新形勢下公立婦幼醫(yī)院經(jīng)濟運營存在的問題與對策研究
——以L市婦幼保健院為例

馬文娟

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

婦幼保健是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個分支，是公共衛(wèi)生系統(tǒng)不可或缺的重要體系，是關(guān)系到整個婦幼群體切身健康利益的重要環(huán)節(jié)。公立婦幼保健院作為中國特色醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分又有著其特殊的存在價值。進入21世紀以來，隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》和《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》等政策性文件的陸續(xù)發(fā)布，以促進高質(zhì)量發(fā)展、強化內(nèi)部運營管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升社會服務(wù)能力和服務(wù)水平為目的新醫(yī)改也逐步進入了攻堅克難的具體實施階段。

一、公立婦幼醫(yī)院經(jīng)濟運營的重要意義

公立婦幼醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系在該領(lǐng)域的服務(wù)主體和重要承載者。它既要為婦女兒童的基本醫(yī)療和預(yù)防保健提供系統(tǒng)性、專業(yè)化的服務(wù)，又承擔(dān)著婦兒群體的健康監(jiān)測、科研流調(diào)和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)職能，還要對轄區(qū)內(nèi)下級婦幼保健機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、幼兒托管服務(wù)機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)工作提供技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理監(jiān)督。兼具營利性與公益性雙重特征。

隨著“新醫(yī)改”的不斷深入，公立醫(yī)院將逐漸融入商海大潮，完全依靠商業(yè)化的經(jīng)濟運營謀生存、求發(fā)展。將市場經(jīng)濟規(guī)則、商業(yè)運營模式、現(xiàn)代企業(yè)制度引入公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營活動中，將有利于確保國有資產(chǎn)的保值、增值，提高醫(yī)院管理者的經(jīng)營能力和整體管理水平，不斷降低運營成本并提高資金使用效率，提高醫(yī)療裝備水平和服務(wù)能力，提高醫(yī)護人員工資待遇并不斷吸引人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平和創(chuàng)造高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)品牌，為社會提供更加充分、完備的公益性服務(wù)。

二、案例分析

L市婦幼保健院創(chuàng)建于1952年，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健于一身，屬市級婦幼保健機構(gòu)。1973年4月建成“L市婦產(chǎn)科醫(yī)院”，1982年10月更名為“L市婦幼保健院”?，F(xiàn)為L市衛(wèi)計委直屬公立醫(yī)療機構(gòu)，實際開設(shè)病床210張；現(xiàn)有在崗職工500人，其中專業(yè)技術(shù)人員460人；全院共設(shè)置醫(yī)療及職能科室41個；該院屬事業(yè)性二級預(yù)算單位、財政差額補助單位，執(zhí)行政府會計制度。

（一）基本醫(yī)療人次

2019-2021年，該醫(yī)院的婦幼專科醫(yī)院門（急）診人次分別為14.99萬、11.64萬和12.20萬。2020年與2019年同比下降22.3%，2021年與2020年同比增長4.8%，2021與2019同比下降18.6%?？傮w呈下降態(tài)勢，2020和2021年的門（急）診人次均低于三年的平均值12.94萬。

各年的出院人次分別為0.80萬、0.65萬和0.57萬，同比分別下降19.3%和12.4%，病床使用率也同比例下降。

（二）?？漆t(yī)療收入

2019-2021年該醫(yī)院各年的總收入為11584.05萬元、11378.80萬元和9893.32萬元，同比分別下降1.77%和13.05%。其中財政撥款收入為3011.37萬元、3976.63萬元和3417.84萬元，平均3468.61萬元，各年基本持平。財政收入占總收入的比例分別高達26.0%、34.9%和34.5%。

各年的事業(yè)總收入為8554.90萬元、7339.22萬元和6474.03萬元，同比分別下降14.21%和11.79%。

2020年在財政撥款大增32.1%的情況下，總收入與2019年同比仍下降1.77%。直接反映醫(yī)院經(jīng)濟運行情況的“總收入”和“事業(yè)收入”兩項指標(biāo)均逐年下降，且降幅明顯。

