華 晶,芮洪新,竇淑娟,張光寶,池 霞,童梅玲,張 敏
南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科(中國(guó)南京 210004)
先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良是指出生時(shí)或出生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的原發(fā)性、進(jìn)行性肌病,是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病[1]。先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良1A型(congenital muscular dystrophy type 1A, MDC lA)又稱(chēng)Merosin蛋白缺陷型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良,是先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良中最常見(jiàn)且是致死的類(lèi)型,全球患病率為1/10萬(wàn)~ 9/10萬(wàn)[2]。根據(jù)患兒生后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的肌無(wú)力和肌張力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后、關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎等臨床表現(xiàn)[3],以及肌酸激酶、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、肌電圖、肌活檢、基因檢測(cè)等輔助檢查[4],可明確診斷。目前缺乏該肌病的有效根治方法,康復(fù)治療則是患兒需要終身接受的治療方法之一[5]?,F(xiàn)國(guó)內(nèi)外有關(guān)MDC lA的報(bào)道[6-7]多以個(gè)案診斷為主,缺少該疾病具體康復(fù)管理的研究報(bào)道。本文收集1例Merosin蛋白缺失型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒的資料,對(duì)其臨床特征及康復(fù)管理治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。
1.1.1病史患兒,女,6個(gè)月,因“運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩,全身肌肉無(wú)力伴關(guān)節(jié)攣縮”就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科。患兒足月順產(chǎn),G1P1,出生體質(zhì)量為3 279 g,Apgar評(píng)分10分,其母妊娠及分娩期間無(wú)特殊情況?;純撼錾笤蛭桂B(yǎng)困難、體質(zhì)量下降明顯住院。患兒7個(gè)月能獨(dú)坐,10個(gè)月能對(duì)指捏,1歲能短暫抬頭、翻身,1歲半能有意識(shí)地喊“爸爸媽媽”。其父母非近親結(jié)婚,否認(rèn)家族遺傳史。
1.1.2體征精神反應(yīng)好,追視靈敏,間歇性斜視,頸軟,眼角下垂,心肺聽(tīng)診無(wú)特殊,“翼狀”肩,雙足內(nèi)翻攣縮,小腿三頭肌肉肥大,全身肌張力低下,膝腱反射減弱,病理反射未引出。
1.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查5個(gè)月,肌電圖檢查結(jié)果提示肌源性損害肌電改變;7個(gè)月,頭顱MRI顯示腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,血清肌酸激酶同工酶為108 ng/mol;8個(gè)月,基因測(cè)序中檢測(cè)到等位基因發(fā)生c.1782+2T>G雜合突變和c.8213-8215insT雜合突變。
1.2.1功能和健康狀況評(píng)估采用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(兒童和青少年版)》[International Classification of Functioning, Disability and Health(Children and Youth Version), ICF-CY]的類(lèi)目編碼描述兒童和青少年的功能和健康狀況[8-9]。
1.2.2發(fā)育情況評(píng)估采用Gesell發(fā)育診斷量表[10]進(jìn)行評(píng)估,該量表適用于4周~ 6歲的兒童,包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)。根據(jù)嬰幼兒的年齡對(duì)以上5個(gè)能區(qū)進(jìn)行評(píng)定與計(jì)算,可以得出發(fā)育商(developmental quotient, DQ)。
1.2.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量[11]目前國(guó)際上普遍采用量角器測(cè)量主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active rang of joint motion, AROM)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive rang of joint motion, PROM),通過(guò)角度測(cè)量可反映患兒關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)展情況及運(yùn)動(dòng)功能的情況。本研究主要測(cè)量患兒肩、肘、腕、髖、膝、踝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
