胡琳琳
入住養(yǎng)老院或護理院的老人有一些共性特征:年齡大、自理能力弱甚至失能、大多有疾病、遠離親人、集體生活、生活中較少的選擇性等。機構(gòu)負責(zé)照顧老人身心健康、生活起居、醫(yī)療護理康復(fù)等。在養(yǎng)老院生活的老人,養(yǎng)老院將是他們生命的最后一站,處理老人死亡事宜是養(yǎng)老院經(jīng)常面臨的問題。其中有一類死亡在養(yǎng)老院中會多發(fā),就是老人自殺引起的死亡。養(yǎng)老院老人或因自身患上嚴重疾病、或因常年受到病痛折磨等原因而使老人無法應(yīng)對,處在長期無法解決危機的無力狀態(tài),嚴重影響了老人的生活質(zhì)量,長期如此,老人容易產(chǎn)生輕生念頭,有的老人會選擇在養(yǎng)老院里結(jié)束自己的生命。這些情況是老人家屬和養(yǎng)老院最不愿意看到也是盡最大努力要避免的問題。因此,養(yǎng)老院需要建立老人危機預(yù)防和干預(yù)機制,以預(yù)防和避免老人出現(xiàn)危機狀態(tài)而無力應(yīng)對導(dǎo)致情緒問題,以至于采取自殺手段結(jié)束生命的情況出現(xiàn),做到老人危機早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),提升機構(gòu)應(yīng)對老人危機事件的能力,以最大限度減少老人出現(xiàn)危機狀態(tài),避免出現(xiàn)老人自殺事件。
B E GILLILAND & R K JAMES(2001)將危機定義為:對一個事件或者一個情境的一種感知或體驗,感覺該事件或情境是一個不堪承受的困難,超出了人們現(xiàn)有資源和應(yīng)對機制的范圍[1]4??ㄆ仗m認為,危機是一種狀態(tài),造成這種狀態(tài)的原因是生活目標(biāo)的實現(xiàn)受到阻礙,且用常規(guī)的行為無法克服。阻礙的來源既可以是發(fā)展性的,也可以是境遇性的[1]20。由此定義可以看出,危機的三個特征:一是發(fā)生重大事件;二是有明顯的嚴重情緒困擾;三是個體心理嚴重脆弱,防衛(wèi)能力降低,無能力處理事件。從危機的定義中看出,危機包含了所發(fā)生的危機事件和由事件引發(fā)的心理緊張狀態(tài)。
BARBRA TEATER認為危機干預(yù)是在危機的情況下試圖通過系統(tǒng)(即個體、家庭、社區(qū))的工作進行干預(yù),為了找回建立的應(yīng)對機制和資源或發(fā)展新的應(yīng)對機制和資源并將其應(yīng)用于應(yīng)對壓力或危難事件以及阻止心理或生理問題的進一步發(fā)展,危機干預(yù)不僅強調(diào)利用個體現(xiàn)有的優(yōu)勢和社會支持系統(tǒng),還鼓勵危機干預(yù)者為求助者發(fā)展新的潛能和資源,以達到個體危機事件的解決[2]。本文使用的危機干預(yù)定義指對存在危機傾向或處于危機狀態(tài)的人提供早期識別、支持和幫助,使之最終戰(zhàn)勝危機,重新面對生活。周利敏(2014)整理出危機的發(fā)展階段:第一階段,個體發(fā)生危險事件或問題,用常用方法解決問題無效從而體驗到挫折、威脅或挑戰(zhàn),嘗試采用新方法解決問題。如果問題得以解決,危機解除,個體生活適應(yīng)能力增加。如果新方法無效進入第二階段,個體感到焦慮持續(xù)增高,更感到煩惱。如果危機持續(xù)存在則進入第三階段,個體嚴重情緒崩潰,生活失序,個體將危機事件視為嚴重威脅。第四階段,如果個體能向他人求助,問題得以解決,危機狀態(tài)解除;如果個體沒有向他人求助,個體可能會出現(xiàn)消極應(yīng)對行為如濫用物質(zhì)、出現(xiàn)身心健康危機,回避他人,讓自己處于社會孤立狀態(tài),嚴重者有可能出現(xiàn)抑郁、攻擊、自殺行為[3]。
