小兒先天性心臟病快通道麻醉中Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

王 薇，石雙平，胡柳生，李 晉，李江南

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

小兒先天性心臟病快通道麻醉中Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

王 薇，石雙平，胡柳生，李 晉，李江南

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

目的 探討小兒先天性心臟病快通道麻醉中Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。方法 將先天性心臟病患兒60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組以NI判斷麻醉深度并調(diào)整用藥，對(duì)照組依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化判斷麻醉深度并調(diào)整用藥。記錄2組體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及聽從指令時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 2組t4、t5時(shí)點(diǎn)的MAP與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著降低(P均<0.05)，t1時(shí)點(diǎn)的HR與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著減慢，t5、t6時(shí)點(diǎn)的HR與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著增快；組間各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組丙泊酚使用劑量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，聽從指令時(shí)間及拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 在小兒先天性心臟病快通道麻醉中采用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)對(duì)其麻醉深度進(jìn)行判斷，不僅可以減少麻醉藥的用量，同時(shí)還可以縮短患兒在ICU停留時(shí)間和蘇醒時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

小兒先天性心臟??；快通道麻醉；Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，小兒先天性心臟病的治療得到了迅速的發(fā)展，其應(yīng)用范圍和數(shù)量也得到擴(kuò)大和增加，對(duì)麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。本文分析和探討了小兒先天性心臟病快通道麻醉中Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值，以便為小兒先天性心臟病的手術(shù)麻醉治療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合我院入院標(biāo)準(zhǔn)；擬接受先心病外科根治術(shù)，術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；能夠配合本次研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除原發(fā)性腦部病變(腦部發(fā)育遲緩、癲癇、癡呆等)、繼發(fā)性腦部病變(頭皮血腫、腦部創(chuàng)傷、腦死亡等)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管疾病病史的患兒，以及持續(xù)使用神經(jīng)肌肉松弛劑、使用心臟起搏器、前額皮膚破損及存在鎮(zhèn)靜劑禁忌證的患兒。

1.3 一般資料 選擇60例2013年10月—2014年6月在本院擇期手術(shù)治療的先天性心臟病患兒作為研究對(duì)象，經(jīng)X射線檢查、超聲檢查、心電圖檢查以及心血管造影等檢查，并結(jié)合患兒的病史、癥狀、體征表現(xiàn)等，均確診為小兒先天性心臟病。按照隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)將60例患兒分為2組：觀察組男18例，女12例，年齡6～24(12.6±5.8)個(gè)月；體質(zhì)量6～12(8.3±2.1)kg；房間隔缺損(ASD)13例，室間隔缺損(VSD)17例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡6～24(12.9±5.2)個(gè)月；體質(zhì)量5～13(8.0±2.0)kg；ASD12例，VSD18例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及CPB時(shí)間等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可以進(jìn)行比較。本次研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批認(rèn)可，患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究有充分的了解，并簽署知情同意書。

1.4 方法 在手術(shù)開始前4h對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)禁食，手術(shù)開始前2h對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)禁水。在麻醉開始前30min對(duì)患兒肌肉注射0.1～0.2mg/kg的嗎啡以及0.01～0.02mg/kg的長(zhǎng)托寧，進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，并監(jiān)測(cè)患兒的有創(chuàng)動(dòng)脈壓力(ABP)。然后，依次采用咪達(dá)唑侖(0.1mg/kg)、瑞芬太尼(1μg/kg)、順式阿曲庫(kù)銨(0.2mg/kg)及丙泊酚(2mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在完成誘導(dǎo)之后，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并采用瑞芬太尼0.2～1μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨1～2μg/(kg·min)及丙泊酚70～150μg/(kg·min)輸注進(jìn)行麻醉維持。觀察組以Nacrotrend指數(shù)(NI)判斷麻醉深度并調(diào)整用藥，對(duì)照組依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化判斷麻醉深度并調(diào)整用藥。

1.5 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)2組鼻咽溫、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、末梢血氧飽和度[Sp(O2)]及中心靜脈壓(CVP)，觀察組同時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄NI，將其維持在D2～E0。記錄2組患兒在麻醉誘導(dǎo)前(t0)、氣管插管后(t1)、轉(zhuǎn)流前(t2)、轉(zhuǎn)流后(t3)、復(fù)溫(t4)、轉(zhuǎn)流停機(jī)后(t5)、手術(shù)結(jié)束(t6)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP，同時(shí)記錄2組患兒的體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及聽從指令時(shí)間等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 2組t4、t5時(shí)點(diǎn)的MAP與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著降低(P均<0.05)，t1時(shí)點(diǎn)的HR與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著減慢(P均<0.05)，t5、t6時(shí)點(diǎn)的HR與t0時(shí)點(diǎn)相比顯著增快(P均<0.05)；各時(shí)點(diǎn)HR、MAP組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2組丙泊酚用量以及聽從指令時(shí)間和拔管時(shí)間比較 觀察組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，聽從指令時(shí)間及拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：①與t0比較，P<0.05。

