氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護理策略研究進展

摘要：氣管插管是為各種急危重癥患者機械通氣維持正常呼吸的一種有效手段，被廣泛應(yīng)用在各種臨床搶救和急危重癥患者生命指標(biāo)維持中。對患者開展氣管插管之時容易在插管過程中出現(xiàn)各種風(fēng)險，其中最為常見的是患者出現(xiàn)非計劃性拔管，這會導(dǎo)致患者面臨嚴重的后果，甚至威脅整體生命安全。非計劃性拔管一般包括自我拔管和意外拔管，但絕大多數(shù)患者均為自我拔管。針對這種情況，臨床護理時應(yīng)采取有效的措施實施干預(yù)，這些年臨床對氣管插管患者自我拔管的護理上也存在一定的經(jīng)驗。文章主要分析了氣管插管患者自我拔管的護理研究進展，希望能為有關(guān)研究工作提供科學(xué)性參考。

關(guān)鍵詞：氣管插管；非計劃性拔管；自我拔管；風(fēng)險

在非計劃性拔管的患者群體中，占絕大多數(shù)的拔管為自我拔管[1～2]?；颊弑恢萌肴斯獾罆a(chǎn)生嚴重的不適感、疼痛感和躁動等情緒，加上鎮(zhèn)靜不足，對患者監(jiān)測不夠嚴密等因素，患者很容易自我拔管，加重了患者氣管插管風(fēng)險。自我拔管與病?；颊呋蜃≡翰∷缆手g并沒有直接的關(guān)聯(lián)，但是仍然不能否認，自我拔管會加重患者的一系列并發(fā)癥風(fēng)險，如呼吸衰竭和低氧血癥[3]。這些狀況都會使患者的整體生活質(zhì)量和軀體健康風(fēng)險加重，甚至?xí)够颊叩臋C械通氣時間和ICU住院時間大大延長，而使得醫(yī)療資源出現(xiàn)嚴重浪費?；诖?，分析氣管插管患者自我拔管的有關(guān)護理對策對于保護患者的安全，提高其整體生活質(zhì)量具備重要的意義。文章主要研究氣管插管患者發(fā)生自我拔管的相關(guān)臨床護理進展，并將主要情況作出如下綜述。

1對氣管插管患者自我拔管的風(fēng)險評估

利用風(fēng)險評估工具可以實現(xiàn)對氣管插管患者發(fā)生自我拔管的風(fēng)險作出評價，有助于更加準(zhǔn)確迅速的對某些高?；颊呒右宰R別。所以醫(yī)護工作者在干預(yù)時要針對高?；颊哌M行強化監(jiān)測，盡可能采取綜合措施減少患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險。臨床使用自我拔管風(fēng)險評估工具（SERAT）對患者進行評價，這也是識別患者是否存在自我拔管風(fēng)險的主要評估量表，一般是通過鎮(zhèn)靜分層與意識水平等兩方面作出評價。鎮(zhèn)靜分層可以充分的利用布魯姆斯瑞鎮(zhèn)靜評分表（Bloomsbury Sedation Score）開展評估工作，意識水平則常規(guī)采用格拉斯哥昏迷量表作出評價。當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅰ區(qū)域之內(nèi)時，則說明患者無自我拔管的風(fēng)險；當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅱ區(qū)域之內(nèi)時，則說明患者具有一定程度的自我拔管的風(fēng)險；當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅲ區(qū)域之內(nèi)時，則表明患者自我拔管的風(fēng)險相對具有較高精度。

SERAT是一個能明確的分析患者是否存在自我拔管風(fēng)險的工具，其敏感度和陰性預(yù)測值均在100%，但由于該量表的特異性相對較差，因此也導(dǎo)致該量表在實際應(yīng)用中有一定的假陽性的風(fēng)險[4]。提示我們在日后的研究當(dāng)中將主要的研究工作和方向，要放在盡量避免這一缺陷的研究之上。首先，需要通過SERAT量表對患者是否存在潛在的自我拔管的風(fēng)險作出評估；然后，再通過對存在自我風(fēng)險拔管的患者進行進一步的分析?？梢岳闷渌脑u估工具將存在假陽性的患者排除，這樣就能顯著的為患者的自我拔管風(fēng)險提供可行的判斷工具。如果患者一旦被識別，具有較高的自我拔管風(fēng)險之時，則可以通過嚴密的監(jiān)測來實現(xiàn)對患者的保護，實施相對應(yīng)的額外護理措施對患者提供干預(yù)。比如，避免患者形成躁動、對氣管導(dǎo)管進行固定等，也可以為患者執(zhí)行24 h的床旁監(jiān)測等，同時如有可能的話要對患者開展盡早拔管。