（三）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

2019-2021年該醫(yī)院各年的醫(yī)療收入分別為8554.90萬元、7282.32萬元和6456.08萬元，平均7431.10萬元/年，與事業(yè)收入基本相同。其中藥品收入平均為1391.43萬元，占比18.7%；衛(wèi)生材料收入平均為493.39萬元，占比6.6%；檢查收入平均為1877.41萬元/年，占比25.3%；化驗收入平均為1103.97萬元/年，占比14.9%；醫(yī)療服務(wù)收入平均為2893.83萬元/年，占比38.9%。

（四）醫(yī)療收支

2019-2021年該醫(yī)院各年的總支出分別為13340.57萬元、11813.37萬元和11153.99萬元，同比分別下降11.5%和5.6%。雖然總支出逐年遞減，但總收入也在逐年遞減，2020年醫(yī)療盈余-434.55萬元，2021年醫(yī)療盈余-1260.67萬元，同比虧損進一步加大。

三、L市婦幼保健院經(jīng)濟運營中存在的問題

（一）事業(yè)收入不足，日常運行依賴財政補貼

該醫(yī)院2019、2020和2021年財政撥款占醫(yī)院總收入的比例分別達到了26%、35%和35%，事業(yè)收入則呈逐年遞減現(xiàn)象，這與醫(yī)療行業(yè)全面市場化的新醫(yī)改大方向顯得極不協(xié)調(diào)。

（二）經(jīng)濟運營中收支結(jié)構(gòu)不合理

收支結(jié)構(gòu)整體不合理，醫(yī)療服務(wù)收入比例偏低，收支結(jié)余率亟待進一步優(yōu)化。2019-2021年醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例分別為40.4%、37.9%和38.2%，收支結(jié)余率分別為-15.2%、-3.8%和-12.7%，距《XX省婦幼保健機構(gòu)績效考核評分細則（2021）》要求的醫(yī)療服務(wù)收入占比“不低于55%的滿分標(biāo)準”和“收支結(jié)余率0-40%的滿分標(biāo)準”尚有較大差距。

（三）成本核算體系不健全

新形勢下，醫(yī)院面臨著醫(yī)療市場的激烈競爭。藥品和耗材“零加成”機制的運行直接影響了醫(yī)院的事業(yè)收入。受公立醫(yī)院績效考核制度影響及醫(yī)院自身軟硬件條件的限制，“醫(yī)療服務(wù)”的增收難度在不斷加大。囿于成本核算體系尚不健全、成本核算和與之配套的相關(guān)管理制度尚不健全等主客觀因素的限制，經(jīng)濟運營過程中缺乏精細化的成本核算。醫(yī)院層面的“全過程全成本”核算工作始終未能落到實處。多年的“粗放式”管理致使醫(yī)院經(jīng)營成本常年居高不下，雖有相當(dāng)額度的政府財政資金補貼，但經(jīng)濟運營的整體壓力依然巨大。

（四）全面預(yù)算管理體系建設(shè)滯后

沒有做到事前預(yù)判、事中調(diào)控和事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管。造成這一局面的首要原因是醫(yī)院的預(yù)算管理目標(biāo)不明確，管理層對全面預(yù)算工作重要性、迫切性和必然性的認識不足，對全面預(yù)算工作缺乏積極的態(tài)度，沒有將制度運行落到實處。限于傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理思維模式，管理層往往認為全面預(yù)算管理需事前考慮的不確定因素較多，編制、執(zhí)行、分析、考評各環(huán)節(jié)的具體操作容易與實際工作脫節(jié)，實際執(zhí)行起來有較大難度。同時預(yù)算需在政府部門的行政監(jiān)督下嚴格執(zhí)行，結(jié)果可能會與最初的編制初衷產(chǎn)生偏差，嚴重者甚至可能影響醫(yī)院正常的經(jīng)濟運行。另外，醫(yī)院中間執(zhí)行層對全面預(yù)算管理制度認識的層面也不盡相同，思考和處理問題的出發(fā)點、著手點則更多的是本部門的利益。受“利益差”驅(qū)使，管理層與中間執(zhí)行層之間以及中間執(zhí)行層不同部門之間對全面預(yù)算管理目標(biāo)的理解和利益追求不盡相同，達成統(tǒng)一管理目標(biāo)的難度相對較大，實現(xiàn)目標(biāo)過程中的執(zhí)行力度也就難盡如人意。全面預(yù)算管理是將人、財、物各種資源進行分配和管理的系統(tǒng)，只有管理者身體力行，所有業(yè)務(wù)部門的深度參與，全員認真執(zhí)行、嚴格落實才能發(fā)揮全面預(yù)算管理制度應(yīng)有的效能。