表2 2組丙泊酚用量以及聽從指令時(shí)間和拔管時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

先天性心臟病是小兒先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%，全球發(fā)病率為4%～10%，它主要是指患兒在胎兒時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常，進(jìn)而導(dǎo)致的心血管畸形[1]。一般先天性心臟病的小兒生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒童，體弱易生病，尤其易患上呼吸道感染及肺炎，呼吸及心率均比正常兒童快，嚴(yán)重者有發(fā)紺表現(xiàn)。目前先天性心臟病的臨床治療主要采用外科手術(shù)治療，同時(shí)要注重術(shù)后的管理，如增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少對(duì)治療的痛苦回憶、提高睡眠質(zhì)量等，同時(shí)還應(yīng)避免因過度使用鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致機(jī)械通氣的延長(zhǎng)；另外還可以通過術(shù)后合理鎮(zhèn)靜降低先心病患兒術(shù)后機(jī)體代謝率和心肌耗氧量?？焱ǖ佬呐K麻醉應(yīng)用于心臟手術(shù)是一種新型的麻醉方式，相對(duì)于傳統(tǒng)麻醉方式來說，快通道心臟麻醉不僅能夠明顯縮短拔管時(shí)間，減少麻醉藥物的使用劑量，同時(shí)還可以減少患者在ICU停留的時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。另外，這種麻醉方式的安全性和有效性也已經(jīng)通過大量的研究和實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)[2]。然而無論是傳統(tǒng)的麻醉方式，還是快通道心臟麻醉，都是通過醫(yī)生根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化來判斷麻醉深度，無法對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，缺乏一定的量化指標(biāo)。先天性心臟病患兒的病情較重，進(jìn)行心臟矯治手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，其手術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)就是麻醉用藥和麻醉深淺的調(diào)控，麻醉過深可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉蘇醒延遲、低血壓或者呼吸循環(huán)抑制等，嚴(yán)重的甚至?xí)?duì)患兒的生命造成威脅；麻醉過淺則難以對(duì)應(yīng)激反應(yīng)起到有效的抑制，并且會(huì)對(duì)術(shù)后的認(rèn)知功能造成影響[3]。

近年來，一些監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度的客觀指標(biāo)越來越多地應(yīng)用于臨床，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)與Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)是新開發(fā)的麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備，它是以腦電分析為基礎(chǔ)。許多研究認(rèn)為Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)能有效反映氣管內(nèi)插管全麻術(shù)中麻醉深度的變化，為麻醉藥物的合理應(yīng)用提供可靠的指導(dǎo)，因此指導(dǎo)具體的麻醉實(shí)踐逐漸成為麻醉臨床研究的熱點(diǎn)之一[4-5]。BIS在兒科領(lǐng)域的臨床研究還不是很多，其結(jié)論也沒有統(tǒng)一起來，國(guó)內(nèi)也很少有將BIS運(yùn)用于先心病患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)的報(bào)道[6]。何金乾等[7]通過研究指出腦代謝與麻醉深度的變化并不是完全一致的。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組丙泊酚用量過多，這主要是由于其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)缺少客觀有效的依據(jù)，而利用NI指導(dǎo)調(diào)整丙泊酚的用量能夠明顯減少其用量，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果具有一致性[8]。有研究認(rèn)為先天性心臟病患兒在進(jìn)行體外循環(huán)的時(shí)候，患兒的麻醉深度會(huì)從很大程度上受到非搏動(dòng)性血流、低體溫還有腦內(nèi)復(fù)溫不平衡等因素的影響[9-10]。在手術(shù)麻醉的過程中，如果單純地將血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為麻醉藥物用量的參考和依據(jù)，這會(huì)延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間，并且也不利于麻醉深度的調(diào)節(jié)和控制，這對(duì)于患兒的治療具有非常不良的影響[11]。

Narcotrend監(jiān)測(cè)能夠應(yīng)用于所有年齡范圍以及手術(shù)方式的患者中，并且可以有效縮短患者麻醉蘇醒的時(shí)間[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組丙泊酚使用劑量明顯低于對(duì)照組，且聽從指令時(shí)間及拔管時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短。本研究中沒有對(duì)患兒采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時(shí)瑞芬太尼濃度是否會(huì)對(duì)麻醉深度判斷造成影響進(jìn)行分析和探討。總的來說，在小兒先天性心臟病快通道麻醉中采用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)不僅可以減少麻醉藥的用量，同時(shí)還可以縮短患兒在ICU停留的時(shí)間和蘇醒的時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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