥及副作用，因此被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌的手術(shù)治療中[30]。目前，我國大部分地區(qū)單孔機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用比較少見。這種高難度手術(shù)需要術(shù)者有豐富的惡性腫瘤手術(shù)處理經(jīng)驗及嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，機器人手術(shù)團隊成員之間的密切配合有助于確保手術(shù)順利完成、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者術(shù)后康復(fù)時間。

5 總結(jié)

機器人手術(shù)系統(tǒng)的普及將微創(chuàng)手術(shù)提升到更高的臺階，擴大了婦科惡性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證，其具有術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但從現(xiàn)有文獻研究來看，機器人手術(shù)系統(tǒng)目前不能完全取代開腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其術(shù)后無瘤生存期及總生存期是否具有優(yōu)勢還存在爭議，還需要大樣本多中心研究和長期隨訪進一步驗證。相信在未來，可以通過機器人輔助腹腔鏡完成更高難度的手術(shù)，從而為婦科惡性腫瘤的治療帶來新的希望。

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