四、對策與建議

新形勢下公立?？漆t(yī)院應(yīng)如何生存、發(fā)展已成為一個現(xiàn)實且急迫的問題。本文分別從政府（外部）和醫(yī)院（內(nèi)部）兩個維度提出相應(yīng)的對策與建議。

（一）政府維度

1.政府主管部門應(yīng)進一步加強政策層面的引導(dǎo)與支持。通過優(yōu)化完善現(xiàn)有醫(yī)保體制，建立科學(xué)、合理、便于操作的費用結(jié)算制度，加速推進“DRG”等工作的實施，引導(dǎo)不同醫(yī)院發(fā)揮各自的技術(shù)和經(jīng)營優(yōu)勢，改變現(xiàn)有粗放、以規(guī)模擴張為目標(biāo)的經(jīng)營模式，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵的發(fā)展，轉(zhuǎn)向更加注重體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在價值。以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果為核心目標(biāo)，在綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間、不同層級的醫(yī)療單位間開展互助互補的良性競爭，建立起完善、層級分明、各具特色的新型醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.政府主管部門應(yīng)差別化增加對公立（婦幼）醫(yī)院的資金投入，改善醫(yī)院的醫(yī)療條件。通過資金和醫(yī)療硬件的差別化投入，有針對性地引導(dǎo)各類醫(yī)院發(fā)揮各自所長向不同方向發(fā)展，避免醫(yī)療同質(zhì)化。同時對于承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立婦幼醫(yī)院，政府應(yīng)對執(zhí)行給予一定的合理補償，以避免醫(yī)院在經(jīng)營中有意無意地弱化其社會職能。

3.行政主管部應(yīng)根據(jù)醫(yī)療市場變化情況實時調(diào)整本地區(qū)醫(yī)療及服務(wù)品類的價格目錄，適時提高醫(yī)療服務(wù)價格的同時，應(yīng)加大公立綜合醫(yī)院與婦幼醫(yī)院在相同診療項目上的價差并向?qū)？漆t(yī)院傾斜。在體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)價值和不同醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)水平的同時，客觀上拓展患者的就診渠道，引導(dǎo)患者主動“按病就醫(yī)”。切實將“分級診療”制度落到實處，并在社會面達成廣泛共識，進而促進社會公共醫(yī)療資源配置的不斷優(yōu)化。

（二）醫(yī)院維度

1.持續(xù)推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用信息技術(shù)，構(gòu)建廣泛的涵蓋人員、資金、物資等有形資產(chǎn)和知識產(chǎn)權(quán)、技術(shù)專利、發(fā)明創(chuàng)造等無形資產(chǎn)在內(nèi)的全資產(chǎn)、全方位預(yù)算管理體系。通過嚴格執(zhí)行財務(wù)紀律，強化預(yù)算管理，適時跟進核查、監(jiān)督、審計等措施，最大限度地提高資金使用效率和公共資源利用率。通過建立完善的全面預(yù)算管理制度，不斷強化經(jīng)濟運行管理工作，可以合理控制運營成本，減少直至杜絕不必要的支出。通過優(yōu)化分配方案，高效合理地利用既有資源。做好全面預(yù)算管理，可以為決策層協(xié)調(diào)近、中、遠期發(fā)展規(guī)劃，制定年度經(jīng)營目標(biāo)，合理確定資金投入方向提供有力的技術(shù)支撐。

