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    紙筆訓(xùn)練小組課對(duì)學(xué)齡前兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的干預(yù)效果

    2022-08-27 09:39:10周梅君魏蓉美左海玲
    教育生物學(xué)雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:紙筆工作記憶注意力

    周梅君,魏蓉美,趙 婷,左海玲

    揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院(中國(guó)揚(yáng)州 225002)

    注意缺陷多動(dòng)障礙 (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) 是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的神經(jīng)行為障礙之一,全球總體患病率為 7.2%[1],在兒科疾病譜中是高發(fā)病率的一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度和行為沖動(dòng),對(duì)患兒的日常生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往能力產(chǎn)生廣泛而持久的影響[2]。

    從學(xué)齡前期開(kāi)始,ADHD兒童即表現(xiàn)出執(zhí)行功能的缺陷[3],且男性兒童注意力不集中的障礙更多與處理認(rèn)知任務(wù)的問(wèn)題有關(guān)[4]。ADHD兒童通常存在一些視知覺(jué),尤其是視覺(jué)信息處理的問(wèn)題。在臨床評(píng)估與治療中常見(jiàn)兒童在視覺(jué)追蹤過(guò)程中以頭部運(yùn)動(dòng)代替眼球運(yùn)動(dòng),在閱讀過(guò)程中需要手指輔助指向,無(wú)法用眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,對(duì)圖像或文字的空間屬性感知困難,以及視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)整合能力存在缺陷等問(wèn)題[5]。

    目前ADHD兒童的治療與干預(yù)研究中,對(duì)學(xué)齡前兒童主要提倡行為和心理干預(yù)[6]。ADHD兒童執(zhí)行功能缺陷是其核心癥狀[7],執(zhí)行功能具備可塑性[8],有研究對(duì)執(zhí)行功能改善和訓(xùn)練方式做了探索。在執(zhí)行功能的治療探索中,雖然部分藥物能有效改善ADHD患兒的執(zhí)行功能進(jìn)而改善注意功能(如哌甲酯)[9],但約30%的患兒存在一定程度的不良反應(yīng)[10];非藥物治療中,運(yùn)動(dòng)干預(yù)[10-13]、工作記憶訓(xùn)練[14]和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練[15]被證實(shí)有效。在上述非藥物治療干預(yù)的研究中,較多涉及較大場(chǎng)地、計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)等,有一定的資源依賴,較難進(jìn)行小空間多人同時(shí)訓(xùn)練和家庭延伸干預(yù),且對(duì)ADHD兒童伴有的視知覺(jué)障礙未有直接的處理。紙筆訓(xùn)練對(duì)場(chǎng)地需求較低,可嘗試與執(zhí)行功能訓(xùn)練相結(jié)合進(jìn)行小組式教學(xué)且對(duì)視覺(jué)感知障礙有效[16]。

    執(zhí)行功能包括抑制控制[17]、工作記憶[18]和認(rèn)知靈活性,其中工作記憶缺陷是執(zhí)行功能缺陷的核心[19]。為了盡可能地發(fā)揮紙筆訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì),改善ADHD兒童的功能水平,選取抑制控制和工作記憶相關(guān)部分作為紙筆訓(xùn)練中執(zhí)行功能訓(xùn)練組成部分。工作記憶中有視空間工作記憶和語(yǔ)音環(huán)路[20]子系統(tǒng)。視空間工作記憶在學(xué)齡前期呈線性發(fā)展[21],且男性一般優(yōu)于女性[22];視覺(jué)空間記憶包含了視覺(jué)成分與空間成分,涉及顏色、形狀、結(jié)構(gòu)、方向、位置等有關(guān)信息[21],可與視知覺(jué)訓(xùn)練有效結(jié)合。語(yǔ)音任務(wù)能對(duì)聽(tīng)覺(jué)信息進(jìn)行處理,可與視聽(tīng)整合訓(xùn)練任務(wù)相結(jié)合。本項(xiàng)目以視知覺(jué)、工作記憶相關(guān)訓(xùn)練和抑制控制訓(xùn)練為主,輔以注意控制[23]相關(guān)任務(wù)引導(dǎo),通過(guò)視覺(jué)任務(wù)、語(yǔ)音任務(wù)和抑制控制三部分以紙筆訓(xùn)練方式實(shí)施,對(duì)學(xué)齡前ADHD兒童功能改善情況進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,探討紙筆訓(xùn)練小組課對(duì)學(xué)齡前兒童ADHD的干預(yù)效果,為綜合干預(yù)提供新思路。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2020年1月—2021年7月?lián)P州市婦幼保健院兒童康復(fù)科門(mén)診收治的ADHD兒童86例,其中男性62例,女性24例,年齡為4~6歲。根據(jù)兒童家長(zhǎng)在門(mén)診預(yù)約順序進(jìn)行編號(hào),偶數(shù)排號(hào)為實(shí)驗(yàn)組(采用常規(guī)訓(xùn)練與小組形式紙筆注意力訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方式),奇數(shù)排號(hào)分在對(duì)照組(僅采用常規(guī)訓(xùn)練),每組43例。實(shí)施干預(yù)期間未完成全部課程或評(píng)估者視為流失。

