6～12個月嬰兒的年齡與發(fā)育進程問卷篩查及危險因素分析

陳承娣，林媛媛，閆文潔，章依文

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心發(fā)育行為兒科（中國上海 200127）

嬰幼兒期是兒童視聽、感知覺、運動和語言發(fā)育的黃金時間，尤其嬰兒期大腦的可塑性和代償能力強，是大腦發(fā)育的黃金期［1］。因此，對發(fā)育遲緩的早期識別和及時干預對改善長期結果至關重要［2］。年齡與發(fā)育進程問卷（ages and stages questionnaire third edition, ASQ-3）是父母等主要照顧人主觀填寫的篩查性量表，用以篩查和監(jiān)測1～66個月的嬰幼兒發(fā)育水平，具有耗時短、操作性強和應用面廣的優(yōu)勢，業(yè)已被翻譯成多國語言在世界范圍內(nèi)應用［3-4］。本研究采用ASQ-3篩查常規(guī)體檢的3 907例6～12個月嬰兒的發(fā)育情況，分析篩查異常的危險因素，為嬰兒發(fā)育遲緩的早期識別和早期干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1月—2020年6月在唯兒諾診所（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心合作單位）接受體檢的6～12個月嬰兒。

納入標準［5］：① 嬰兒母親無高危孕產(chǎn)史（如出生缺陷、嚴重窒息等）；② 無嚴重急性或者慢性疾??；③ 排除已確診為發(fā)育遲緩者；④ 主要照顧人能順利完成問卷；⑤ 年齡符合標準。

1.2 方法

入選嬰兒的主要照顧人在評估室內(nèi)完成ASQ-3，根據(jù)得分判斷嬰兒的發(fā)育情況并進行統(tǒng)計。根據(jù)年齡將篩查對象分組，每組使用相應年齡的問卷測評，早產(chǎn)兒均校正月齡。問卷包括溝通、粗大動作、精細動作、解決問題和個人-社會五大能區(qū)，每個能區(qū)的得分為6個問題得分的總和。同時收集調(diào)查嬰兒的性別、是否單胎、孕周、分娩方式和篩查時的體征數(shù)據(jù)（身高、體質(zhì)量和頭圍）等一般資料。

1.3 判定標準

ASQ-3篩選結果可分為3種：① 高于界值，表示發(fā)育正常；②接近界值，表明可疑發(fā)育遲緩風險；③ 低于界值，表示發(fā)育遲緩風險［6］。參考既往研究方法［7］，為了能更好地早發(fā)現(xiàn)、早診斷發(fā)育遲緩兒童，進行危險因素分析時，本研究把接近界值和低于界值的篩查結果合并為篩查異常，高于界值為篩查正常。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，其中定性資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗；定量資料以±s表示，比較使用獨立樣本t檢驗。危險因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

共篩查3 907例6～12月齡嬰兒，平均年齡（9.22±2.38）個月；其中男嬰2 098例，女嬰1 809例，性別比例為1.16 1；其中剖宮產(chǎn)1 405例，早產(chǎn)兒113例，雙胎或多胎26例。填寫問卷的主要照顧人：母親占比87.7%，父親占比6.7%，父親和母親共同占比4.6%，其他占比1.1%。

2.2 篩查結果

3 907例篩查嬰兒中，至少一個能區(qū)篩查異常的發(fā)生率為22%（861/3 907），不同年齡組對應的各個能區(qū)的篩查異常結果詳見表1。

2.3 影響因素分析

2.3.1 單因素分析 對至少一個能區(qū)篩查異常（異常組）和篩查正常（正常組）嬰兒的篩查數(shù)據(jù)進行比較。以2015年首都兒科研究所關于兒童體格發(fā)育的調(diào)查［8］作為評價標準，對于體檢時測得的嬰兒體征數(shù)據(jù)計算Z評分值。結果顯示：2組間性別和分娩方式的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是否早產(chǎn)、是否單胎和篩查時身高、體質(zhì)量、頭圍Z評分值的差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。詳見表2。

