強(qiáng)化人文教育在感染病學(xué)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的實(shí)踐

王亞東 楊士田 胡洋洋 羅越 趙彩彥

培養(yǎng)具有“崗位勝任力”高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)前醫(yī)學(xué)高等教育的重要戰(zhàn)略目標(biāo)以及各個(gè)專業(yè)人才培養(yǎng)導(dǎo)向和改革核心[1-3]。理想的教學(xué)模式對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)至關(guān)重要。感染病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是一門醫(yī)學(xué)生“愛恨交加”的科目。近年來隨著診治范圍、專業(yè)內(nèi)涵及學(xué)科結(jié)構(gòu)變化[4]，對(duì)臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)模式提出了新的挑戰(zhàn)。尤其以甲型H1N1流感、重癥急性呼吸綜合征、人獲得性免疫缺陷病毒感染、新型布尼亞病毒感染等新發(fā)感染性疾病不斷發(fā)生[5]，結(jié)核病、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等經(jīng)典傳染病死灰復(fù)燃，傳統(tǒng)傳染病專業(yè)培養(yǎng)模式逐漸不能適應(yīng)現(xiàn)代疾病譜和“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的要求，因此，結(jié)合感染病學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，探尋適合我國(guó)感染病學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有臨床微生物思維、高水平診治技能、良好的科研與溝通能力和高素質(zhì)人文素養(yǎng)的多維度感染病學(xué)專業(yè)人才[1，6]，是感染病學(xué)科發(fā)展有待探索的問題。由于專業(yè)病種的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，是促進(jìn)培養(yǎng)創(chuàng)新型?？迫瞬诺拇呋瘎Ｍㄟ^加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，有助于提高住院醫(yī)師的心理素質(zhì)、溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，通過塑造人文環(huán)境，降低住院醫(yī)師對(duì)感染性疾病的顧慮、恐懼，加強(qiáng)對(duì)患者的包容與關(guān)愛，加強(qiáng)其作為醫(yī)務(wù)工作者的使命感、責(zé)任感和榮譽(yù)感。近年來，筆者教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過一系列教學(xué)改革致力于革新培養(yǎng)模式、提升教學(xué)水平，并進(jìn)一步在基于傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，培養(yǎng)出一批具有高質(zhì)量人文職業(yè)素養(yǎng)和臨床感染病學(xué)思維的專科醫(yī)學(xué)人才。

1 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育實(shí)踐模式推廣

1.1 營(yíng)造學(xué)科人文精神與文化氛圍

魏晉時(shí)期哲學(xué)家陽(yáng)泉在《物理論·論醫(yī)》提出“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明理達(dá)，不可任也，非廉潔淳良，不可信也”的觀點(diǎn)，其中蘊(yùn)含著仁愛、達(dá)理的醫(yī)學(xué)人文精神。醫(yī)學(xué)目的是以人為本，“人命至重，有貴千金”，不僅注重對(duì)疾病的診療，更注重以患者為中心的整體觀念。濃厚的科室人文氛圍是培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神的搖籃，在潛移默化中提升住院醫(yī)師的人文素質(zhì)。首先通過組織參加住培的住院醫(yī)師外出學(xué)習(xí)或聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家教授以專題講座的形式進(jìn)行人文科學(xué)相關(guān)教育活動(dòng)，如參加王辰院士“人文素養(yǎng)決定醫(yī)生‘高度’，做一名高貴的知識(shí)分子”；施一公院士“磨礪以須，倍道而進(jìn)”；“領(lǐng)略科學(xué)之美，追尋生命本真”等人文學(xué)術(shù)講座。引導(dǎo)住院醫(yī)師樹立尊重科學(xué)、敬畏生命、全心全意為患者服務(wù)的執(zhí)業(yè)理念，并把關(guān)愛健康、尊重生命的理念潛移默化的融入執(zhí)業(yè)行為。同時(shí)，在日常診療過程中，科室?guī)Ы汤蠋熡镁\(chéng)的態(tài)度和言行關(guān)心和體貼患者，加深住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)人文的理解，從而使“醫(yī)者仁心”的人文精神內(nèi)化于心、外化于行，用精湛的專業(yè)知識(shí)減輕患者病痛的同時(shí)，也用博大的人文情懷幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病和恐懼的信心。人文教育也由“靜態(tài)式學(xué)習(xí)”向“沉浸式學(xué)習(xí)”模式轉(zhuǎn)換[7]，這對(duì)于住院醫(yī)師的仁愛之心、慈悲之心、醫(yī)者責(zé)任的培養(yǎng)具有重要的啟迪意義。適當(dāng)選取臨床熱點(diǎn)案例，邀請(qǐng)專家舉辦講座，探討醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)療法律糾紛、社會(huì)心理因素對(duì)疾病進(jìn)展的影響，從而使住院住培醫(yī)師重視人文素質(zhì)在臨床醫(yī)療中的地位和作用，調(diào)動(dòng)他們不斷提升自身人文素質(zhì)的積極性。此外，通過不定期舉辦醫(yī)學(xué)人文征文、影片展、情景劇大賽等活動(dòng)，營(yíng)造和諧創(chuàng)新的人文科室氛圍。