2.持續(xù)深入推動“全員全過程全成本核算”工作，全員既是醫(yī)療活動的參與者，又是經(jīng)營成本的直接控制者。醫(yī)院須從每一項醫(yī)療活動、每一個操作環(huán)節(jié)入手，開展全員全過程醫(yī)療成本管控。事前精心擬定項目預(yù)算，事中認真操作、精準執(zhí)行，事后嚴格監(jiān)督執(zhí)行效果，確保每一支出項都控制在預(yù)算擬定的成本額度內(nèi)。實施全成本核算，持續(xù)內(nèi)部挖潛，優(yōu)化配置現(xiàn)有資源。通過由管理層引領(lǐng)、執(zhí)行層推動、全員主動參與，逐步建立起一套適合醫(yī)院自身特點、成熟完善、具有較強操作性的成本核算機制和較強可執(zhí)行性的運營績效考核體系，進而實現(xiàn)對醫(yī)院全過程經(jīng)營活動成本的及時、全面、有效、完整監(jiān)控。

3.在日常經(jīng)濟運營活動中，公立醫(yī)院需要有意識地持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)及比價關(guān)系。如前所述，婦幼醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不盡合理，醫(yī)療服務(wù)性收入占比尚有不小的優(yōu)化空間。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)堅守醫(yī)療道德，不斷提升社會責(zé)任感，并通過合理治療，規(guī)范臨床診療行為；合理用藥，降低藥品使用占比；合理檢查，降低檢查檢驗占比；優(yōu)先采購使用國家集采藥品，降低醫(yī)療成本等措施，力促醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理。同時應(yīng)采取各種技術(shù)、管理等措施，努力降低病患人均醫(yī)療費用，切實增強群眾就醫(yī)滿意度，同時將就診病患人數(shù)維持在合理區(qū)間，保證醫(yī)療收入的相對穩(wěn)定。

4.重視并加強醫(yī)療科技管理建設(shè)，加大人才培養(yǎng)力度，向管理要效益。首先，醫(yī)院要正視并重視醫(yī)院科技管理的重要作用，合理設(shè)置相關(guān)管理機構(gòu)，配置一定數(shù)量的專職工作人員。其次，應(yīng)加強醫(yī)院科技管理隊伍的專業(yè)化建設(shè)?？梢杂杏媱?、有針對性地選拔一些具備科研經(jīng)歷的并有一定管理能力的人員，充實到科技管理部門鍛煉培養(yǎng)，逐步使其成為既有較為豐的富醫(yī)療經(jīng)驗和科研實踐能力，又熟悉本醫(yī)院管理流程和管理方式的復(fù)合型人才。最后，可以與高等院校、政府專業(yè)主管部門、發(fā)達地區(qū)先進醫(yī)院開展交流與合作，采取靈活多樣的方式對從事科技管理工作的人員開展多層次多方位的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。從源頭上解決醫(yī)院科技管理人員不足的矛盾，在運營實踐中加強醫(yī)院科技管理隊伍的系統(tǒng)化、專業(yè)化和專職化建設(shè)。

五、結(jié)束語

作為我國全民公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的主導(dǎo)力量和絕對核心，公立醫(yī)院必須擁有強大的財政基礎(chǔ)，否則就不可能有醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展。但是公立醫(yī)院的公益性、社會性和服務(wù)性又決定了公立醫(yī)院不能以追求利潤為核心目標(biāo)。目前造成公立醫(yī)院經(jīng)濟運營困難的原因眾多，公立醫(yī)院出現(xiàn)財政困難時，財政補貼是紓困的重要手段，但補貼解決不了醫(yī)院的全部問題。解決困難最好的辦法還是來自醫(yī)院內(nèi)部的管理與革新。公立醫(yī)院要專注于解決多年來形成的僵化體制和管理痼疾，完善績效管理制度。只有增強服務(wù)意識、提高醫(yī)療水平，確保病患從中獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)才是根本的生存之道。