隨著研究的深入和拓展,危機干預(yù)的外延也從短期應(yīng)激反應(yīng)擴展為長期預(yù)防性在內(nèi)的綜合性概念,并形成了將危機預(yù)警納入危機干預(yù)范疇的積極危機干預(yù)理念。PISANI A R,MURIE D C & SLIVERMAN M M(2016)提出預(yù)防導(dǎo)向的危機風(fēng)險界定,其模型是促進專業(yè)人員,患者和家庭之間的溝通和協(xié)作,為制定危機預(yù)防計劃提供依據(jù),以降低短期和長期的風(fēng)險,而不是將人分成低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險[4]。在臨床數(shù)據(jù)的收集方面分長期存在穩(wěn)定因素和動態(tài)更新的可變因素兩個方面。長期存在的穩(wěn)定因素包括優(yōu)勢和保護因素、長期風(fēng)險因素、沖動性或者自控特征、過往的自殺行為。動態(tài)更新的可變因素包括目前的自殺意念和行為、應(yīng)激源/誘因、癥狀、痛苦和最近的改變、重要關(guān)系和聯(lián)盟。風(fēng)險界定需要考慮四個因素,風(fēng)險狀況、風(fēng)險狀態(tài)、個體可用的資源和未來可能發(fā)生的增加或減少風(fēng)險的因素。風(fēng)險狀況是指與其他具有類似人類學(xué)特征的人群相比個體的危機程度如何。風(fēng)險狀態(tài)是與個體過去某個時間點所承受的痛苦相比,即與以前最糟糕的時刻相比或與基線相比目前危機狀態(tài)。在制定危機預(yù)防計劃時性需要考慮個體的可用資源,包括內(nèi)部和社會支持資源,能夠保障安全和推進治療和問題解決。同時預(yù)防計劃中還需要考慮未來可能發(fā)生的加劇或減少風(fēng)險的變化,以為未來可能出現(xiàn)的變化做好應(yīng)對計劃。通過這個模型建立的評估方法將去除將人標(biāo)簽化為低危中危高危三類人群,而是將篩選出來的人群進行一人一策分類干預(yù)。
以預(yù)防為導(dǎo)向的風(fēng)險界定理論將危機工作放在預(yù)防上,從長期穩(wěn)定因素和動態(tài)變化因素兩個方面評估一個人的風(fēng)險水平,采用兩種比較標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合可改變的資源和變化,考慮因素更多元,并更符合危機發(fā)生的復(fù)雜情境。有利于專業(yè)人員為個體制定一人一策的預(yù)防危機計劃,以這個理論為基礎(chǔ)進行風(fēng)險評估將提高風(fēng)險界定的準(zhǔn)確性,實現(xiàn)早預(yù)防早干預(yù),減少危機狀態(tài)的發(fā)生和發(fā)展。
以PISANI,A.R(2016)的預(yù)防導(dǎo)向的危機風(fēng)險界定模型為基礎(chǔ),建立適應(yīng)于養(yǎng)老院老人的危機界定模型,將有利于養(yǎng)老院科學(xué)全面評估老人的危機狀態(tài),形成一人一策的危機預(yù)防計劃,幫助老人度過危機,促進老人的身心健康。
1.評估方式
養(yǎng)老院老人的危機評估與大學(xué)生或其他群體不同。老人如果處在危機狀態(tài),有的老人會尋求幫助,有的老人會因為缺少資源選擇默默承受,有的老人有自殺想法時,掩飾性很高,如果口頭詢問,往往不會得到真實回答。所以評估方法采用他評方式為宜。由接受培訓(xùn)的醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師通過觀察老人情緒、態(tài)度、行為,并詢問老人關(guān)鍵問題,了解老人的家庭和個人情況進行危機狀態(tài)評估。
2.老人危機狀態(tài)臨床評估內(nèi)容
危機狀態(tài)的評估和識別不是預(yù)測老人是否自殺,而是識別老人何時進入高風(fēng)險狀態(tài)(風(fēng)險評估),根據(jù)老人的狀態(tài)變化養(yǎng)老院做出適當(dāng)反應(yīng),制定短期和長期風(fēng)險防范計劃,最大限度的避免老人因為處在危機中而產(chǎn)生不恰當(dāng)應(yīng)對行為。本文以預(yù)防為導(dǎo)向的危機風(fēng)險界定模型為基礎(chǔ),借鑒了CRAIG J BRYAN & M DAVID RUDD(2006)的自殺評估模型[5],提出了在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人危機評估模型。臨床評估因素分為長期穩(wěn)定的因素和動態(tài)發(fā)展因素。長期穩(wěn)定因素包括自殺傾向、保護因素、沖動性、先前的自殺行為。動態(tài)發(fā)展因素包括:當(dāng)前自殺意念和行為、壓力因素或應(yīng)激源、當(dāng)前的癥狀和痛苦、絕望感。