表2 篩查異常的單因素分析

（續(xù)表2）

2.3.2 多因素二元回歸分析 以至少一個能區(qū)篩查異常作為因變量（篩查異常= 1，篩查正常= 0），以性別、是否早產(chǎn)、分娩方式和是否單胎等做自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：男性和剖宮產(chǎn)是至少一個能區(qū)篩查異常的危險因素（OR＞1，P＜0.05）；男性是溝通、精細運動、解決問題和個人-社會篩查異常的危險因素（OR＞1，P＜0.05），剖宮產(chǎn)是嬰兒粗大運動篩查異常的危險因素（OR＞1，P＜0.05），雙胎或多胎是嬰兒溝通篩查異常的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 6 ～ 12個月嬰兒發(fā)育篩查結果

為了能早發(fā)現(xiàn)、早診斷發(fā)育遲緩的兒童，本研究在進行危險因素分析時，把接近界值和低于界值的篩查結果合并為篩查異常，結果顯示至少一個能區(qū)篩查異常的發(fā)生率為22%，高于發(fā)育遲緩的全球發(fā)生率（5%～15%）［9］?？赡艿脑驗椋翰糠諥SQ-3篩查異常的兒童經(jīng)過早期干預、監(jiān)測并行診斷類量表評估后，并未診斷為發(fā)育遲緩。有研究發(fā)現(xiàn)，ASQ-3在6個月和12個月嬰兒的粗大運動和精細運動篩查中表現(xiàn)出較高的陰性預測值和準確性，可以避免錯過發(fā)育延遲的診斷，減少早期干預中不必要的延遲，降低后續(xù)方案的成本，為家長教育在兒童發(fā)展篩查中發(fā)揮更大作用創(chuàng)造了空間［2］。魏梅等［6］引進并制定了該問卷的大陸地區(qū)常模，具有較好的信度，以Gesell發(fā)育診斷量表作為效度標準，靈敏度和特異度均達到85%以上。故提倡初級兒童保健機構給兒童體檢時廣泛應用ASQ-3進行初步篩查，有助于降低發(fā)育遲緩的漏診率。

本研究發(fā)現(xiàn)，8～9個月嬰兒的粗大運動和精細運動篩查異常率相對較高，10～11個月嬰兒的溝通和個人-社會篩查異常率相對較高，與江琤琤等［10］報道的8～9個月嬰兒大運動發(fā)育商較低、10～12個月嬰兒的語言發(fā)育及精細動作發(fā)育商較低的結果基本一致。這可能與家長過度保護有關。有的家長認為嬰兒不一定需要會爬，有的家長認為抓食不干凈而不讓孩子自己送嘴，還有的家長不等孩子表達就能意會并馬上滿足孩子的需求等有關，故應加強宣教工作，改善育兒的家庭環(huán)境因素，促進嬰兒早期發(fā)育。這種現(xiàn)象還可能與嬰兒不同能區(qū)的發(fā)育時間軌跡不同有關。有研究［11］發(fā)現(xiàn)，語言、粗大和精細運動的發(fā)育出現(xiàn)在足月兒3～4個月時，也就是發(fā)育焦點從初級感覺和運動皮質(zhì)轉移到永久性皮質(zhì)回路時；隨著年齡的增長和不斷增加的試錯探索，嬰兒使用適應并有效的直立大動作行為、手工活動和母語發(fā)音的能力提高。故特定能區(qū)的發(fā)育問題會在特定年齡段表現(xiàn)得突出。

3.2 嬰兒發(fā)育篩查異常的影響因素

3.2.1 性別 本研究結果顯示，男性是至少一個能區(qū)篩查異常的危險因素，也是溝通、精細運動、解決問題和個人-社交篩查異常的危險因素。這與鮑玲等［12］研究發(fā)現(xiàn)6個月男嬰發(fā)育商低下較女嬰突出,且在精細動作、適應能力及社交行為3個能區(qū)表現(xiàn)尤為明顯的結果一致。 然而，2018年一篇系統(tǒng)文獻綜述［13］結果表明：大腦結構或功能的性別差異并不必然導致語言任務表現(xiàn)的差異；大腦和語言發(fā)展的性別差異證據(jù)有限；性別差異往往與各種因素相互作用，如年齡和任務。這與本研究中男性是溝通篩查異常的危險因素的結論并不完全一致。這可能與不同研究所采用的發(fā)育篩查或者診斷量表不同有關，各種量表之間存在靈敏度和特異度的差異；還可能與研究人群有關，可能發(fā)育的性別差異在嬰兒期較為突出。

