心理查房應(yīng)用于心身疾病教學(xué)中的思考

楊祥英 杜蓮

心身疾病是指與心理因素密切相關(guān)，且同時(shí)具有器質(zhì)性損害的一類軀體疾病。社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的今天，心身疾病的患病率在快速升高[1-2]，已成為在全世界嚴(yán)重威脅人們健康的常見(jiàn)病，并越來(lái)越引起關(guān)注[3]。以往專家指出，首次就診于綜合性醫(yī)院的患者中約有1/3 所患的軀體疾病與自身心理因素存在聯(lián)系。心身疾病涉及臨床各個(gè)科室，比如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病等）、皮膚疾?。ò叨d、神經(jīng)性皮炎等）、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。ㄑ程弁础㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、消化及免疫系統(tǒng)疾?。c炎、便秘、消化性潰瘍病等）、心血管疾?。ü谛牟　⑵^痛、高血壓等）、呼吸系統(tǒng)疾?。承┲夤芟龋⑿陨诚到y(tǒng)疾?。?yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等）以及其他（肥胖、癌癥等）[4-5]。然而，目前的醫(yī)學(xué)教育體系對(duì)心身疾病發(fā)生發(fā)展中的心理因素重視不夠，尤其是對(duì)治療心身疾病需要的融入心理學(xué)理念的綜合臨床干預(yù)技能掌握不足，這不僅影響到了患者的療效，也不利于對(duì)醫(yī)學(xué)生真正具備“生物-心理-社會(huì)”的理念。

1 心身疾病的特征

1.1 心身疾病的機(jī)制與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)

既往研究表明，當(dāng)軀體受到外界的負(fù)性心理、社會(huì)因素的刺激時(shí)，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)或嚴(yán)重時(shí)，可能引起軀體內(nèi)環(huán)境的紊亂，對(duì)正常的神經(jīng)免疫功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而造成相關(guān)的生理器官發(fā)生功能性或者器質(zhì)性改變，出現(xiàn)軀體不適的癥狀[6]。

1.2 從認(rèn)知角度來(lái)理解心身疾病

認(rèn)知理論認(rèn)為，引起個(gè)體的情緒變化的往往不是應(yīng)激事件本身，而是個(gè)體主觀的認(rèn)知方式，而負(fù)性情緒是疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，因此不合理認(rèn)知促進(jìn)了心身疾病的產(chǎn)生。而每個(gè)人的認(rèn)知模式形成又與很多因素有關(guān)，包括早年的經(jīng)歷、就醫(yī)經(jīng)歷、人際關(guān)系、家人對(duì)疾病的看法、社會(huì)文化對(duì)疾病的看法等[7]。總的來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者對(duì)疾病持有的更多是不合理認(rèn)知時(shí)，會(huì)更容易出現(xiàn)不良預(yù)后，比如未來(lái)疾病更可能出現(xiàn)殘疾且康復(fù)得更慢，而在基線情況下的疾病嚴(yán)重程度卻似乎并非影響預(yù)后的最重要因素[8]。因此，心理因素既影響著心身疾病的發(fā)生，也會(huì)影響疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[9]。在心身疾病的治療中，也需要強(qiáng)調(diào)融入針對(duì)心理、社會(huì)因素的綜合干預(yù)措施[10-11]。

2 心身醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

2.1 目前的醫(yī)學(xué)教育體系對(duì)心身醫(yī)學(xué)的重視不夠

臨床專家張孝騫教授認(rèn)為，對(duì)疾病的理解和治療應(yīng)該考慮心理和社會(huì)因素對(duì)患者的影響，提出一個(gè)好的臨床醫(yī)生，要了解一些心理學(xué)和哲學(xué)知識(shí)。我國(guó)過(guò)去對(duì)心身醫(yī)學(xué)缺乏重視，只是在近年來(lái)才逐漸開(kāi)始重視。有研究為了了解綜合醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)心身疾病的了解程度，隨機(jī)抽取了上海中心城區(qū)的9 家綜合性醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示，他們對(duì)心身疾病的相關(guān)知識(shí)掌握達(dá)到合格者的比例僅32.1%[12]。另一項(xiàng)對(duì)社區(qū)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行調(diào)查的報(bào)告也顯示，醫(yī)務(wù)工作者們對(duì)心身疾病的了解及應(yīng)對(duì)能力均存在不足[13]。