1.2.4精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展能力評(píng)估香港學(xué)前兒童小肌肉發(fā)展評(píng)定(Hong Kong preschool fine motor developmental assessment, HK-PFMDA)[12]是0 ~ 6歲兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展能力的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具,量表包含基本手部技巧、手部操作技巧及寫(xiě)前技巧3個(gè)分測(cè)驗(yàn),共87個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。
1.3.1康復(fù)原則采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team, MDT)治療模式[13]?;純憾ㄆ谠贛DT負(fù)責(zé)的早期干預(yù)門(mén)診中進(jìn)行隨訪,每3個(gè)月定期接受身體質(zhì)量監(jiān)測(cè)和相關(guān)功能評(píng)估,對(duì)癥治療[14]。此外,由康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施綜合康復(fù)治療方案,并指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練。
1.3.2物理治療患兒8個(gè)月開(kāi)始接受以功能訓(xùn)練為主的物理治療,每周3次,每次30 min。由于患兒早期即出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)攣縮,故先進(jìn)行5~10 min的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,并利用Rood技術(shù)的感覺(jué)刺激誘發(fā)患兒的肌肉收縮。通過(guò)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)提高肌肉力量,包括三角墊或Bobath球上頭控、坐位平衡、直腰跪、輔助站立等訓(xùn)練。1歲后,增加KLW-SKF系列兒童踏車(chē)智能訓(xùn)練系統(tǒng)(每周3次,每次15 min);2歲后,患兒的認(rèn)知能力提高,增加肌電生物反饋訓(xùn)練(每周3次,每次20 min),并輔助肌力訓(xùn)練(懸吊系統(tǒng)、水中運(yùn)動(dòng))。
1.3.3作業(yè)治療患兒每周接受3次作業(yè)治療,每次20 ~ 30 min。治療師采取個(gè)訓(xùn)與小組課相結(jié)合的訓(xùn)練模式,通過(guò)設(shè)計(jì)趣味性游戲提高患兒雙上肢的活動(dòng)范圍、手部操作技巧以及認(rèn)知、語(yǔ)言、社交等能力,游戲內(nèi)容包括投籃、切水果、穿珠、餐具的使用、顏色識(shí)別、形狀匹配等。3歲后患兒的康復(fù)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)日常生活活動(dòng)、寫(xiě)前技巧等能力,為其日后參與社會(huì)、接受教育奠定基礎(chǔ)。
1.3.4輔助器具與環(huán)境改造定制膝踝足矯形器(knee-ankle-foot orthosis, KAFO)輔助患兒參與早期負(fù)重,KAFO聯(lián)合站立架可減緩患兒下肢關(guān)節(jié)攣縮畸形和增加肌肉力量;分指板及踝足矯形器被考慮用于后期夜間矯形來(lái)維持患兒的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[15]。患兒能夠獨(dú)坐且目前未發(fā)生明顯的脊柱側(cè)彎,若后期出現(xiàn)進(jìn)行性脊柱側(cè)凸則需穿戴胸腰骶支具[16]。此外,由治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行相應(yīng)的環(huán)境改造,包括安全轉(zhuǎn)移的設(shè)備如坡道、電梯、防護(hù)性餐椅和兒童手推車(chē),設(shè)置地墊或防撞條以防止患兒摔倒造成損傷,衛(wèi)生間安置兒童坐便器以及降低洗手池高度等。
1.3.5呼吸訓(xùn)練3歲后增設(shè)了呼吸訓(xùn)練,除每周3次、每次15 min的Breathlink呼吸機(jī)訓(xùn)練外,通過(guò)吹泡泡、吹紙片等活動(dòng)提高患兒的心肺功能。
圖1為患兒8個(gè)月進(jìn)行ICF-CY首次康復(fù)評(píng)定的相關(guān)結(jié)果,包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)與參與以及環(huán)境因素等評(píng)估內(nèi)容及干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定[9]。
圖1 ICF-CY 在患兒康復(fù)中的應(yīng)用
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的康復(fù)管理,患兒的適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交能力均有不同程度的提高。6個(gè)月至12個(gè)月時(shí),大運(yùn)動(dòng)DQ有明顯提高,24個(gè)月時(shí)大運(yùn)動(dòng)DQ明顯下降,其主要原因是由于患兒大運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)展較慢,雖然較前有所提高,但與相當(dāng)月齡水平差距越來(lái)越大。詳見(jiàn)表1。
表1 患兒Gesell發(fā)育診斷量表的DQ值
患兒腕背伸、伸髖、伸膝、踝背屈被動(dòng)活動(dòng)度減小,存在明顯的關(guān)節(jié)攣縮,并且以上活動(dòng)度隨年齡增加呈現(xiàn)下降趨勢(shì);屈肩、屈肘、伸膝的主動(dòng)活動(dòng)度則隨年齡增長(zhǎng)而增加,表明患兒的肌肉力量有一定程度的提高,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力得到小幅度改善。詳見(jiàn)表2。
