1例右肺上葉+下葉切除圍術(shù)期的個案分析

摘要：肺癌是一種常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率以及死亡率。雖然肺癌的發(fā)病機制尚不明確，但與吸煙、空氣污染等危險因素有關(guān)。近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)不斷地發(fā)展，尤其是胸腔鏡技術(shù)在臨床的應用，在治療肺癌方面具有安全性能高、操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少等特點。本文將對我院收治的一例右肺上葉+下葉切除圍術(shù)期患者的情況進行分析，希望為臨床治療提供科學依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肺癌；右肺上葉+下葉切；個案；分析

臨床上，治療肺癌主要是采取手術(shù)切除，但只適用于早期肺癌患者。然而，肺癌患者在疾病早期無任何特殊的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展會有隱痛、咳嗽、咯血等。但癥狀往往不太明顯，易被患者忽視。研究發(fā)現(xiàn)，采取肺上葉+下葉切術(shù)治療肺癌效果顯著。本文將對我院收治的1例銀屑病繼發(fā)鱗癌患者的情況進行分析，詳細報道如下。

1病歷資料

患者：男，53歲。2021年3月5日行 肺部HR CT平掃（肺HR）：右肺上葉亞實性結(jié)片影，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，首先考慮肺癌伴轉(zhuǎn)移，建議進一步檢查；右肺下葉少許炎性灶，門診擬“肺結(jié)節(jié)”收治入院。既往史：高血壓，服用厄貝沙坦片；高血脂，服用阿托伐他汀鈣片；無心臟病、腎病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，左鎖骨上淋巴結(jié)未及。皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，無聲嘶。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心臟聽診未及病理性雜音。腹平坦，肝脾未及，未見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音3～5次/min，移濁陰性，無壓痛，無反跳痛，未及包塊。

2治療經(jīng)過

2021年3月16日全麻下行VATS右肺癌根治術(shù)（右肺上葉切除+右肺下葉切除）。術(shù)中所見：右側(cè)胸腔多處致密粘連。右肺上葉可及兩個占位，大小分別約3.5 cm和1.5 cm，右肺下葉可及大小約3.0 cm占位，均質(zhì)硬，邊界欠清，活動度差，剖面呈魚肉狀，無侵犯肺膜?？v膈及肺門未見腫大淋巴結(jié)。術(shù)中分離胸腔粘連，切除右肺上葉和右肺下葉，送術(shù)中冰凍病理提示：（右肺上葉）浸潤性腺癌，支氣管切緣陰性；（右肺下葉）浸潤性腺癌，支氣管切緣陰性。再予清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)。

3月20日術(shù)后第4天，胸腔引流管2根通暢，各引出1860 ml淡乳糜狀液體和640 ml淡血性液體。輔檢：2021年3月20日 CT肺部HR平掃（肺HR），右肺術(shù)后改變（右肺炎癥，右側(cè)液氣胸）；對比2021年3月19日CT，積氣積液稍減少，余相仿。

4月8日，患者術(shù)后乳糜胸、淋巴漏未見好轉(zhuǎn)，保守治療效果不佳：右側(cè)胸腔多處致密粘連，右主支氣管與奇靜脈弓交界處內(nèi)側(cè)，見乳糜樣液體流出。予以縫合結(jié)扎，手術(shù)順利。

4月12日，手術(shù)切口有滲血較多。醫(yī)囑予停用低分子肝素，予止血敏2000 mg+止血芳酸600 mg+GNS500 ml靜滴，續(xù)觀。后行CT肺部HR平掃（肺HR）示： 右肺術(shù)后改變（右肺毀損，右側(cè)液氣胸），積液較前（2021年4月7日CT）進展。后在全麻下行胸腔鏡探查+肺表面纖維膜剝脫術(shù)，術(shù)中所見：右側(cè)胸腔多處致密粘連，右胸腔內(nèi)見陳舊性血塊，肺表面見纖維膜，胸腔內(nèi)陳舊性積血予以清除，同時剝脫肺表面纖維膜，手術(shù)順利。

3月31日至4月7日，血糖控制為15～21 mmol/L，控制差，醫(yī)囑予皮下注射門冬胰島素30，分別于早餐前14 U，晚餐前12 U、睡前8 U。予二甲雙胍片口服，2次/d；拜糖平口服，3次/d，西格列汀片口服，1次/d，繼觀。4月21日～5月8日，患者餐后血糖控制在6～10 mmol/L，良好，繼觀。

術(shù)后用藥：舒普深消炎，沐舒坦化痰，普米克+愛全樂+特布他林霧化吸入化痰，凱紛止痛，奧一明護胃護胃，仁暢平喘，卡文補充營養(yǎng)。

2021年5月10日 查肺部CT（HR）平掃示：右肺術(shù)后改變（右側(cè)液氣胸引流后改變，右肺滲出性病灶），對比2021年5月3日CT，較前大致相仿。當天予拔管出院。