    入選標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)2名臨床醫(yī)師診斷,符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[24];② 與監(jiān)護(hù)人經(jīng)斯諾佩評(píng)估量表第四版(SNAP-Ⅳ)確定ADHD多動(dòng)程度;③ 排除智商低于80的兒童;④ 視力或矯正視力正常,無(wú)色盲、色弱等眼部疾病;⑤ 未接受ADHD相關(guān)藥物治療;⑥ 排除精神發(fā)育遲滯、抽動(dòng)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙等疾?。虎?所有受試兒童的監(jiān)護(hù)人同意參加本研究。

    本項(xiàng)目通過(guò)揚(yáng)州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1分組干預(yù)2組ADHD兒童每天接受常規(guī)訓(xùn)練,每周5 d,每天2 h。干預(yù)內(nèi)容為認(rèn)知訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、社交訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,增加小組形式紙筆注意力訓(xùn)練,每周5次,每次40 min,每堂課的課堂干預(yù)內(nèi)容如下。① 抑制控制[25]性行為活動(dòng):如姿勢(shì)控制任務(wù),在訓(xùn)練者敲桌子或說(shuō)話干擾下保持姿勢(shì)不變,以增強(qiáng)抵抗沖動(dòng)、分心和多動(dòng)習(xí)慣的能力。② 語(yǔ)音任務(wù):包括聽(tīng)詞做動(dòng)作、數(shù)字倒背任務(wù)[26]、聽(tīng)故事回答問(wèn)題、文字復(fù)述任務(wù)[27]、聽(tīng)記數(shù)列等;考慮到ADHD的注意力缺陷以及多動(dòng)行為,該項(xiàng)目以紙筆任務(wù)和操作游戲活動(dòng)為主,輔以集體輪替式的問(wèn)答對(duì)話和搶答環(huán)節(jié),每次課程實(shí)施2個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目設(shè)有2~3個(gè)水平,每個(gè)水平備選多個(gè)子任務(wù),根據(jù)兒童訓(xùn)練進(jìn)展逐漸增加單項(xiàng)訓(xùn)練的難度,子任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容不重復(fù);規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。③ 視覺(jué)任務(wù):包含尋找指定坐標(biāo)的數(shù)字、舒爾特方格、劃消[28]、Stroop色詞任務(wù)[29]、抄寫(xiě)指定坐標(biāo)的數(shù)字、矩陣運(yùn)筆等書(shū)面練習(xí),每次課程實(shí)施2~3個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目設(shè)有2~6個(gè)水平,每個(gè)水平準(zhǔn)備多個(gè)子任務(wù)。該項(xiàng)目以紙筆任務(wù)為主,由家長(zhǎng)和訓(xùn)練人員記錄單個(gè)書(shū)面練習(xí)的訓(xùn)練時(shí)間及正確率,根據(jù)各個(gè)兒童的訓(xùn)練進(jìn)展提供不同難度等級(jí)的訓(xùn)練材料,子任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容未完成者可重復(fù)。規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。

    1.2.2人員組成訓(xùn)練實(shí)施由1名中級(jí)職稱以上康復(fù)治療師授課,以小組形式進(jìn)行訓(xùn)練。小組組成為每組成員4~6人,每位兒童由1名監(jiān)護(hù)人陪同,配合治療師引導(dǎo)兒童秩序,完成時(shí)間、正確率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。

    1.2.3實(shí)施方法和形式訓(xùn)練實(shí)施為集體空間、安靜環(huán)境,訓(xùn)練任務(wù)強(qiáng)調(diào)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成和停止。每堂課的課程干預(yù)中2~3個(gè)任務(wù)強(qiáng)度分別稍高于每個(gè)個(gè)體水平,具備一定的挑戰(zhàn)性。規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì),未能完成者無(wú)批評(píng)。2個(gè)任務(wù)適應(yīng)60%以上個(gè)體的功能水平,為競(jìng)爭(zhēng)項(xiàng)目,前1~2名完成兒童獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

    1.3 評(píng)估方法

    1.3.1SNAP-Ⅳ測(cè)定量表中注意力不集中和多動(dòng)/沖動(dòng)2個(gè)子量表包含18項(xiàng)條目,采用4點(diǎn)計(jì)分,每題0~3分。0:完全無(wú)癥狀;1:有一點(diǎn)癥狀;2:不少癥狀;3:很多癥狀。受試者各分量表得分之和為總得分,用總分除以題目數(shù)即為平均分。本研究選用注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)子量表得分以及上述2個(gè)子量表的總分作為評(píng)估指標(biāo)。