男性和女性大腦發(fā)育的差異是一個不斷發(fā)展的研究領域。兩者不僅存在解剖和生理上存在差異，還存在受體輸入細胞的信號、細胞輸出和反應方面的差異［14］。目前已發(fā)現(xiàn)的機制包括：腦中有許多性二態(tài)區(qū)域，通常是由于大腦發(fā)育過程中受激素影響的細胞生長和細胞凋亡的結果。細胞死亡的激素控制是大腦和脊髓細胞數(shù)量性別差異的可能機制［15］；性激素通過對核受體雄激素受體或雌激素受體的調(diào)節(jié)來影響這一機制，這些影響通過調(diào)節(jié)細胞凋亡的bax和bcl2蛋白發(fā)揮作用［16］；神經(jīng)元雌激素受體和睪酮受體的不同表達也可能起到作用［17］。激素和受體下游的途徑也可能表現(xiàn)出性別二態(tài)性，例如，神經(jīng)元中鈣相關細胞信號的處理是性二態(tài)的［18］。與相應胎齡的女性相比，男性早產(chǎn)兒不僅更容易遭受心室內(nèi)出血和白質(zhì)損傷，且修復過程、愈合和最終的神經(jīng)發(fā)育結果似乎也更差［19］。最新對雄性和雌性缺氧/缺血大鼠腦效應的檢測結果表明，缺氧/缺血誘導大腦的線粒體功能障礙可能是性二態(tài)的［20］。造成男性和女性神經(jīng)心理發(fā)育差異的機制還將陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

有研究［21］表明，治療可能需要性別特異性，以期有最大的有效性和最佳的結果。故建議在臨床上給發(fā)育篩查異常兒童提供護理和干預時，要充分考慮性別差異，以便使這些兒童獲得最佳的神經(jīng)發(fā)育結果。

3.2.2 剖宮產(chǎn) 本研究中剖宮產(chǎn)率為35.96%（1 405/3 907），介于美國報道［22］的32.9%和國內(nèi)報道［23］的47.5%之間。本研究結果顯示，剖宮產(chǎn)是至少一個能區(qū)篩查異常的危險因素，也是粗大運動篩查異常的危險因素。這與劉婷婷等［24］剖宮產(chǎn)對嬰幼兒早期智力結構有不良影響的結論一致。剖宮產(chǎn)可使母乳喂養(yǎng)的概率降低，形成困難的母子關系，誘導嬰兒微生物群的變化，導致兒童代謝途徑的變化［25］。在動物研究［26-28］中，大鼠和豚鼠前額葉皮質(zhì)、伏隔核和紋狀體某些區(qū)域的多巴胺濃度可能因分娩方式不同而不同，從而導致多巴胺介導的行為差異；成年大鼠的杏仁核和丘腦去甲腎上腺素濃度可能因剖宮產(chǎn)或陰道分娩而不同。故加強孕期宣教，減少社會因素的剖宮產(chǎn)，有利于提升嬰兒的發(fā)育水平尤其粗大運動能力。

3.2.3 雙胎或多胎 本研究結果顯示，雙胎或多胎是嬰兒溝通篩查異常的危險因素。這與相關文獻報道的雙胞胎兒童的語言表達能力和理解能力均明顯低于與單胎兒童［29］及多胎與18個月時語言能力低相關［30］的結論一致。

雙胎嬰兒的特性會影響母親對他們講話的數(shù)量和質(zhì)量，母親的語言會影響兒童后期的語言能力［31］。由于0～3歲單胎及雙胎兒童語言環(huán)境的差異（語言輸入量、語言輸入復雜性、語言特征、兒童指向性語言特征、父母反應性、方向性、共同注意力和書籍閱讀），與單胎兒童相比，雙胎兒童的語言能力較低［32］。比較遺傳和環(huán)境因素對雙胞胎兒童語言技能的影響，在兒童早期（2～4歲），環(huán)境影響似乎占主導地位，而基因的影響較小；而在7～10歲時，基因的影響更重要，而環(huán)境的影響較小［33］。故應重視雙胎或者多胎嬰兒的早期發(fā)育篩查，早期給予這類兒童語言環(huán)境的刺激，有利于提高他們的溝通能力。

綜上所述，對6～12個月嬰兒的ASQ-3篩查結果顯示：男性、剖宮產(chǎn)和雙胎或多胎是篩查異常的危險因素；應避免社會因素的剖宮產(chǎn)和雙胎多胎妊娠；重視男性嬰兒的早期篩查和早期干預，將有利于嬰兒發(fā)育水平的提高。