甲狀腺動(dòng)脈栓塞聯(lián)合機(jī)器人手術(shù)治療兒童甲亢的護(hù)理：國(guó)內(nèi)首例

摘要 目的：總結(jié)兒童甲亢行甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)+機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的相關(guān)護(hù)理方法，為護(hù)理工作者提供經(jīng)驗(yàn)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。方法：回顧性分析中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六○醫(yī)院甲狀腺乳腺外科于2022年7月4日收治的1例兒童甲亢患者的臨床資料，術(shù)前做好專(zhuān)科評(píng)估、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、體位鍛煉等準(zhǔn)備；術(shù)后做好甲狀腺動(dòng)脈栓塞的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、功能鍛煉以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；做好出院相關(guān)健康宣教等。結(jié)果：經(jīng)過(guò)27d的治療及精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院。結(jié)論：做好術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估、術(shù)后精密細(xì)致的護(hù)理工作可加速患者的康復(fù)，滿(mǎn)足甲狀腺切除術(shù)患者的美容需求，值得臨床學(xué)習(xí)及推廣。

關(guān)鍵詞 兒童；甲亢；動(dòng)脈栓塞術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；甲狀腺全切除術(shù)；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào) R608 R581.1 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）04-0360-05

Nursing experience of thyroid artery embolization and robot-assisted thyroidectomy in treating children with hyperthyroidism： the first report of China

TAN Qiongqiong， WANG Aimin， MING Shanshan， LI Yanning

（Department of Thyroid and Breast Surgery， the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Jinan 250031， China）

Abstract Objective： To summarize the relevant nursing methods for children with hyperthyroidism undergoing thyroid artery embolization + robot-assisted thyroidectomy， aiming to provide experience for nursing staff and improve the nursing quality of such surgeries in the future. Methods： The clinical data of a child with hyperthyroidism admitted to the Department of Thyroid and Breast Surgery， the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force on July 4， 2022 were analyzed retrospectively. The preparation of specialist assessment， medication care， psychological care， and position exercise was made before surgery. Nursing of thyroid artery embolization， basic care， pain care， functional training， and complications observing and nursing were made after surgery. Discharge education were performed before discharging. Results： After 27 days of treatment and careful nursing， the patient recovered and discharged. Conclusion： Good preoperative preparation and evaluation， precise and careful nursing after surgery could accelerate the recovery of patients and meet their beauty needs， which is worthy of clinical promotion.

Key words Children; Hyperthyroidism; Artery embolization; Robot-assisted surgery; Total thyroidectomy; Nursing

甲亢是甲狀腺分泌失調(diào)引發(fā)的內(nèi)分泌疾病，其主要表現(xiàn)為甲狀腺增大，嚴(yán)重者可見(jiàn)頸部腫大、突眼征、消瘦等癥狀[1]；組織病理學(xué)變化可致甲狀腺血供更加豐富，甲狀腺動(dòng)脈增粗。甲亢在我國(guó)屬于高發(fā)性疾病，擁有數(shù)量較多的發(fā)病群體，并且近年來(lái)有高發(fā)化、年輕化、復(fù)雜化的發(fā)展趨勢(shì)，如何提高甲狀腺疾病的治療效果已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)攻克的課題之一[2]。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六○醫(yī)院甲狀腺乳腺外科收治了1例兒童甲亢患者，內(nèi)分泌治療無(wú)效后行外科手術(shù)治療，而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)會(huì)在患者頸部暴露部位留下明顯的手術(shù)瘢痕，對(duì)兒童和青少年患者的心理健康、性格塑造等產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，甚至影響成年后的職業(yè)發(fā)展。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科操作平臺(tái)，可以提供三維高清放大的視野、靈活的機(jī)械手臂和具有濾過(guò)震顫功能的操作系統(tǒng)，非常適合需進(jìn)行精細(xì)、精準(zhǔn)操作的甲狀腺手術(shù)，同時(shí)可避免形成頸部瘢痕，具有良好的術(shù)后美容效果[3]。該患兒于2022年7月4日入院，入院后完善專(zhuān)科查體及輔助檢查，術(shù)前規(guī)律服碘。因患者頸部血流豐富，為防止術(shù)中出血，術(shù)前于介入科行甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)體溫高、聲音嘶啞等并發(fā)癥，癥狀消失后于7月25日在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈（BABA）入路行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后給予專(zhuān)科護(hù)理，患兒術(shù)后恢復(fù)良好并順利出院，現(xiàn)將總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，女性，15歲。頸部腫大伴甲亢6年，規(guī)律服用甲巰咪唑片治療。2022年6月25日行甲狀腺彩超示甲狀腺腫大并彌漫性病變，建議手術(shù)治療，于2022年7月4日門(mén)診以甲亢收入我科。入院后行甲狀腺彩超、頸部CT（如圖1～2），超聲結(jié)果顯示：①甲狀腺異常所見(jiàn)聲像圖符合甲亢表現(xiàn)；②雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)。血液檢查結(jié)果顯示：促甲狀腺激素0.028μU/ml、游離甲狀腺素6.45 pmol/L、游離三碘甲狀腺原氨酸4.14 pmol/L、甲狀腺球蛋白抗體48.09 IU/ml、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體174.64 U/ml、促甲狀腺素受體抗體gt;40.0 U/L。專(zhuān)科查體結(jié)果顯示：雙側(cè)頸部隆起，局部皮膚無(wú)紅腫，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中；甲狀腺雙側(cè)葉Ⅲ度腫大，無(wú)觸痛，可觸及震顫。