    1.3.2兒童執(zhí)行功能量表測(cè)定兒童執(zhí)行功能量表(childhood executive functioning inventory, CHEXI)中文版量表[30]共包含24項(xiàng)條目,采用5點(diǎn)計(jì)分。1:完全不正確;2:不正確;3:部分正確;4:正確;5:完全正確。測(cè)試結(jié)果分為4個(gè)分量表:工作記憶、計(jì)劃力、調(diào)節(jié)力、抑制力,其中工作記憶和計(jì)劃力歸屬工作記憶維度,調(diào)節(jié)力和抑制力歸屬抑制力維度。本研究選用工作記憶分量表和抑制力分量表進(jìn)行對(duì)照研究。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    實(shí)驗(yàn)組流失1例,完成干預(yù)42例;對(duì)照組流失2例,完成干預(yù)41例。實(shí)驗(yàn)組性別構(gòu)成比(男/女)為30/12,平均年齡為(65.43±11.458) 個(gè)月;對(duì)照組性別構(gòu)成比(男/女)為(29/12),平均年齡為(66.05±12.789)個(gè)月。

    2.2 SNAP-Ⅳ和CHEXI評(píng)分情況

    2.2.1 干預(yù)前 SNAP-Ⅳ總分及其注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)子量表得分,CHEXI工作記憶、抑制力分量表得分,2組間比較的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

    表1 ADHD兒童訓(xùn)練干預(yù)前SNAP-Ⅳ和CHEXI各項(xiàng)目評(píng)分的組間比較 分, ±s

    表1 ADHD兒童訓(xùn)練干預(yù)前SNAP-Ⅳ和CHEXI各項(xiàng)目評(píng)分的組間比較 分, ±s

    項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=42)對(duì)照組(n=41) t值 P值SNAP-Ⅳ注意力不集中 1.90±0.376 1.95±0.319 0.699 0.054多動(dòng)/沖動(dòng) 1.92±0.473 1.80±0.442 1.194 0.236總分 1.91±0.347 1.86±0.265 0.608 0.545 CHEXI工作記憶 36.171±2.80236.024±2.669 0.237 0.813抑制力 24.670±3.58023.780±4.059 1.056 0.294

    2.2.2 干預(yù)后3個(gè)月 2組SNAP-Ⅳ總分、子量表得分以及CHEXI分量表得分均低于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與對(duì)照組降低分值相比,實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)目評(píng)分的變化更加顯著。詳見(jiàn)表2。

    表2 ADHD兒童SNAP-Ⅳ和CHEXI評(píng)分干預(yù)前后的組內(nèi)比較 分, ±s

    表2 ADHD兒童SNAP-Ⅳ和CHEXI評(píng)分干預(yù)前后的組內(nèi)比較 分, ±s

    項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=42) 對(duì)照組(n=41)干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值SNAP-Ⅳ注意力不集中 1.90±0.376 1.60±0.263 9.391 0.000 1.95±0.319 1.85±0.2677.108 0.000多動(dòng)/沖動(dòng) 1.92±0.473 1.63±0.322 9.549 <0.001 1.80±0.442 1.74±0.401 4.871 <0.001總分 1.91±0.347 1.61±0.223 11.546 0.000 1.86±0.265 1.79±0.237 6.032 0.000 CHEXI工作記憶 36.171±2.802 31.010±2.547 15.813 0.000 36.024±2.669 33.439±2.820 11.709 0.000抑制力 24.670±3.580 20.430±2.120 11.043 0.000 23.780±4.059 23.150±3.752 4.896 0.000

    3 討論

    本研究通過(guò)對(duì)照分析發(fā)現(xiàn),干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組在注意力和多動(dòng)/沖動(dòng)方面的改善更加明顯,紙筆訓(xùn)練小組課對(duì)學(xué)齡前兒童ADHD注意力缺陷多動(dòng)障礙干預(yù)有效。