2關(guān)于氣管插管患者的撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議

2.1 關(guān)于氣管插管的撤機協(xié)議

撤機協(xié)議應(yīng)包括3個主要內(nèi)容，分別是對患者撤機的客觀標(biāo)準(zhǔn)進行評估，減少機械支持/測試準(zhǔn)備的指導(dǎo)方案、對拔管標(biāo)準(zhǔn)進行確定等[5]；對患者進行撤機的主要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括最初的臨床疾病是否得到好轉(zhuǎn)，吸入的氧濃度應(yīng)限制在50%以內(nèi)，氧分壓/氧濃度應(yīng)在20～26 kPa，體內(nèi)pH值應(yīng)達到7.25以上，且呼氣末正壓通氣應(yīng)限制在6.0 cmH2O的條件之內(nèi)，以便充分促進患者氧合[6]。如果患者使用升壓藥物，應(yīng)嚴格控制甲腎上腺素和多巴酚丁胺的用量，同時維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。

與此同時，在臨床研究中還需要對患者通過自主呼吸試驗的方法進行分析，可以利用氣管試驗方法、5 cmH₂O持續(xù)氣道正壓方法，評估患者的自主呼吸能力。在評價患者自主呼吸之時：1.需要保證分壓變化不足1.3 kPa，pH值在7.35以上，氧分壓維持在7.4 kPa以上，血氧飽和度超過90%，并在此種狀況之下確?；颊呔邆涑渥愕臍怏w交換。2.確?；颊咝穆手笜?biāo)在130次/min指內(nèi)，心率變化幅度不足20%，收縮壓維持在90～200 mmHg之內(nèi)，血壓變化不足20%的條件之下，其血流動力學(xué)依然穩(wěn)定。3.確?；颊吆粑?0次/min，呼吸變化不足50%情況之下的機械通氣模式依然穩(wěn)定。4.當(dāng)患者出現(xiàn)痛苦和血管迷走神經(jīng)跡象時，其仍然可以忍受。以上狀況之下則說明患者達到了氣管插管的撤機協(xié)議。

氣管插管撤機協(xié)議能夠為撤機提供結(jié)構(gòu)性指導(dǎo)，雖然目前最佳的氣管插管撤機協(xié)議存在一定爭議，但臨床建議為患者通過床邊正規(guī)的撤機協(xié)議，可以有效減少患者出現(xiàn)自我拔管的概率。那么，如何建立一套規(guī)范化的撤機協(xié)議？有研究認為[7]，通過一個多學(xué)科的專家團隊開展共同制定，可以在ICU開展，并持續(xù)性進行審核。

2.2 關(guān)于氣管插管的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議

氣管插管患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議需要嚴格的建立在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估量表的基礎(chǔ)之上，并配合嚴謹?shù)拿咳諉拘延媱?，只有充分?yīng)用這兩部分才能達到較好的效果。通過疼痛行為量表對無法進行溝通交流的患者進行評估，并利用數(shù)字評分量表對可以進行正常交流的患者實施評價，綜合性分析氣管插管患者的疼痛狀況，最終發(fā)現(xiàn)可以有效的減少機械通氣的持續(xù)時間[8]；對重癥監(jiān)護病房患者通過疼痛觀察量表（CPOT）對無意識的患者進行分析和評價，發(fā)現(xiàn)這項量表也具有較高的應(yīng)用可靠性和可行性[9]；通過鎮(zhèn)靜-躁動量表分析氣管插管患者的鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜劑量等，以避免患者在治療過程中出現(xiàn)不良后果，最終發(fā)現(xiàn)該量表對患者的意識水平和躁動狀況具有良好的監(jiān)視作用[10]；利用經(jīng)過改良之后的拉姆塞鎮(zhèn)靜評分量表所構(gòu)建的鎮(zhèn)靜協(xié)議，可以降低患者的自我拔管率，并認為聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛協(xié)議是針對危重癥患者進行干預(yù)的一項基本手段[11]；通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛協(xié)議在成人的機械通氣中使用，可以有效的使機械通氣時間減少[12]；聯(lián)合協(xié)議可以減少相關(guān)藥物而導(dǎo)致的昏迷，降低譫妄的發(fā)生率，減少患者在ICU的入住時間[13]。