2022年6月17日 門診隨訪復查肺部CT（HR）平掃示：右肺術(shù)后改變（右側(cè)胸腔頂部混雜密度影，鄰近食管擴張，心包少量積液），對比2021年5月22日CT，右肺炎癥及右側(cè)液氣胸基本吸收。

3護理方案

3.1 呼吸訓練

由于患者術(shù)后機體損傷情況較為嚴重，存在呼吸運動減弱、呼吸淺快，易出現(xiàn)缺氧以及體力過度消耗。對此，術(shù)前護理人員囑患者進行呼吸訓練，用于改善術(shù)后胸式呼吸的缺陷。護理人員結(jié)合視頻以及通俗易懂的語言，指導患者訓練，如腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽及咳痰訓練。每天護理人員需督促患者訓練，期間出現(xiàn)問題要及時糾正?；颊哌M行咳痰、咳嗽訓練時，指導二步咳痰法，即患者選擇舒適體位，先深呼吸5～6次，在深吸氣，張口，反復多次咳嗽直到痰液排出；或是患者采取坐位，兩腿之間放置一塊枕頭并且頂住腹部，利于膈肌上升，咳嗽時身體前傾頭頸彎曲，以讓痰液排出。

3.3 生命體征的觀察

術(shù)后，護理人員密切觀察患者各項身體指標，持續(xù)心電監(jiān)護以及吸氧，特別注意血氣分析、引流管情況等，以避免患者出現(xiàn)呼吸衰竭、出血等不良情況。

3.3 體位護理

術(shù)后為了減少患者疼痛及吻合張力，防止氣管過度拉伸而變形，耽誤術(shù)口愈合時間，需要在患者下頜以及胸前皮膚縫吊，頭頸保持30°的前驅(qū)，此時患者可能會出現(xiàn)不安、恐懼等。因此，術(shù)前需要向患者介紹清楚該體位的重要性，同時播放有關(guān)視頻，以此來獲得患者的理解，提高配合度。協(xié)助患者為半臥位，在頸部墊上枕頭可緩解頸部壓力，將頭部低下，讓頸部呈現(xiàn)30°彎曲向前傾。為了避免患者下滑，在其雙腳與床尾欄放置硬物，增加重量。上述方式不但保證了對體位的要求，而且提高了患者的舒適度。每1 h，護理人員在患者頸部實施按摩，利于緩解不適感、酸脹感，可促進血液循環(huán)。

3.4 呼吸道護理

術(shù)后，患者氣管受到損傷，纖毛運動功能以及正常排痰功能降低，加之切口引起的疼痛，不利于咳嗽，護理人員應鼓勵和幫助患者咳嗽、咳痰。拔除氣管插管后，對患者進行超聲霧化，藥物為生理鹽水+大慶霉素+地塞米松+糜蛋白酶，每天治療2～3次；同時結(jié)合叩背，可加速痰液排出。需注意，在給患者拍背時，要避免出現(xiàn)劇烈咳嗽，以免切口再次裂開。平日里叮囑患者多飲水，每天飲水量不得低于1000 ml，觀察患者痰液顏色、性質(zhì)。若痰液呈現(xiàn)暗紅色，以后逐漸變淺，是術(shù)中氣管殘留積血所致，護理人員需要向患者解釋說明，以消除其不安情緒。吻合口以下分泌物，具有一定的排出難度，需要采取纖維氣管鏡氣管內(nèi)吸痰，改善痰液聚集情況，減少感染率。

3.5 胸腔閉式引流管的護理

護理人員重點觀察胸腔引流的情況，包括液體顏色、性質(zhì)、量、水柱波動、氣泡等。當水柱波動大，表示存在肺不張，告知患者深呼吸；出現(xiàn)氣泡，檢查連接裝置是否合格、導管連接處是否漏氣等。排除外界因素外，表明可能存在吻合口漏氣，應立即告知醫(yī)生采取緊急處理，必要時實施手術(shù)。

3.6 飲食護理

護理人員對患者身體健康狀態(tài)進行評估，針對性制定一份營養(yǎng)搭配的膳食表，選擇少食多餐的原則，以含維生素、纖維、高蛋白等食物為主，促進患者體內(nèi)營養(yǎng)均衡，加速康復速度。囑咐患者禁食用油膩、辛辣刺激食物。

3.7 生活護理

鼓勵患者積極參與自我管理，對患者飲食、睡眠情況予以詳細了解，指導患者參照發(fā)放的疾病健康知識手冊，規(guī)范自身行為習慣。另外，幫助創(chuàng)建一份科學有效的自我管理計劃表，家屬可參與進來，可起到監(jiān)督作用。