    ADHD兒童在學(xué)習(xí)、日常生活中的組織、操作性活動(dòng)、自我照顧、運(yùn)動(dòng)及家庭交往都受到影響,給其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。ADHD兒童存在注意力缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng),其中部分或整體的障礙和缺陷,可引起學(xué)習(xí)困難等繼發(fā)癥狀;注意缺陷通常表現(xiàn)為注意品質(zhì)的缺陷或障礙,如注意的廣度、穩(wěn)定性、分配和轉(zhuǎn)移功能的缺陷和障礙。視覺(jué)信息處理的障礙從另一層次強(qiáng)調(diào)了視覺(jué)辨析能力、空間意識(shí)、記憶及與其他器官整合的重要性[5]。紙筆訓(xùn)練項(xiàng)目中的視覺(jué)任務(wù)從視覺(jué)信息處理入手,著力于提高注意力的品質(zhì)和視覺(jué)信息處理能力,此外工作記憶的訓(xùn)練能改善兒童的執(zhí)行功能缺陷[31-32],因而在視覺(jué)任務(wù)中穿插了視空間工作記憶經(jīng)典范式。語(yǔ)音任務(wù)則以聽(tīng)覺(jué)輸入為途徑側(cè)重工作記憶、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)整合能力和記憶訓(xùn)練等。由于執(zhí)行功能訓(xùn)練僅能改善當(dāng)前模塊功能[33],在小組訓(xùn)練中除上述語(yǔ)音任務(wù)和視覺(jué)任務(wù)還增加了抑制控制性活動(dòng)如正念呼吸[34]和姿勢(shì)控制任務(wù),進(jìn)而改善抑制控制能力,減少多動(dòng)/沖動(dòng)行為。

    以上的每個(gè)訓(xùn)練的難度根據(jù)個(gè)人能力水平提升逐步增加[33],每個(gè)任務(wù)的完成均需要短暫的極為集中的主動(dòng)注意控制。而紙筆訓(xùn)練小組課由多個(gè)訓(xùn)練部分組成,意味著需要密集的高強(qiáng)度注意訓(xùn)練過(guò)程及控制。從課堂表現(xiàn)和課堂記錄追蹤比較來(lái)看,兒童在訓(xùn)練期間有意控制自己行為和注意力的頻率增加;而將課堂記錄進(jìn)行前后比較發(fā)現(xiàn),兒童各項(xiàng)訓(xùn)練的正確率和速度均有提高,但提高程度有差異性。如“舒爾特方格”項(xiàng)目由開(kāi)始25方格平均2.4 min完成,到后期25方格平均42.7 s完成及36方格1.2 min完成。“聽(tīng)詞做動(dòng)作”2 min內(nèi)完成數(shù)量增加,正確率僅從開(kāi)始的73.02%增加至后期的74.03%。課堂表現(xiàn)和記錄可以看出,兒童的任務(wù)完成情況明顯改善,但在注意力的廣度、穩(wěn)定性、分配和轉(zhuǎn)移及行為控制方面的改善程度并不均等。

    本次研究通過(guò)設(shè)計(jì)學(xué)齡前兒童適合的注意力訓(xùn)練方案,用大量不同形式的高密度的注意力游戲訓(xùn)練方式激發(fā)兒童的視覺(jué)通路、聽(tīng)覺(jué)注意、行為控制的主動(dòng)性,充分調(diào)動(dòng)兒童的學(xué)習(xí)潛力,在訓(xùn)練過(guò)程中提供兒童之間互相模仿與競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì);通過(guò)限定時(shí)長(zhǎng)的視覺(jué)任務(wù)和語(yǔ)音任務(wù)交替進(jìn)行,適度引入活動(dòng)任務(wù),有利于促進(jìn)兒童的自我控制和規(guī)則建立;在課程的實(shí)施過(guò)程中,通過(guò)親子關(guān)系介入,引導(dǎo)家長(zhǎng)正確處理兒童的問(wèn)題與親子關(guān)系,輔助治療人員引導(dǎo)兒童進(jìn)行自上而下的注意控制,減少兒童對(duì)負(fù)面情緒的關(guān)注,提高家庭訓(xùn)練的效率?;诖耍〗M形式注意力訓(xùn)練能明顯改善注意力和減少多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀。本次研究經(jīng)過(guò)3個(gè)月的訓(xùn)練干預(yù),結(jié)合小組課的訓(xùn)練方式明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練。

    從注意力改善成果比較,感統(tǒng)訓(xùn)練、儀器軟件訓(xùn)練、行為和心理干預(yù)都證實(shí)有效,但對(duì)環(huán)境、場(chǎng)地和儀器都有較高的要求,無(wú)法常規(guī)普遍運(yùn)用。紙筆訓(xùn)練小組課將訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行了調(diào)整,減少了對(duì)場(chǎng)地的需求和對(duì)器械的依賴,提高了訓(xùn)練的效率,減少了醫(yī)療消耗,有利于臨床訓(xùn)練的開(kāi)展。

    在本實(shí)驗(yàn)中,CHEXI中文版量表中計(jì)劃力、調(diào)節(jié)力數(shù)據(jù)分布不符合正態(tài)分布,考慮與樣本量小有關(guān)。后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,對(duì)CHEXI中執(zhí)行功能的4個(gè)模塊重新進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,以便進(jìn)一步提高研究的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和全面性。

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