1.2 倡導(dǎo)不言放棄的執(zhí)業(yè)精神

感染病學(xué)專業(yè)具有疾病譜廣、疑難和危重病例多等特點(diǎn)，新發(fā)傳染病種不斷涌現(xiàn)和多重耐藥菌的持續(xù)增加使疾病診治過程更為復(fù)雜和煩瑣，因此對(duì)于感染病學(xué)醫(yī)師的臨床診治能力和社會(huì)責(zé)任要求更高。多數(shù)住院住培醫(yī)師正處于從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換階段，對(duì)復(fù)雜疾病的畏難心理，對(duì)新發(fā)傳染病的恐懼心理往往使其更為如臨深淵、如履薄冰，故而對(duì)上級(jí)醫(yī)師的過分依賴抑或責(zé)任使命感欠缺。培養(yǎng)不言放棄的執(zhí)業(yè)精神能激發(fā)住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的探索、應(yīng)用和更新、創(chuàng)新能力，堅(jiān)定為患者解決實(shí)際問題和痛苦的信心和決心，對(duì)專業(yè)診治能力和職業(yè)責(zé)任感的提升具有重要意義。永不言棄的執(zhí)業(yè)精神培養(yǎng)離不開終生學(xué)習(xí)，這就要求住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)和臨床技能的學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程中培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力，形成臨床辯證思維。感染科臨床教學(xué)中應(yīng)用以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case based learning，CBL），并結(jié)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）和以團(tuán)體為載體的教學(xué)法（team-based learning，TBL）等進(jìn)行專題教學(xué)[8]。將案例作為基礎(chǔ)，以團(tuán)隊(duì)合作為形式，針對(duì)具體病例或某一臨床問題，輔以情景教學(xué)法，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)住院醫(yī)師針對(duì)疾病進(jìn)展、診療、預(yù)后等進(jìn)行多角度、全方位的討論分析，做到理論聯(lián)系臨床實(shí)際，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、獨(dú)立思考并解決問題的能力。在此過程中有意識(shí)地培養(yǎng)激發(fā)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的興趣和探索意識(shí)，從而幫助住院醫(yī)師克服對(duì)疑難病例的畏懼心理，減少對(duì)上級(jí)醫(yī)師的過分依賴。當(dāng)前教學(xué)組已經(jīng)建立了發(fā)熱原因待查、不明原因肝損傷、疑難復(fù)雜感染等一系列臨床案例庫(kù)，借助上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、中山醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等國(guó)內(nèi)多家知名教學(xué)醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)，強(qiáng)化住院醫(yī)師的病原微生物思維與檢測(cè)能力，疑難肝病的病理分子診斷能力。對(duì)于一些受地域性、季節(jié)性限制的非常見病種，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合多媒體技術(shù)整理成全面的教學(xué)資料，定期開展小講座進(jìn)行學(xué)習(xí)以擴(kuò)展住院醫(yī)師的知識(shí)面。而近年出現(xiàn)的新發(fā)傳染性疾病由于臨床指南和科研動(dòng)態(tài)更新速度快，導(dǎo)師及帶教老師可借助微信、釘釘?shù)冉虒W(xué)平臺(tái)分享第一手臨床資料和相關(guān)科研知識(shí)。此外我科定期舉辦住培醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練營(yíng)、病例演講比賽、多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房等一系列教學(xué)活動(dòng)，在提升住院醫(yī)師專業(yè)診治能力同時(shí)，培養(yǎng)“大醫(yī)精誠(chéng)、永不言棄”的職業(yè)情懷。

