基于“肺與大腸相表里”中藥干預(yù)治療炎癥性腸病醫(yī)案一則

摘要：炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。IBD是北美和歐洲的常見病，但近年來本病在我國增加的趨勢顯著，已成為消化系統(tǒng)常見病，必須引起重視。IBD屬中醫(yī)脾胃病，病位在大腸，治療基于脾、腎，兼顧肺。

關(guān)鍵詞：炎癥性腸病；肺與大腸相表里；附子理中湯；四神丸

炎癥性腸?。↖BD）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包含了潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。流行病學(xué)調(diào)查亞洲人群中UC和CD的發(fā)病率分別為0.76/10萬和0.54/10萬[1]，近20年，我國IBD病例數(shù)顯著增加，成為消化系統(tǒng)的常見疾病。根據(jù)2014年中國疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)，2005～2014年我國IBD的總病例大概約35萬，可能于2025年達150萬[2～3]。目前多是對癥治療，常用的治療藥物多為5-氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑以及生物制劑，患者存在經(jīng)濟壓力大、治療成本高、病情反復(fù)頑固、藥物依賴性高、不良反應(yīng)多等問題。IBD在常規(guī)運用西藥治療上加入中醫(yī)藥干預(yù)，有良好的前景及效果[4]。

中醫(yī)藥古籍中并沒有炎癥性腸病的中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家多采用對癥診斷病名，如“腹痛、痢疾、泄瀉、便血、腸癰、腸澼”等。中醫(yī)古籍中IBD相類似的論述，如巢元方《諸病源候論》“大便膿血，似赤白下利而實非者，是腸癰也”。朱肽《活人書傷寒下利》云：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。均點出了大便膿血的癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本樞》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者， 以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)”。肺為臟，屬陰；大腸為腑，屬陽。手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。表里相合，肺氣清肅下降，推動大腸的傳導(dǎo)糟粕排泄；肺主通調(diào)水道，輸布津液濡潤大腸，大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，有利于肺氣的肅降[5]。改善潰瘍性腸炎臨床癥狀、防止復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等方面，中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢，特別是抗炎、調(diào)節(jié)免疫、黏膜修復(fù)等方面。安禎祥教授基于肺與大腸相表里的理論，運用中藥干預(yù)治療炎癥性腸炎，效果顯著，故分享醫(yī)案一則。

1典型醫(yī)案

患者胡某，男，21歲，學(xué)生，2022年1月12日于我院住院治療，2年多前無明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為間斷性隱痛，約1～3次/d，疼痛持續(xù)時間為數(shù)分鐘，睡前為主，進食無關(guān)，當(dāng)時無腹瀉，無粘液膿血，無里急后重等不適，此后反復(fù)發(fā)作。1年前出現(xiàn)大便夾雜少量鮮紅色血絲，便后有少量鮮血點滴而出，大便不成形，色黃，約1～2次/d，量適中。此后上癥每日發(fā)作，情緒焦慮、進食生冷瓜果、油膩食物后尤甚，得溫則緩，痛時欲便，便后痛減。6月多前感上癥加重，腹痛無時間規(guī)律，腹痛持續(xù)時間約數(shù)分鐘至1小時，每日發(fā)作5～8次，痛感較前明顯加重。3月多前便后出血量較前增加，約30 ml/次。發(fā)病以來體重下降5 kg，患者由于個人原因均未重視及系統(tǒng)治療，自行予痔瘡栓治療后上癥稍緩解。

刻下癥：中下腹部隱痛，情緒焦慮、進食生冷瓜果及刺激性油膩食物后尤甚，得溫則緩，痛時欲便，便后痛減，伴大便帶血色鮮紅，量約20 ml/次。大便質(zhì)稀色黃，約2～3次/d，量約30 g/次，時感腹脹，畏寒肢冷，氣短乏力，偶有胃灼熱，納眠差，精神萎軟，小便調(diào)。舌淡，苔白厚膩，脈沉細。

輔助檢查：C反應(yīng)蛋白33.34 mg/L。血沉57 mm/h。大便隱血試驗陽性。全腹CT顯示腸系膜淋巴結(jié)增多，部分腫大。考慮升結(jié)腸局部憩室。盆腔少量積液。無痛電子腸鏡提示：炎癥性腸??？病理活檢回示：1（回腸末端）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，隱窩密度稍減少、灶性結(jié)構(gòu)扭曲；2（升結(jié)腸）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，隱窩密度減少；3（乙狀結(jié)腸）黏膜全層見散在淋巴細胞、漿細胞浸潤；4（直腸）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，局灶見隱窩膿腫形成。