患兒入院后，術(shù)前規(guī)律服用“進(jìn)口甲巰咪唑片、碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液）”，測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2022年7月13日在局部麻醉下行甲狀腺動(dòng)脈造影并行栓塞術(shù)，術(shù)后頸部隆起較術(shù)前縮?。ㄈ鐖D3～4）；術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、體溫升高等并發(fā)癥。行電子喉鏡示：雙側(cè)聲帶光滑，稍水腫，活動(dòng)閉合好。給予霧化治療，對(duì)癥治療后癥狀消失。于7月25日在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺全切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好（如圖5），術(shù)后1周康復(fù)出院。出院后1個(gè)月采用視覺(jué)數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（Numerical Scoring System，NSS）對(duì)切口美容效果進(jìn)行評(píng)定，分值為0～10分[4]，患者對(duì)手術(shù)美容效果滿(mǎn)意。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

根據(jù)甲亢患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，檢測(cè)并記錄基礎(chǔ)代謝率，及時(shí)反饋給醫(yī)生。術(shù)前12 h禁食、8 h禁水；栓塞術(shù)前腹股溝及會(huì)陰處備皮，甲狀腺切除術(shù)前1 d上至下唇、下至肚臍以上、兩側(cè)至腋后線備皮；術(shù)前進(jìn)行頭部頸過(guò)伸鍛煉，可鍛煉患者頸部肌肉韌帶，從而緩解術(shù)中因頸部長(zhǎng)時(shí)間過(guò)伸體位給患者帶來(lái)的頸部不適感[5]；術(shù)前與輸血科溝通備血，以備術(shù)中用血。

2.2 用藥護(hù)理

術(shù)前服用碘劑，第1 d使用劑量為3滴/次，3次/d。逐日逐次遞增1滴直至15滴，維持此劑量。由于碘劑刺激口腔和黏膜，易引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者于飯后用冷開(kāi)水稀釋后服用，或在用餐時(shí)滴在饅頭或餅干上一起服用。并告知患者用藥目的是降低術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生概率，不得隨意停藥或更改用藥劑量，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 心理護(hù)理

甲亢患者容易出現(xiàn)自卑、焦躁、悲觀三種心理狀態(tài)，出現(xiàn)這三種心理狀態(tài)的原因主要是受到外界和自身疾病的影響[6]。手術(shù)前后使患者保持良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提之一[7]。該患者年齡小且是在校學(xué)生，自尊心強(qiáng)。通過(guò)與其溝通發(fā)現(xiàn)其外出或在校時(shí)經(jīng)常引來(lái)他人異樣眼光及詢(xún)問(wèn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)自卑、焦慮、社交恐懼等心理問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬介紹手術(shù)的方法、必要性和有效性，講解手術(shù)目的、美容效果、優(yōu)缺點(diǎn)等，以解除患者的自卑、恐懼心理，使患者以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理

①穿刺點(diǎn)的護(hù)理：右側(cè)股動(dòng)脈處為穿刺點(diǎn)，穿刺后24 h內(nèi)右下肢制動(dòng)并放鹽袋加壓防止出血。囑患者多飲水，加快造影劑的代謝。術(shù)后24 h患者穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血，可下床緩慢活動(dòng)。②并發(fā)癥的護(hù)理：常見(jiàn)的并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、聲音嘶啞、異位栓塞等[8]。該患者栓塞術(shù)后第1d出現(xiàn)體溫升高、聲音嘶啞癥狀。查體見(jiàn)咽稍紅，雙肺呼吸音粗，血液檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.14×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.1％、淋巴細(xì)胞百分比12.8％、CPR 0.8 mg/L。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后給予補(bǔ)液降溫，予布地奈德霧化吸入以消腫。2 d后體溫降至正常范圍，5 d后查體咽部正常，聲音嘶啞癥狀消失。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后6 h去枕平臥，待麻醉清醒后取半臥位，有利于患者呼吸和頸部引流；床旁備氣管切開(kāi)包，密切觀察有無(wú)術(shù)后出血；監(jiān)測(cè)患者生命體征；指導(dǎo)患者及家屬咳嗽時(shí)應(yīng)按壓頸部輕咳，并給予布地奈德霧化吸入2次/d，避免因用力咳嗽引起術(shù)區(qū)出血；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息，嘔吐嚴(yán)重時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌肉注射等。

3.3 引流管護(hù)理

告知患者及家屬放置引流管目的是預(yù)防積液感染[9]，并強(qiáng)調(diào)引流管留置期間的注意事項(xiàng)，如避免引流管打折、脫出。加強(qiáng)巡視，觀察引流管是否通暢、引流液流量及顏色變化等，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。