1.3 提升溝通能力，鍛煉交流技巧

“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，醫(yī)學(xué)的目的是關(guān)愛生命和敬畏生命。醫(yī)生不僅具有專業(yè)和道德責(zé)任，更重要的是在心理和社會(huì)需求給予患者尊重、關(guān)心和幫助。溝通是臨床醫(yī)學(xué)人文三大勝任力之一，而基于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的溝通也是提升患者診療依從性、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障[9]。住院醫(yī)師應(yīng)樹立醫(yī)學(xué)專業(yè)技能與人際溝通技能在醫(yī)療活動(dòng)中并重的思想，充分獲得患者的信任和以提高患者的治療依從性。感染病學(xué)具有一定特殊性，疾病的傳染性和不良預(yù)后常常使患者出現(xiàn)焦慮、缺乏安全感、隱瞞病史、參與診療意思過強(qiáng)等不良心理及行為，因此感染科醫(yī)師應(yīng)更注重溝通技巧。通過加強(qiáng)語言、行為溝通能力鍛煉，引導(dǎo)住院醫(yī)師換位思考，把握患者的就醫(yī)需求，充分尊重患者的個(gè)人價(jià)值觀、信仰、知識(shí)水平。如涉及“病毒性肝炎”時(shí)，分析我國(guó)推行無償獻(xiàn)血、乙肝疫苗計(jì)劃免疫政策的意義，鼓勵(lì)其積極參加公益活動(dòng)。涉及HIV 感染內(nèi)容時(shí)，進(jìn)行健康性教育，倡導(dǎo)珍愛生命、遠(yuǎn)離毒品，且在臨床診療過程能學(xué)會(huì)寬容、善待病患，從內(nèi)心根本樹立尊重生命、救死扶傷、全心全意為患者服務(wù)的職業(yè)理念。另外，通過有效溝通，讓危重癥患者接受“醫(yī)學(xué)不是萬能的”事實(shí)，降低患者期望值又不使其失去對(duì)抗疾病的信心和勇氣，緩解現(xiàn)實(shí)醫(yī)患緊張關(guān)系，營(yíng)造和諧行醫(yī)、就醫(yī)環(huán)境[9]。

1.4 溫度教育

通過規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)師和藹可親的態(tài)度、耐心體貼的交流、細(xì)致輕柔的查體等示范性效應(yīng)，讓參加住院住培醫(yī)師感受到醫(yī)患關(guān)系中相互信任、相互理解、相互尊重的內(nèi)涵，切實(shí)體會(huì)患者痛苦，真正做到“醫(yī)者仁心”。在診斷過程先考慮常見病、多發(fā)病不典型表現(xiàn)，再考慮疑難特殊、少見罕見病例，這樣既有利于減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心傷害，又節(jié)約了醫(yī)療資源。嚴(yán)格把握檢查和用藥的科學(xué)性、合理性及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，從患者病情實(shí)際出發(fā)，遵循基本到高級(jí)、簡(jiǎn)單到復(fù)雜、無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則，在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，患者利益最大化。針對(duì)某些慢性傳染病如梅毒、HIV 感染者，在診療過程中以治病救人為本，以仁愛精神為準(zhǔn)則，充分尊重患者的知情同意和隱私權(quán)，避免歧視患者，學(xué)會(huì)應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)正確處理傳染病告知沖突事件[10]。帶教老師精湛的醫(yī)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)正直的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)將醫(yī)學(xué)人文教育生動(dòng)化，對(duì)培養(yǎng)住院住培醫(yī)師的主人翁意識(shí)和職業(yè)榮譽(yù)感具有重要意義。