綜上，部分符合潰瘍性結(jié)腸炎病理改變。中醫(yī)診斷：腹痛（中臟虛寒）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎、慢性復(fù)發(fā)型、廣泛結(jié)腸型、活動期中度。

西醫(yī)治療：先后予奧硝唑氯化鈉、鹽酸左氧氟沙星抗感染，美沙拉秦腸溶片抑制腸壁炎癥，匹維溴銨片緩解胃腸痙攣，艾司奧美拉唑抑酸護胃，酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。

中醫(yī)治療：以溫中補虛、健脾養(yǎng)血，兼以理肺為法，予附子理中丸合四神丸加減。擬方如下：制白附10 g，人參6 g，麩炒白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，補骨脂20 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸6 g，醋鱉甲20 g，熟地黃20 g，巴戟天20 g，仙鶴草10 g，炙甘草6 g；每日1劑，早晚飯后服用。經(jīng)積極住院治療2周后，復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.34 mg/L，血沉18 mm/h。大便隱血試驗陰性?；颊吒兄邢赂共侩[痛較前明顯減輕，腹脹、畏寒肢冷較前好轉(zhuǎn)，活動后偶感氣短乏力，無便血，大便質(zhì)稀色黃，約1～2次/d，量約30 g/次，小便調(diào)。舌淡，苔白厚膩，脈沉細。

3討論

3.1 西醫(yī)病因

IBD病因、發(fā)病機制尚未完全明確，當(dāng)下大多數(shù)學(xué)者認為是由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳和免疫因素。IBD的發(fā)病機制可簡單概括為：作為外因的環(huán)境因素及感染因素，在腸道菌群幫助下作用于遺傳易感性的患者，由于腸道異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變。

3.2 中醫(yī)病因病機

素體本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，如《素問·藏氣法時論篇》有云：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴飧瀉”基于素體本虛的條件下，有以下病因。

（1）感受外邪：六淫之邪即指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，其中以風(fēng)、寒、濕、火（熱）與本病發(fā)病關(guān)系最為密切。

（2）飲食不節(jié)：《素問·太陰陽明篇》：“食飲不節(jié)，起居不時者， 陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿閉塞。下為飧瀉，久為腸澼”。

（3）情志失調(diào)：《三因極一病證方論·泄瀉》“喜則散。怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”。病位在大腸，與脾、腎、肺功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)為本虛標實。

按語： 患者年輕男性，平素情緒焦慮，長期熬夜，損傷陽氣，日久中陽不振，氣血不足，不榮則痛，故中下腹部隱痛。中陽不振，脾不統(tǒng)血，血溢脈外、流于腸道，故大便帶血。脾陽虛則水濕運化失常，日久寒濕內(nèi)生，大腸傳導(dǎo)失司，故大便次數(shù)增多質(zhì)稀。大腸之變，累積于肺，久則肺氣虧虛，則氣短乏力。脾虛則氣血生化乏源，肢體失于溫養(yǎng)，故畏寒肢冷。舌淡，苔白厚膩，脈沉緊均為中臟虛寒征象。四診合參，辨病腹痛，辨證中臟虛寒。

《本草求真桔?！罚骸胺位鹨朴舸竽c，則見下痢腹痛，腹?jié)M腸鳴”，表明肺宣發(fā)肅降失常影響大腸的傳導(dǎo)。IBD整個過程始終包含了肺、大腸、脾腎臟腑之間病理傳變。有學(xué)者提出了“肺腸氣血調(diào)控”假說，就IBD患者肺損害在臨床和實驗研究上做了大量調(diào)查研究回訪。尋找肺與大腸間聯(lián)系的臨床證據(jù)，為中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論提供臨床依據(jù)。同時國際上學(xué)術(shù)研究支撐此理論，如呼吸道和胃腸道有許多組織結(jié)構(gòu)上的相似性。二者皆有高度血管化的管腔表面積，由選擇性上皮屏障和覆蓋其上的黏液層保護，免受共生菌、病原體和外來抗原的侵襲。