3對氣管插管患者使用約束工具

3.1 對氣管插管患者使用約束工具時存在的爭議點分析

研究認為[14]，使用約束工具的主要目的是為了降低或防止患者在機械通氣時產(chǎn)生自我拔管，但是針對這種情況是否真正有效，臨床也存在一定的爭議。Chhina Anoop K認為，約束工具可以有效減少患者的自我拔管率；Lauren Berkow在歐洲的ICU研究中也得出，使用約束工具能有效的減少患者自我拔管的風(fēng)險；Arthur Kanowitz認為，在情況之下的患者不具備充分的約束則會使患者更容易出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險。但是也有人對此持有相反的意見，Cho Jung Eun認為，使用約束工具容易使患者導(dǎo)致病情加重而產(chǎn)生嚴重的躁動和譫妄，這會加重患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險；Angurana Suresh認為，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)之后使用約束工具會大大的增加患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險；Malone Matthew認為，超過八成的出現(xiàn)自我拔管的患者都是使用約束工具的患者；Ju Teressa Reanne認為，對患者使用手腕約束工具會使得其整體心理和生理均出現(xiàn)負面影響，這會導(dǎo)致患者存在嚴重的應(yīng)激性反應(yīng)，使得患者的自我拔管風(fēng)險增加3～11倍。因此，針對上述分析我們可以看出，對氣管插管的患者使用約束工具是否能夠有效的減少自我拔管的風(fēng)險，目前臨床并無準(zhǔn)確的定論，醫(yī)院應(yīng)該考慮患者的實際情況酌情的進行使用。

3.2 對約束工具使用時的注意點

無論如何在一些研究中，確實證實了對氣管插管患者使用約束工具的可靠性，這起碼可以說明使用約束工具可以在氣管插管患者當(dāng)中發(fā)揮一定的作用[15]。為了提高對氣管插管患者使用約束工具的安全性，應(yīng)做好如下幾點注意事項：（1）醫(yī)護人員在使用約束工具之時，應(yīng)該評估約束工具的風(fēng)險和患者使用約束工具可能產(chǎn)生的風(fēng)險，加強保護和監(jiān)測工作。（2）為了保證患者的安全性，只有在鎮(zhèn)靜藥物相對不足或者缺乏醫(yī)務(wù)工作者床邊監(jiān)測之時，才能為患者使用約束工具。（3）由于各種原因限制，無法對患者使用相關(guān)的鎮(zhèn)靜藥物，在確保具有充分監(jiān)測的前提之下對患者使用約束工具，并做好各種風(fēng)險的應(yīng)急準(zhǔn)備。（4）為了更加方便可靠地使用約束工具，需要提前制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，充分的制定患者可以使用約束工具的具體程序和標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)的安全、舒適和潛在的不利，結(jié)果充分考慮進去，并具體到如何使用約束工具等[16～17]。

4結(jié)語

為了減少氣管插管患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險，臨床應(yīng)建立科學(xué)有效的風(fēng)險評估機制，確定氣管插管患者的撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議，正確的使用約束工具，準(zhǔn)備適應(yīng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物等，為患者進行綜合性干預(yù)，保證患者安全。

參考文獻

[1] 呂秋菊.重癥醫(yī)學(xué)科15例患者意外拔管的原因分析和護理對策[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2016，29（5）：2573-2574.

[2] 張曉靜，張會芝，周玉潔，等.住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估體系的建立[J].中華護理雜志，2015，50（11）：1331-1334.

[3] 陳曉翠，楊文群，伍亞舟，等.危重患者非計劃拔管風(fēng)險因素調(diào)查問卷的設(shè)計及信效度檢驗[J].中國實用護理雜志，2014，30（33）：23-26.

[4] 郭凌翔，史甜，竇英茹.氣管插管非計劃拔管的原因分析及對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：216-218，224.

[5] 高露青，黃麗華.氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護理策略研究進展[J].護理與康復(fù)，2016，15（1）：27-30.

[6] 孫敏，陳鳳華，梁超容，等.非計劃性拔管護理不良事件原因分析及對策探討[J].名醫(yī)，2019（11）：150.

[7] 白璐璐.強化護理干預(yù)對ICU氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（2）：284-285.

[8] 高露青. 成人氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的危險因素評估和預(yù)防策略系統(tǒng)評價[D].杭州：浙江大學(xué)，2017.

[9] 黃芳，彭小玲，曾芬.針對性護理對ICU氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率的影響[J].醫(yī)療裝備，2016，29（15）：165-166.

[10] 院海燕，楊鴻芳.氣管插管非計劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（23）：62-65.

[11] 李劍萍，宋小林，劉萍，等.氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（34）：226-227.

[12] 張運香.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的防護進展[J].國際護理學(xué)雜志，2010（10）：1441-1444.

[13] 孟燦.心理護理對ICU清醒氣管插管病人非計劃拔管的影響研究[J].保健文匯，2020（12）：111-112.

[14] 趙艷.集束化護理策略預(yù)防氣管插管非計劃性拔管的效果評價[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2020，27（10）：127-130.

[15] 張琳.綜合護理干預(yù)對防范顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管的效果研究[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2020，5（15）：130.

[16] 簡靜，楊麗艷.規(guī)范化護理評估及干預(yù)對氣管插管非計劃性拔管的影響[J].當(dāng)代護士（上旬刊），2020，27（03）：124-126.

[17] 劉云訪，喻姣花.防范氣管插管非計劃性拔管的集束化護理研究進展[J].護理學(xué)雜志，2019，34（20）：106-110.