自殺傾向需要評估老人是否有精神病史、心理疾病史、自殺行為史。保護因素是指在實證研究中證明這些因素可以減少個體自殺的概率,包括有社會支持、有問題解決技能和應(yīng)對經(jīng)驗、積極參與治療、抱有希望、對生活滿意、擔(dān)心他人反對自殺、害怕自殺或死亡、信仰宗教。沖動性與自我控制:主觀自我控制感,表現(xiàn)為缺乏自我控制的客觀行為,例如,有無酗酒、沖動行為、攻擊性。人格特征:神經(jīng)質(zhì)人格、邊緣性人格障礙的個體容易比較容易有消極情緒且體驗強烈。先前自殺行為的頻率和背景:以前自殺的致命性和救援和尋求幫助的結(jié)果。
當(dāng)前自殺性意念的特點:包括自殺想法的頻率、強度和持續(xù)時間。壓力因素是指是什么觸發(fā)了危機,包括重大損失,如經(jīng)濟危機、因受騙上當(dāng)造成的財產(chǎn)損失、人際關(guān)系沖突或斷裂、急性或慢性健康問題、家庭不穩(wěn)定。在老人群體中,容易造成危機的事件通常是急性或慢性健康問題。有老人因為短時間內(nèi)多次發(fā)病入院,導(dǎo)致老人產(chǎn)生絕望心理而自殺;也有老人因為長期患有慢性疾病生活質(zhì)量低引發(fā)危機而自殺;因喪偶或喪親引發(fā)的危機也是老人中常見的;老人與子女關(guān)系疏遠、沖突也會引起老人處在危機狀態(tài)。當(dāng)前的癥狀和痛苦:有焦慮和抑郁、恐懼、絕望情緒、低自尊(例如老人會覺得自己活著是子女的累贅)。有絕望感:應(yīng)評估老人是否有絕望感,覺得事情沒有希望變好,還要評估絕望感嚴重程度和持續(xù)時間。
老人的風(fēng)險界定可以有兩個比較基準(zhǔn),一個是與養(yǎng)老院內(nèi)有相類似情況其他老人群體相比風(fēng)險程度如何;另一個比較基準(zhǔn)是與老人以前所能承受的最大痛苦比目前危機程度如何。通過以上過程評估老人風(fēng)險狀態(tài)。在制定老人危機預(yù)防計劃時需要考慮老人和養(yǎng)老院目前可用于解決問題的資源,如老人家人的幫助、治療疾病的方法、社工或心理咨詢師等可提供幫助的專業(yè)人士等,同時還需要考慮未來可能發(fā)生的增加和減少風(fēng)險的因素,如老人病情變化、人際支持或沖突等。考慮未來變化可以為將來遇到的問題制定風(fēng)險防范計劃。
一位女性老人,73歲,入住養(yǎng)老院2年。因患有糖尿病導(dǎo)致下肢不能走路、眼睛失明,頸椎持續(xù)性疼痛,長時間躺在床上。配偶去世、有一女兒,老人與女兒感情甚好,女兒是老人精神支柱。但是她女兒很忙,既要上班,又要照顧孩子,不能經(jīng)常來看望老人。老人信奉基督教,是虔誠的基督徒,在未住養(yǎng)老院之前,每周定期去教堂做禮拜,喜歡唱圣歌。老人在養(yǎng)老院里情緒消極,抱怨頸椎疼,請醫(yī)生給她減輕疼痛。經(jīng)常訴說不如早點死,看到醫(yī)生,會讓醫(yī)生給她安樂死。想念女兒,抱怨為什么女兒不來看她。護工會完成日常的護理工作,但缺乏與老人的情感交流。
從長期穩(wěn)定因素和動態(tài)發(fā)展因素對老人的危機狀態(tài)評估進行評估。長期穩(wěn)定因素中,老人沒有精神病史,沒有心理疾病史,也沒自殺史。保護因素方面:老人有女兒,只是女兒不能經(jīng)常來看她。養(yǎng)老院內(nèi)護工會照顧老人、但是與老人缺乏情感交流。醫(yī)生和護士會幫助治療和護理老人的疾病,但是對頸椎疼痛,醫(yī)生也沒有辦法緩解。老人目前缺乏應(yīng)對身體疼痛的方法,渴望得到治療,希望自己的疼痛能得到緩解,對目前養(yǎng)老院生活不滿意,又因為是虔誠的基督徒。保護因素中,有利的因素是老人有社會支持,只是需要進一步增加。老人是基督徒,可以給老人一定的精神慰藉,同時老人渴望疼痛能得到治療和緩解。保護因素中缺乏的是醫(yī)生護士沒有幫助老人應(yīng)對當(dāng)前痛苦的方法。