1.5 “死亡”教育

由于東西方文化差異，西方人理念生死是神圣和莊嚴(yán)的事情，而東方人受儒家思想影響，“未知生，焉知死”，認(rèn)為“生”高于一切，因此多數(shù)患者充滿著對(duì)疾病、對(duì)死亡的焦慮和恐懼[11]。首先通過開展專題講座引導(dǎo)住院醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)生與死的意義和本質(zhì)，了解死亡相關(guān)的文化和知識(shí)，并且結(jié)合臨床實(shí)踐講授危重癥患者病情告知技巧、臨終關(guān)懷技巧。同時(shí)通過依托醫(yī)科大學(xué)精品課程平臺(tái)進(jìn)行哲學(xué)、宗教、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多學(xué)科融合教育，幫助住院醫(yī)師樹立正確的生死觀和倫理觀。在面對(duì)終末期肝病、重癥感染、噬血細(xì)胞綜合征等危重癥患者時(shí)，感染科醫(yī)師不僅要懂得分析病情，更需懂得應(yīng)用正確的生死觀疏導(dǎo)和開解患者，以期做到最大限度身、心兼治，內(nèi)、外兼顧。在幫助患者了解醫(yī)學(xué)局限性、合理看待死亡的同時(shí)，也進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，減輕因面對(duì)患者死亡造成的心理沖擊和挫敗感，提升心理抗壓能力。通過培養(yǎng)住院醫(yī)師健康觀、生命觀和醫(yī)學(xué)倫理觀，強(qiáng)化其對(duì)終末期及危重癥疾病患者的人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)，緩解患者的精神壓力，改善臨床結(jié)局[12]。

1.6 建立有效的人文教育評(píng)價(jià)考核機(jī)制

建立有效的人文教育評(píng)價(jià)考核機(jī)制是量化醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師人文教育效果的重要手段，有助于住院醫(yī)師自我監(jiān)督和反饋，從而提升人文素養(yǎng)。在日常診療中，由教學(xué)主任、帶教老師等以不定期抽查、床旁考察的形式綜合職業(yè)精神、溝通交流能力、服務(wù)理念、患者滿意度等多方面對(duì)住院住培醫(yī)師的人文素養(yǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在考核中將人文素養(yǎng)評(píng)價(jià)與臨床理論考試、技能考核結(jié)合，借助形成性評(píng)價(jià)的方式，通過人文倫理知識(shí)、醫(yī)患溝通技能、職業(yè)態(tài)度等多方面考核，旨在促進(jìn)住培醫(yī)師“理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐能力出色、應(yīng)變技巧熟練、人本意識(shí)突出”。在形成性評(píng)價(jià)過程中，由帶教老師和住培醫(yī)師共同參與，對(duì)整個(gè)教育教學(xué)過程和學(xué)生發(fā)展過程進(jìn)行“評(píng)價(jià)—改進(jìn)—再評(píng)價(jià)”循環(huán)。增加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）的客觀結(jié)構(gòu)化出科考核環(huán)節(jié)中醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等人文相關(guān)課程考核比重，對(duì)住院醫(yī)師所管床患者進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，以加強(qiáng)人文能力的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)[13]。出科考核中可讓住培醫(yī)師分享人文精神與臨床實(shí)踐心得體會(huì)，總結(jié)醫(yī)患溝通過程中遇到的問題和解決方法，以及對(duì)帶教老師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和科室人文氛圍的評(píng)價(jià)，共同建設(shè)“美美與共”的人文精神環(huán)境。