心身疾病患者通常不會(huì)到精神科就診，而會(huì)因?yàn)槠滠|體癥狀輾轉(zhuǎn)于各個(gè)臨床學(xué)科。如果無(wú)法使用心身的角度綜合考慮病情，每個(gè)科室的醫(yī)生就像在盲人摸象，往往只能關(guān)注到患者某些方面的癥狀，導(dǎo)致這類患者難以得到及時(shí)而正確的診療，延長(zhǎng)了患者受病痛折磨的時(shí)間，延誤了其疾病的康復(fù)進(jìn)程，對(duì)患者反復(fù)就醫(yī)、檢查的模式不能給予有效的制止和正確的引導(dǎo)。有些醫(yī)生即使發(fā)現(xiàn)了患者的問(wèn)題，卻由于患者執(zhí)意地不合理要求，難以有效溝通，不得不繼續(xù)配合著患者的不合理的就醫(yī)行為。這樣不僅增加了醫(yī)生及患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)和過(guò)度使用[14]。造成該現(xiàn)象的主要原因之一就是醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生“生物-心理-社會(huì)”這一理念的深入掌握和運(yùn)用仍然有所欠缺。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式勢(shì)必需要更加重視心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過(guò)去傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成“生物-心理-社會(huì)”的新型醫(yī)學(xué)模式?！敖】怠钡膬?nèi)涵也有所改變，按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康不僅是指沒(méi)有疾病的狀態(tài)，而且還必須是心理、身體和社會(huì)均適應(yīng)的一種良好狀態(tài)。心身疾病可以說(shuō)是最好地體現(xiàn)了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的一類疾病，促進(jìn)了心理社會(huì)因素和生物因素的綜合考慮。而心身醫(yī)學(xué)作為新興的、越來(lái)越受到關(guān)注的學(xué)科，也架起了精神病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，成為各個(gè)國(guó)家醫(yī)學(xué)的主流。在某些國(guó)家，心身醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床亞專科之一。同時(shí)，隨著心身醫(yī)學(xué)在臨床上的廣泛應(yīng)用和大量研究成果的發(fā)現(xiàn)，國(guó)際上進(jìn)一步確立了其下屬的多個(gè)亞?？疲ㄐ睦硇呐K病學(xué)、心理腫瘤學(xué)、心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)、和心理皮膚病學(xué)和心理胃腸病學(xué)等[15]。

因此，在醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中，應(yīng)該加強(qiáng)身心醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)教育和培訓(xùn)。然而，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生往往接受了這方面的理論知識(shí)培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐中卻難以學(xué)習(xí)和鞏固到相關(guān)的技能。僅僅是理論教學(xué)對(duì)于技能的培養(yǎng)是不夠的，這也是醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐和實(shí)習(xí)的目的，但是對(duì)于心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還處在“重理論輕實(shí)踐”，甚至缺乏實(shí)踐的狀況。

3 心理查房對(duì)心身疾病教學(xué)模式提供的思路

3.1 查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的重要手段

查房作為臨床工作中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)更是醫(yī)患溝通過(guò)程發(fā)生的重要場(chǎng)所。通過(guò)查房的過(guò)程，可以向患者傳遞疾病相關(guān)的重要信息，以不斷促進(jìn)雙方的共識(shí)，實(shí)現(xiàn)有效的診療活動(dòng)。同時(shí)，查房在教學(xué)醫(yī)院中是教師向醫(yī)學(xué)生們傳授臨床技能和知識(shí)的重要渠道，它有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們規(guī)范的臨床思維方式、分析問(wèn)題和進(jìn)一步解決問(wèn)題的技能，從而更好地掌握疾病的相關(guān)特點(diǎn)和診療方法。另外，查房還可以不斷地提高臨床帶教醫(yī)師的帶教能力和臨床水平，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