3.4 疼痛護(hù)理

患者手術(shù)方式是經(jīng)BABA入路機(jī)器人輔助手術(shù)，皮瓣剝離區(qū)域有疼痛感，或因術(shù)中體位導(dǎo)致頸部僵硬感。術(shù)后24 h內(nèi)采用修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)估量表（Faces Pain Scale-revised，F(xiàn)PS-R）[10]對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分，結(jié)果為輕度疼痛（4分），指導(dǎo)患者借助看電視、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)家屬采用按摩頸部、正確使用鎮(zhèn)痛泵等方法減輕患者疼痛，增加舒適感，效果良好。3 d后進(jìn)行FPS-R疼痛評(píng)分，患者僅胸前部皮瓣剝離區(qū)域微痛，出院時(shí)疼痛感消失。

3.5 頸部功能鍛煉

術(shù)后第2 d囑患者進(jìn)行頸部“米點(diǎn)式”緩慢活動(dòng)，做吞咽動(dòng)作，防止周?chē)M織粘連，減輕頸部疼痛。

3.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

①術(shù)區(qū)及隧道出血：觀察患者頸部以及胸部隧道有無(wú)血腫隆起等癥狀。術(shù)后床旁備氣管切開(kāi)包、吸引器、急救車(chē)等。②喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷：觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、失音，若出現(xiàn)上述癥狀，考慮為喉返神經(jīng)損傷，及時(shí)告知醫(yī)生；若出現(xiàn)飲水嗆咳，考慮喉上神經(jīng)損傷，給予半流質(zhì)飲食減少嗆咳。③低鈣血癥：觀察患者有無(wú)顏面或手足麻木、針刺感或抽搐等癥狀，重者可出現(xiàn)手足及喉部持續(xù)性痙攣，若出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，給予葡萄糖酸鈣注射液緩慢靜推，觀察患者用藥后反應(yīng)。④甲狀腺危象：是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于手術(shù)后12～36 h內(nèi)，患者出現(xiàn)高熱（體溫gt;39℃），脈率常在120次/min以上，煩躁、譫妄或昏迷，常伴有嘔吐或腹瀉。危象發(fā)生后，如不及時(shí)搶救，患者可能迅速死亡[5]。囑患者術(shù)后36 h內(nèi)臥床休息，保持病房環(huán)境安靜，光線不宜太強(qiáng)。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)觀察患者心率，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，備好搶救物品，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.7 健康宣教

患者出院后需長(zhǎng)期服用左旋甲狀腺素鈉片，應(yīng)告知患者服藥的作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不可隨意減藥或停藥，按時(shí)復(fù)查。

4 小結(jié)

甲亢近年來(lái)有高發(fā)化、年輕化、復(fù)雜化的發(fā)展趨勢(shì)，內(nèi)分泌治療無(wú)效后需外科手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前準(zhǔn)備不足易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。本病例采用術(shù)前甲狀腺動(dòng)脈造影栓塞術(shù)以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，并充分利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得了滿(mǎn)意的手術(shù)效果。這是本科第1例甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)+機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，本團(tuán)隊(duì)通過(guò)搜集閱讀文獻(xiàn)、咨詢(xún)介入科等途徑總結(jié)護(hù)理方法，以充足的知識(shí)儲(chǔ)備護(hù)理患者，加強(qiáng)與患者溝通交流，加強(qiáng)宣教及人文護(hù)理，有效地促進(jìn)了患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王淑英.改善甲亢患者生活質(zhì)量和焦慮狀況的護(hù)理方式研究[J].臨床護(hù)理， 2020， 18（10）： 272-273.

[2] 海星.全面護(hù)理干預(yù)對(duì)甲亢患者生活質(zhì)量及心理焦慮抑郁情緒的影響分析[J].西藏醫(yī)藥， 2018， 18（5）： 381-384.

[3] 莊大勇， 賀青卿， 李小磊， 等.達(dá)芬奇機(jī)器人在兒童及青少年甲狀腺癌中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 59（1）： 45-38.

[4] 賀青卿， 朱見(jiàn)， 范子義， 等.達(dá)芬奇機(jī)器人腋乳徑路與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺微小癌的對(duì)照研究[J].中華外科雜志， 2016， 54（1）： 51-55.

[5] 朱高敏， 張姝， 徐琰， 等.經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺切除的護(hù)理[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文）， 2022， 3（04）： 280-284.

[6] 劉穎.甲亢患者的心理特點(diǎn)及相關(guān)護(hù)理措施[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2019， 13（1）： 213-214.

[7] 張梅.甲狀腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2019， 17（4）： 277-278.

[8] 王秀慧， 康云梅， 范書(shū)新. 4例甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2005， 2（2）： 63-64.

[9] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)， 中國(guó)研究型醫(yī)院甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2018版）[J].中國(guó)實(shí)用外科志， 2018， 38（10）： 1104-1107.

[10] 萬(wàn)麗， 趙晴， 陳軍， 等.疼痛評(píng)估量表應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）[J].中華疼痛學(xué)雜志， 2020， 16（3）： 177-187.