熱射病的診治及預(yù)防

熱射病

熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能失衡，產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，是中暑最嚴(yán)重的類型。

熱射病分為經(jīng)典熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射?。┖蛣诹π蜔嵘洳?。經(jīng)典型熱射病多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者、兒童）、伴有基礎(chǔ)疾病者（如精神障礙、腦出血后遺癥等）及長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境者（如環(huán)衛(wèi)工人、交警、封閉車廂中的兒童）等。勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，如參訓(xùn)官兵、消防員、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等。

熱射病的診斷

病史信息：暴露于高溫、高濕環(huán)境；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；核心溫度超過(guò)40℃；多器官（≥2個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；嚴(yán)重凝血功能障礙或彌散性血管功能障礙。由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

熱射病的易感因素

經(jīng)典型熱射病的易感因素主要分為兩大類

（1）個(gè)體因素。①基礎(chǔ)疾?。夯加屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、精神分裂癥、帕金森病、少汗癥、嚴(yán)重皮膚疾病等。②年齡：如老年人、嬰幼兒；③防暑意識(shí)不足：如因節(jié)儉選擇不開空調(diào)、泡溫泉或蒸桑拿時(shí)間過(guò)久等。④脫水：老年人體內(nèi)水分含量低，易脫水。⑤超重或低體重：身體質(zhì)量指數(shù)＞25或＜18.5。⑥戶外勞作：如外出干農(nóng)活等。⑦藥物影響：服用某些影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，如抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、抗精神病類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑。⑧特殊人群：如孕產(chǎn)婦、臥床需要他人照顧的人群。

（2）環(huán)境因素。①居住環(huán)境：高溫（濕）、通風(fēng)不足或條件差。②強(qiáng)烈的太陽(yáng)輻射：連續(xù)數(shù)日高溫天氣、突然升溫≥5～10 ℃等。

勞力型熱射病的易感因素主要分為三大類

（1）個(gè)體因素。①潛在疾病：體能訓(xùn)練前存在急性疾病的癥狀和體征，如感冒發(fā)熱、腹瀉等。②體能與訓(xùn)練強(qiáng)度不匹配：難以完成訓(xùn)練任務(wù)。③睡眠不足：體能訓(xùn)練前睡眠時(shí)間不足，睡眠質(zhì)量差。④脫水：訓(xùn)練中補(bǔ)水不足。⑤超重或肥胖。⑥缺乏熱習(xí)服：未在相同的熱環(huán)境下進(jìn)行適應(yīng)訓(xùn)練（熱習(xí)服指對(duì)于熱環(huán)境不適應(yīng)的人在反復(fù)熱刺激作用下，逐漸適應(yīng)熱環(huán)境下一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，直到高等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）。

（2）環(huán)境因素。①熱負(fù)荷過(guò)重：熱指數(shù)（熱指數(shù)指高溫時(shí)，當(dāng)相對(duì)濕度增加后，人體真正感受到的溫度會(huì)超過(guò)實(shí)際溫度，也就是體感溫度。熱指數(shù)大于33容易發(fā)生中暑，可能發(fā)生熱射??；熱指數(shù)大于40容易發(fā)生熱射??；熱指數(shù)大于51十分容易發(fā)生熱射?。┏^(guò)41等。②強(qiáng)烈的太陽(yáng)輻射：太陽(yáng)直接照射。

（3）組織因素。①與體能不相適應(yīng)的體力作業(yè)或工作：安排的體能任務(wù)過(guò)重。②休息周期不足：作業(yè)或工作中途休息時(shí)間不足。③水分補(bǔ)充不足：作業(yè)或工作中飲水過(guò)少。④作業(yè)或工作時(shí)間選擇不當(dāng)：不應(yīng)選擇每天較熱的時(shí)間段訓(xùn)練，如12：00～14：00。⑤出現(xiàn)輕癥中暑癥狀未引起重視：仍繼續(xù)訓(xùn)練。

熱射病的治療

總體原則

“十早一禁”原則是熱射病治療的首要原則，建議相關(guān)救治人員在救治全程始終貫徹。包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理；在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。

現(xiàn)場(chǎng)急救

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速識(shí)別，立刻采取現(xiàn)場(chǎng)處置措施，其中現(xiàn)場(chǎng)處置六步法包括：（1）立即脫離熱環(huán)境；（2）快速測(cè)量體溫；（3）積極有效降溫；（4）快速液體復(fù)蘇；（5）氣道保護(hù)與氧療；（6）控制抽搐。

轉(zhuǎn)運(yùn)后送

熱射病患者后送前應(yīng)反復(fù)評(píng)估體溫、意識(shí)、心率、血壓、氧飽和度、有無(wú)呼吸道梗阻、心律失常等情況是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)。出現(xiàn)以下4種情況，須及時(shí)后送醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和救治：（1）缺乏必要的救治條件；（2）訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒也要立即送醫(yī)院診治；（3）對(duì)于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)處置無(wú)法及時(shí)緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識(shí)不清、體溫持續(xù)居高不下者，須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí)送院檢查救治；（4）當(dāng)患者已初步判定為熱射病，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。

轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)做到：密切監(jiān)測(cè)體溫，如有條件應(yīng)測(cè)量直腸溫度，同時(shí)做好生命體征的監(jiān)測(cè)記錄；持續(xù)有效降溫，不能因轉(zhuǎn)運(yùn)后送而延誤降溫治療；盡量在30 min內(nèi)將直腸溫度降至39.0℃以下，2 h內(nèi)降至38.5℃以下。

院內(nèi)治療總體原則

熱射病救治需遵循兩大原則：（1）首先維持生命體征穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、有創(chuàng)檢查或操作；（2）完成實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護(hù)室。

院內(nèi)治療步驟

若短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量熱射病患者，規(guī)范的救治流程（現(xiàn)場(chǎng)快速識(shí)別、迅速降溫、快速分流、院內(nèi)協(xié)作救治）結(jié)合降溫補(bǔ)液，可為批量救治提供有力保障，取得良好的救治效果。

熱射病的預(yù)防

降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。重點(diǎn)是抓熱射病防治措施落實(shí)，要做到思想重視，行動(dòng)落實(shí)，措施到位。對(duì)于醫(yī)務(wù)保障人員，應(yīng)進(jìn)行熱射病的日常健康教育和預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)熱射病的應(yīng)急處置能力，把防治熱射病的重心放在平時(shí)，放在預(yù)防。針對(duì)相關(guān)易感人群缺乏對(duì)熱射病及其危害的認(rèn)識(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防宣教，提高對(duì)經(jīng)典型熱射病的認(rèn)知水平。其最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、減少和避免中暑發(fā)生的危險(xiǎn)因素、保證充分的休息時(shí)間、避免脫水的發(fā)生，從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率。

中醫(yī)藥是祖先留給我們的寶貴財(cái)富，是中華民族的瑰寶，在熱射病防治過(guò)程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常見的菊花、金銀花、荷葉、薄荷、藿香和廣藿香等都具有清熱解暑的功效，不僅可以在一定程度上預(yù)防重癥中暑的發(fā)生，也可以在發(fā)病的第一時(shí)間起到良好的治療效果。中成藥醒腦靜注射液、痰熱清注射液、安宮牛黃丸、復(fù)方麝香注射液等藥具有清熱解毒、祛風(fēng)解痙、鎮(zhèn)靜醒神之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)中，藥具有抗內(nèi)毒素血癥、抗氧化、清除自由基、緩解感染危象、縮短高熱時(shí)間、抑制腦損傷、降低器官衰竭等作用。