4討論

4.1 右肺上葉+下葉切術(shù)體會

手術(shù)指征：在開展該手術(shù)之前，一般適應證外需要注意以下幾點。（1）腫瘤直徑已經(jīng)超過有主支氣管開口，且病灶部位擴散至隆突或者是氣管側(cè)壁；（2）受累的氣管病變長度不超過2 cm，若是氣管過程長，實施企切除后不容易吻合；（3）左支氣管受累。

在吻合時注意以下幾點。（1）切除氣管時不宜超過4 cm，否則容易減少張力，引發(fā)肺不張；（2）氣管、左支氣管以及右中間支氣管斷端游離不宜太廣，通常不可超過1 cm，避免對患者機體血運造成影響；（3）切除氣管、支氣管端要整齊，必須順著沿環(huán)間韌帶切除；（4）切除病灶后，需要冰凍病灶部位，送入實驗室做檢查；采取0或者1號絲線或者可吸收線間斷縫合，在腔外打結(jié)[1]。吻合時需要對齊黏膜，縫合的針線距離一致，避免發(fā)生漏氣，尤其是后壁漏氣較難修補。

4.2 右肺上葉+下葉切術(shù)的可行性

依據(jù)臨床解剖學可知，右中間段支氣管長1.8 cm士0.50 cm，直徑1.2 cm士0.13 cm；右中葉支氣管長2.3 cm士0.46 cm，直徑0.7 cm士0.11" cm。說明右中間段支氣管以及右中葉支氣管長度大于1 cm，可有效切除患者病灶部位，最大程度保護周圍組織免受損傷。在特殊情況下，可做切斷的冰凍切片檢查，確保病灶無任何殘留。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，右肺下葉癌細胞多數(shù)為轉(zhuǎn)移至右肺中葉支氣管周圍淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)等，均需要在術(shù)中徹底清除[2]。在實施肺上葉+下葉切術(shù)之前，需要考慮中葉支氣管的細、長以及軟的特點，警惕中葉吻合后，出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合后出現(xiàn)肉芽腫以及支氣管扭曲等，使得中葉通氣不暢，影響最佳治療效果。對此，需要嚴格遵守支氣管吻合術(shù)進行。

4.3 右肺上葉+下葉切術(shù)的術(shù)中操作以及管理

該肺癌患者需要在第四肋骨處作為手術(shù)切口入路，選擇1號絲線直間斷結(jié)節(jié)縫合。盡量大范圍切除右肺上葉，可切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，避免氣管發(fā)生扭曲，同時可實施冰凍切片檢查，利于殘端無遺留；將肺門以及支氣管周圍的淋巴結(jié)清除，依據(jù)兩段直徑差異情況，中間段支氣管側(cè)針距要多于中葉支氣管側(cè)，吻合多無張力，可能是管內(nèi)直徑不同所致的結(jié)果，在右肺上葉+下葉切術(shù)可有效實施氣管插管，縫合時由紗布加壓。

4.4 右肺上葉+下葉切術(shù)臨床價值

該術(shù)式可最大范圍滿足“兩個最大限度原則”右肺上葉支氣管與下支氣管距離相近，甚至與右肺葉背段管口還要低。由于右肺上葉腫瘤往往遷移至中葉支氣管。在這一手術(shù)開展前，為了保障病灶部位徹底切除，多數(shù)采取中下葉切除。切除患者右肺上葉以及下葉時，為了保障切斷陰性的基礎上保留右肺中葉，可最大范圍保障“兩個最大限度原則”的需求。

此外，右肺上葉+下葉切術(shù)可以大大降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生，這可能與右肺上葉+下葉切術(shù)增加了吻合部位一期愈合的機會，避免了支氣管殘端因分泌物潴留而導致的感染，改善了吻合部位的血液循環(huán)等因素有關(guān)，這一問題有待積累更多病例進一步深入研究。從國內(nèi)外的多數(shù)研究報道來看，肺葉右肺上葉+下葉切術(shù)的手術(shù)死亡率及5年生存率基本可以同常規(guī)肺葉切除相比。因此，最大限度保留肺部組織，可有效維護患者身心健康，提高生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 田禹， 黃佳，陸佩吉，等.機器人輔助與胸腔鏡輔助右肺上葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌的回顧性隊列研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020， 27（10）：1134-1139.

[2] 黃淼，魯方亮，李少雷，等.支氣管覆膜支架封堵治療右肺中下葉切除術(shù)后支氣管殘端瘺經(jīng)驗1例[J].中國肺癌雜志，2021，24（4）：299-304.