3.2 心身疾病查房的現(xiàn)狀

因心身疾病住院的患者往往在內(nèi)、外、婦等科室，傳統(tǒng)的查房自然也是由相應(yīng)科室的醫(yī)生進(jìn)行。由于目前大多臨床醫(yī)生對(duì)心身醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)不足，雖然能覺(jué)察到與患者的溝通障礙，或者患者存在情緒問(wèn)題，但是還無(wú)法具體理解心理社會(huì)因素是如何對(duì)心身疾病起作用的。也有的雖然足夠重視，卻缺乏相應(yīng)的技能，難以準(zhǔn)確地收集、評(píng)估心理社會(huì)方面的信息和干預(yù)，因而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變不夠有力。因此，現(xiàn)狀是常規(guī)的查房仍然主要聚焦在患者的軀體癥狀上，比如癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率等特點(diǎn)，以及對(duì)癥狀的軀體干預(yù)。而這樣的查房模式對(duì)患者的康復(fù)是不夠全面的，也不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用“生物-心理-社會(huì)”理念來(lái)看待和診療心身疾病。那么，當(dāng)他們以后走上工作崗位，又如何能夠具備心身醫(yī)學(xué)的視角呢？

3.3 心身疾病的查房需要提高醫(yī)生對(duì)心理和社會(huì)因素的評(píng)估和診療能力

心身疾病的患者需要得到足夠的心理和社會(huì)因素的評(píng)估和干預(yù)，進(jìn)行心身同治[16]。然而他們常常不愿意主動(dòng)去精神科就診，單純依靠緊缺的精神科醫(yī)生資源也無(wú)法滿足龐大的心身疾病患者群體的需求。從科學(xué)和可行性的角度出發(fā)，對(duì)那些直接面對(duì)心身疾病患者的臨床醫(yī)生培養(yǎng)一些初級(jí)的心理服務(wù)能力，以及識(shí)別是否需要專業(yè)精神科醫(yī)生處理的能力是最佳的方式。臨床醫(yī)生們本身有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和豐富的與患者打交道的經(jīng)驗(yàn)，是有潛力在較短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)的，他們應(yīng)主動(dòng)且必須掌握深度理解心身疾病和診治的能力，并應(yīng)用到臨床工作中。

3.4 心理查房融入心身疾病的教學(xué)模式，可能有助于提高快速提高醫(yī)學(xué)生的診治技能

心理查房秉承著“一切從患者為出發(fā)，以人為本”的理念，是一種幫助患者從心理亞健康狀態(tài)走出來(lái)的方式。研究表明，心理查房可以有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生[17]，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)也有著積極的意義[18]。具有一定規(guī)模的教學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院常常同時(shí)具備精神科和其他科室，為精神科醫(yī)生到非精神科病房進(jìn)行心理查房提供了可行性。同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院也承擔(dān)了醫(yī)學(xué)教育的主要責(zé)任，更需要在這方面起到引領(lǐng)的作用，通過(guò)醫(yī)學(xué)教育的改革可以推動(dòng)醫(yī)學(xué)生們普遍掌握足夠的心身疾病診療知識(shí)，為未來(lái)的臨床醫(yī)生提供更好的診療服務(wù)打下基礎(chǔ)。心身疾病已嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康，盡管這是一項(xiàng)較為艱巨的工作 但卻迫在眉睫。

4 心身疾病教學(xué)模式中的心理查房方式的思考

4.1 半結(jié)構(gòu)式的心理查房是更加可行和高效的教學(xué)模式

由于絕大多數(shù)心身疾病患者處于為軀體不適而困擾且情緒負(fù)面的狀態(tài)，他們往往渴望外在的秩序感和穩(wěn)定感。半結(jié)構(gòu)式的心理查房遵循較固定的操作步驟，減輕了患者因不確定和變化帶來(lái)的焦慮感，且應(yīng)用方便、可行，提高了臨床工作的效率和療效，也便于學(xué)生較快地學(xué)習(xí)和運(yùn)用[19]。