并且對在養(yǎng)老院的生活不太滿意。老人沒有表現(xiàn)出沖動和缺乏自我控制的行為。動態(tài)發(fā)展因素方面:老人反復(fù)訴說自己不想活了??吹结t(yī)生,提出要醫(yī)生給她安樂死,老人有自殺意念并且強烈。壓力因素方面,老人存在長期病痛和失能,腿不能走路、眼睛失明,頸椎疼痛,這些疾病使生活質(zhì)量偏低。當(dāng)前的癥狀與痛苦:老人目前身體失能和頸椎疼痛讓她感到痛苦,情緒抑郁,當(dāng)女兒來看望老人后情緒得到安撫。但是,時間長了,老人又很煩躁、抑郁。老人有絕望感,覺得自己不會變好,只會越來越差。將老人的情況與養(yǎng)老院內(nèi)其他老人相比,老人的情緒和身體狀態(tài)要差于其他老人。與老人入院后的狀態(tài)相比,情況有變差的趨勢。要為老人制定風(fēng)險預(yù)防計劃需要考慮可用的內(nèi)部和外部資源。老人的女兒能對老人有很好的安撫,也是老人的精神支柱。養(yǎng)老院有可用的醫(yī)療和護理資源,只是需要更多的醫(yī)療支持幫助老人緩解疼痛和可能出現(xiàn)的疾病的惡化??深A(yù)見的變化,老人女兒如果能經(jīng)常來看望老人或與老人經(jīng)常聯(lián)系,老人情緒會有好轉(zhuǎn)。加劇風(fēng)險的變化包括老人疼痛無法緩解,原有的疾病加重,或者增加新的疾病。預(yù)防計劃需要根據(jù)老人會面臨的未來變化制定應(yīng)對方案。
從臨床收集的資料來看,老人有較強烈的結(jié)束生命的想法,沒有發(fā)現(xiàn)有實際自殺計劃和行為。原因多是動態(tài)發(fā)展因素,主要是失明、腿不能行走和慢性疼痛的困擾,遠離和想念親人,在養(yǎng)老院內(nèi)得到的人際支持較少。老人的情況要差于養(yǎng)老院內(nèi)其他身體情況類似的老人,其痛苦的程度在自己很難承受的范圍。養(yǎng)老院與老人女兒共同參與制定危機預(yù)防計劃,包括密切老人和女兒的聯(lián)系,及時告知老人的情況,提醒女兒經(jīng)??赐先?。如果女兒因為時間原因不能看望老人,可以讓老人與女兒通話,以安撫老人。醫(yī)生和護士要找到新的方法幫助老人減輕頸椎疼痛。養(yǎng)老院醫(yī)生、護士和護理員要與老人多些關(guān)心,與老人多些交流,讓老人感受到他人的關(guān)心和溫暖,在養(yǎng)老院內(nèi)建立對老人的社會支持。宗教對減少老人自殺想法有保護作用,因此,提供讓老人能接觸到基督教的途徑,如鼓勵老人唱圣歌,與老人探討教義等。引入社會工作者或心理咨詢師為老人提供專業(yè)心理輔導(dǎo)。加強老人的身體主動和被動康復(fù)訓(xùn)練,增強免疫能力,預(yù)防出現(xiàn)感染類疾病或其他疾病,避免未來老人的身體情況變得更糟糕,加重老人的危機狀態(tài)。請精神科醫(yī)生會診,確定老人抑郁程度,必要時給予藥物治療。
養(yǎng)老院老人危機狀態(tài)評估模型是否能夠評估在養(yǎng)老院居住的老人危機狀態(tài),是否適合在養(yǎng)老院環(huán)境下使用,是否有助于制定危機預(yù)防計劃是需要在養(yǎng)老院內(nèi)經(jīng)過實證研究確定的。同時,危機狀態(tài)評估由誰做,風(fēng)險預(yù)防計劃由誰來制定,各部分工作如何分工,養(yǎng)老院內(nèi)需要建立危機預(yù)防和干預(yù)機制。未來期待在這些領(lǐng)域有進一步的研究。
本文以PISANI A R(2016)的預(yù)防導(dǎo)向的危機風(fēng)險界定模型為基礎(chǔ),提出適用于養(yǎng)老院老人的危機界定模型,該模型根據(jù)養(yǎng)老院老人群體的特點確定風(fēng)險評估的要素,用于養(yǎng)老院科學(xué)全面評估老人的危機狀態(tài),并用一老人為例解釋該模型如何使用,如何形成一人一策的危機預(yù)防計劃,以幫助老人度過危機,維護老人的身心健康。但是,該模型是否適合對老人進行評估,如何評估、由誰評估、評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為預(yù)防計劃,這些議題需要在進一步實證研究來回答。