表2 患兒四肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量結(jié)果
隨著年齡增長(zhǎng),患兒的手部精細(xì)活動(dòng)能力逐漸提高,但仍落后于同齡兒童水平。詳見(jiàn)表3。
表3 患兒HK-PFMDA結(jié)果
MDC lA患兒預(yù)后不良,其最大運(yùn)動(dòng)能力大多僅限于獨(dú)坐及移動(dòng)臀部,很少能獨(dú)立行走,多數(shù)患兒20歲前死于呼吸衰竭[17]。MDC 1A沒(méi)有特效治療方法,基因治療和藥物治療尚在試驗(yàn)階段,且十分困難;目前主要干預(yù)手段為對(duì)癥治療和康復(fù)管理[18]。而產(chǎn)前診斷,可有效預(yù)測(cè)胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)值以終止遺傳鏈,為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān),降低MDC 1A的發(fā)病率[19]。
本文中患兒確診MDC 1A后,即在ICF-CY框架下對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和康復(fù)管理,并通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)估,監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展及治療療效。相關(guān)國(guó)際指南[14]和專(zhuān)家共識(shí)[16]指出,先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良的治療應(yīng)利用MDT(包括神經(jīng)肌肉病專(zhuān)家,骨科、呼吸科、兒科、康復(fù)科醫(yī)師,物理、作業(yè)、言語(yǔ)治療師,護(hù)士等)為患兒制定包括康復(fù)、心理、飲食、藥物以及手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方案[20],以最大程度減緩患兒的功能喪失,延長(zhǎng)生命。
Gesell 發(fā)育診斷量表評(píng)定結(jié)果發(fā)現(xiàn),患兒大運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力的提高極其有限,考慮其肌力進(jìn)展十分緩慢,故采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量來(lái)代替徒手肌力測(cè)定[21]進(jìn)行評(píng)估。此外,目前缺少研究論證MDC 1A患兒運(yùn)動(dòng)處方的選擇,包括運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、頻率、強(qiáng)度和不良反應(yīng),但達(dá)成共識(shí)的是應(yīng)盡量避免極限力量訓(xùn)練、肌肉離心性收縮和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練[22]。因此,在該例患兒的治療過(guò)程中,運(yùn)動(dòng)類(lèi)型主要采取有氧運(yùn)動(dòng),在耐受范圍內(nèi)輔助主動(dòng)訓(xùn)練以提高心肺功能和肌力。踏車(chē)訓(xùn)練不僅有助于患兒以自行車(chē)代步降低行走的力量需求,也是防止肌肉失用性萎縮最好的方法之一[23]。經(jīng)過(guò)以上康復(fù)訓(xùn)練,患兒上肢的主動(dòng)活動(dòng)度較下肢增加明顯,運(yùn)動(dòng)能力呈小幅度提升,3歲時(shí)即可通過(guò)兒童三輪車(chē)進(jìn)行室內(nèi)移動(dòng);并且上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的提高較大運(yùn)動(dòng)明顯,上肢功能的早期干預(yù)有利于改善患兒的生活質(zhì)量。適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交等能力的提升有助于其在家長(zhǎng)陪同下進(jìn)入幼兒園接受教育。
預(yù)防性治療是康復(fù)管理的重要組成部分[24]。本文中該例患兒的腕、髖、膝、踝早期即存在明顯的攣縮,并且隨著年齡增長(zhǎng),攣縮角度進(jìn)一步加大。因此治療師指導(dǎo)下的日常家庭牽伸訓(xùn)練十分必要,可有效延緩患兒攣縮情況的惡化。同時(shí),患兒過(guò)大的體質(zhì)量會(huì)加重骨骼肌的負(fù)擔(dān),治療師訓(xùn)練時(shí)需注意避免大肌群的過(guò)度使用導(dǎo)致異常姿勢(shì)及骨骼的變形,并告知家長(zhǎng)控制飲食的必要性[25]。此外,MDC 1A患兒應(yīng)盡早介入呼吸功能的評(píng)估與訓(xùn)練,提高心肺功能,改善預(yù)后[26]。
綜上所述,對(duì)MDC 1A患兒進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的康復(fù)管理,利用各種康復(fù)治療技術(shù)制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案,在一定程度上可延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展,最大限度地提高患兒的日常生活活動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量。目前對(duì)MDC 1A這類(lèi)疾病的治療方法尚處在探索階段,相關(guān)評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)化管理有待進(jìn)一步完善和推廣,以提高臨床診療水平。