4.2 心理查房的內(nèi)容

基于心身疾病的特點(diǎn)，在心理查房中，需要評(píng)估以下方面。在社會(huì)因素方面，涉及到患者的居住和工作環(huán)境、人際關(guān)系結(jié)構(gòu)、家庭成員情況、經(jīng)濟(jì)水平、宗教信仰、職業(yè)發(fā)展和社會(huì)地位、文化水平等。在心理因素方面，這也是心身疾病的其中一個(gè)重要的致病因素，可導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)威脅感、損失感和不安全感的那些心理刺激因素最容易導(dǎo)致疾病。查房中主要評(píng)估患者對(duì)生活事件的認(rèn)知方式以及對(duì)疾病的認(rèn)知方式，以及其人格特征。此過(guò)程可以進(jìn)行問(wèn)卷的評(píng)估，也需要結(jié)合開(kāi)放的討論，因?yàn)楫?dāng)患者感受到來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心而不僅僅是機(jī)械化地問(wèn)和答時(shí)，往往會(huì)感到更安全和放松，也更利于營(yíng)造一個(gè)讓他們開(kāi)放坦誠(chéng)表達(dá)看法的空間。生理因素也不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，重大災(zāi)難發(fā)生后，之所以只有少數(shù)人罹患心身疾病，而且所患疾病千差萬(wàn)別，從高血壓到潰瘍病，從患冠心病到神經(jīng)性皮炎，其原因除了和以上的心理因素及社會(huì)因素有關(guān)外，患者原有的器官生理功能不同也是重要的影響因素。也就是說(shuō)，不同的個(gè)體因?yàn)榫哂胁煌纳硖攸c(diǎn)，他們對(duì)心身疾病的敏感性和易患性也是不一樣的。那么，應(yīng)該怎樣去綜合評(píng)估心身疾病的相關(guān)病因呢？既往有研究提出，運(yùn)用心身研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)心身疾病進(jìn)行診斷不失為一個(gè)好的選擇。該標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際心身研究小組研發(fā)，被認(rèn)為是一個(gè)有效、可靠和簡(jiǎn)單的定式訪談問(wèn)卷，不僅可用于篩查心身疾病和心身障礙，也可以幫助診斷[20]。

4.3 心理查房前進(jìn)行醫(yī)學(xué)生對(duì)心身疾病的認(rèn)知調(diào)查有助于更有針對(duì)性地教學(xué)

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，可能在專業(yè)上的認(rèn)識(shí)和掌握情況存在區(qū)別，比如對(duì)心理和社會(huì)因素在心身疾病中的重要性可能會(huì)有忽略，這些心理和態(tài)度會(huì)影響到學(xué)生的投入和積極性，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)效果。如果帶教老師可以提前對(duì)他們的認(rèn)知狀況和態(tài)度有所了解，并且有針對(duì)性的教學(xué)，以循序漸進(jìn)的方式引導(dǎo)，并適當(dāng)?shù)鼗趯W(xué)生的認(rèn)知情況進(jìn)行互動(dòng)，將可能有助于提高心理查房的效果[21]。

4.4 心理查房的注意事項(xiàng)

首先要求醫(yī)生能夠尊重和關(guān)心患者，眼中不僅僅看到“病”，更要看到生病的“人”，通過(guò)對(duì)患者的深入理解，建立起好的醫(yī)患關(guān)系。還必須遵守一個(gè)重要原則，即保密原則，所談及內(nèi)容涉及患者隱私，只在查房中討論，不帶出去。對(duì)參加查房的患者應(yīng)該愛(ài)護(hù)和體諒，查房過(guò)程中涉及到的問(wèn)題可能會(huì)促使患者對(duì)既往不愉快經(jīng)歷的回憶，如果患者感到不適，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)關(guān)注和詢問(wèn)他們的感受，如果對(duì)方不愿意繼續(xù)配合查房，應(yīng)尊重并允許其離開(kāi)。

綜上所述，對(duì)心身疾病的重視是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，心身醫(yī)學(xué)教學(xué)也應(yīng)該受到重視。這是符合國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展方針的，教育部早在2018 年就印發(fā)相關(guān)文件，提出建設(shè)“新工科、新農(nóng)科、新醫(yī)科、新文科”[22]，而新醫(yī)科就是指醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，不再是過(guò)去傳統(tǒng)的以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的模式，而是基于“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理”的交叉學(xué)科為基礎(chǔ)的新型培養(yǎng)模式”[23]。在該背景下，崗位勝任力的新要求鼓勵(lì)各領(lǐng)域、各學(xué)科的優(yōu)秀老師和各行業(yè)的高端人才一起合作授課[24]。由精神科醫(yī)生主持的半結(jié)構(gòu)式的心理查房，深入到心身疾病的常見(jiàn)科室，促使醫(yī)學(xué)生深入領(lǐng)會(huì)到“生物-心理-社會(huì)”理念的內(nèi)涵，也直接幫助到了心身疾病患者，為心身疾病的教學(xué)模式提供了可參考的思路。