上皮細胞表面覆蓋疏松結(jié)締組織和黏膜相關(guān)淋巴組織構(gòu)成的黏膜下層，主要是常駐淋巴細胞組成。由淋巴組織調(diào)節(jié)控制抗原提呈、淋巴細胞轉(zhuǎn)運和黏膜宿主防御。呼吸道和胃腸道的上皮由原腸內(nèi)胚層分化而成。“諸氣者皆屬于肺”，肺主一身之氣，IBD排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黏液膿血便，久則氣隨津脫，氣隨血脫，故導(dǎo)致肺主氣、宣肅的功能失調(diào)，出現(xiàn)肺氣虛之征象，此患者表現(xiàn)為氣短乏力。安禎祥教授運用肺腸同治的方法，運用“溫中補虛、健脾養(yǎng)血，兼以理肺”之法，予附子理中丸合四神丸加減，方中制白附歸心、腎、脾經(jīng)，主補火助陽，散寒止痛。吳茱萸歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，助陽止瀉，散寒止痛。眾多醫(yī)家運用補腎溫陽之法，如李振華重用吳茱萸、小茴香、制附子等辛溫大熱之品，祛多年寒濕。人參歸肺、脾、心、腎經(jīng)，大補元氣，復(fù)脈固脫，補脾益肺，生津養(yǎng)血。臨床研究表明，多種人參皂苷及其代謝產(chǎn)物通過抑制促炎癥信號通路活化或促進抑炎癥信號通路活化進而改善IBD。麩炒白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，健脾益氣，燥濕利水，薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng)，利水滲濕，健脾止瀉排膿， 茯苓入心、脾、肺經(jīng)，滲濕利水、益脾和胃，三者均加強主藥祛濕作用。補骨脂歸腎、脾經(jīng)，溫脾止瀉，補腎納氣平喘。巴戟天歸腎、肝經(jīng)，補腎陽。肉豆蔻歸脾、胃、大腸經(jīng)，溫中澀腸行氣。熟地黃歸心、肝、腎經(jīng)，滋陰補腎、養(yǎng)血補血，醋鱉甲歸肝、腎經(jīng)，滋陰潛陽，二者防止溫燥太過。仙鶴草歸肺、肝、脾經(jīng)，收斂止血止痢，同時健脾補虛兼顧其本。甘草歸心、肺、脾、胃，益氣補中。 全方八味藥歸脾經(jīng)，七味藥歸腎經(jīng)，五味藥歸肺經(jīng)，意在溫中補虛，補而不燥，健脾養(yǎng)血，兼以理肺，表里同治。諸藥合用，藥到病除。諸多研究表明附子理中湯中具有降低 IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-8、IL-1β以及核因子 NF-κB水平，通過抑制上訴促炎因子及核因子分泌釋放，調(diào)控因子減輕炎癥反應(yīng)，保護腸道黏膜，調(diào)節(jié)免疫的功能，最終實現(xiàn)治療IBD的目標。

四神丸可通過調(diào)節(jié)記憶T細胞及其CD4+、CD8+亞群水平治療DSS誘導(dǎo)的IBD。機制主要是通過干預(yù)細胞能量代謝途徑，進而調(diào)控記憶T細胞分化來實現(xiàn)治療目的。四神丸可能通過影響腸黏膜中的蛋白表達來實現(xiàn)對黏膜免疫系統(tǒng)中Treg/Th17平衡的調(diào)節(jié)，達到治療目的。

此外，安禎祥教授認為建立IBD患者信心和勇氣是很重要的。運用藥物治療的同時，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，深入溝通，闡述疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)變，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮。除了長期規(guī)范服藥，不私自停藥等，適量運動，禁食刺激性食物，是重要的預(yù)防疾病發(fā)展的手段。半年后電話回訪患者訴未復(fù)發(fā)，控制較好，治療效果顯著。

4結(jié)束語

中醫(yī)學(xué)認為肺與大腸相表里，從肺論治IBD有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)藥干預(yù)后復(fù)發(fā)時間延長，復(fù)發(fā)率低，患者痛苦少。未來仍需更多的臨床研究來明確內(nèi)在的聯(lián)系機制，為臨床用藥提供更進一步的指導(dǎo)。

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