2 加強(qiáng)將醫(yī)學(xué)人文教育融入臨床實(shí)踐

強(qiáng)化人文教育雖然有助于培養(yǎng)“有溫度”的醫(yī)生，但缺乏專業(yè)診治能力的培養(yǎng)模式無異于“空中樓閣”，因此需要臨床實(shí)踐為醫(yī)學(xué)人文內(nèi)化提供平臺(tái)。在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育同樣需要培養(yǎng)住院醫(yī)師正確臨床思維和實(shí)踐技能。例如，在感染病專業(yè)中“發(fā)熱原因待查--感染與非感染之惑”“不明原因肝損傷的鑒別思路”是錘煉與提高感染科醫(yī)生正確臨床思維能力的最佳教學(xué)案例。團(tuán)隊(duì)在優(yōu)化CBL、PBL 聯(lián)合教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，潛移默化融入醫(yī)學(xué)人文教育，增進(jìn)教學(xué)效果。在基于傳統(tǒng)CBL 教學(xué)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)師在指導(dǎo)住院醫(yī)師掌握正確臨床診療要領(lǐng)，組織有效學(xué)習(xí)、討論和答疑同時(shí)，強(qiáng)化人文教育所涉及的溫度教育，包括病史采集、體格檢查等過程細(xì)致耐心，倡導(dǎo)“不言放棄的執(zhí)業(yè)精神”，通過“積極有效溝通”幫助患者樹立信心、配合診治，提高患者治療依從性和對(duì)抗疾病的信心和勇氣等[14]。在基于PBL 教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)住院醫(yī)師主觀積極性，鍛煉提高其文獻(xiàn)檢索、語言表達(dá)能力，倡導(dǎo)對(duì)疑難復(fù)雜疾病不言放棄的精神，提升醫(yī)師社會(huì)責(zé)任感、使命感、成就感，培養(yǎng)甘于奉獻(xiàn)、大愛至誠(chéng)、為民服務(wù)的職業(yè)情懷。同時(shí)通過拓展知識(shí)點(diǎn)相關(guān)學(xué)術(shù)前沿，幫助住院醫(yī)師提升認(rèn)知，拓展其思維內(nèi)涵與知識(shí)外延，強(qiáng)化診療過程中的感悟、心得，在提升住院醫(yī)師專業(yè)診治能力同時(shí)加強(qiáng)語言溝通藝術(shù)、醫(yī)者仁心精神等人文素質(zhì)熏陶[15]。整個(gè)教學(xué)過程融入了對(duì)學(xué)生理解認(rèn)知、語言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、思維創(chuàng)新等多維度能力培養(yǎng)，通過加強(qiáng)人文背景導(dǎo)向，將人文教育有機(jī)融合到臨床教學(xué)過程，在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床專業(yè)技能同時(shí)提升人文素養(yǎng)。借助Mini-CEX 形成性評(píng)價(jià)工具和以標(biāo)準(zhǔn)化患者為載體的OSCE 等手段量化并評(píng)價(jià)人文教育成果，通過患者評(píng)價(jià)、住培醫(yī)師自評(píng)、住培醫(yī)師互評(píng)、師生互評(píng)等及時(shí)且貫穿全程的反饋促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育質(zhì)量提升。

綜上，由于疾病的復(fù)雜性、階段性，患者個(gè)體差異性，加之感染病學(xué)專業(yè)的特殊性，需要建立多學(xué)科理論、技能相結(jié)合的思維體系，打破學(xué)科界限，設(shè)計(jì)涉獵多學(xué)科交融的課程。傳統(tǒng)教學(xué)不利于住院醫(yī)師充分構(gòu)建獨(dú)立診療的臨床思維，培養(yǎng)綜合分析、文獻(xiàn)檢索、獨(dú)立思考、語言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)合作和探索創(chuàng)新等綜合能力。尤為重要的是，缺乏“人文情懷”的住院醫(yī)師培養(yǎng)不能勝任現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求，諸多失敗案例證實(shí)“高尚的醫(yī)德情懷、仁心仁術(shù)的職業(yè)素養(yǎng)”對(duì)住院醫(yī)師日后職業(yè)生涯至關(guān)重要。將醫(yī)學(xué)人文熏陶貫穿于教學(xué)實(shí)踐，幫助住院醫(yī)師樹立誠(chéng)信正直、勇于承擔(dān)、敢于面對(duì)的責(zé)任感，提升“生命無價(jià)，救死扶傷，尊重患者，敬畏生命”的價(jià)值觀。團(tuán)隊(duì)借鑒從“思政課程”向“課程思政”教學(xué)理念的轉(zhuǎn)化[16]，通過以身作則的“標(biāo)桿”示范效應(yīng)，潛移默化將“立德救人”執(zhí)業(yè)理念，構(gòu)建“仁心仁術(shù)”醫(yī)學(xué)情懷融入臨床醫(yī)療實(shí)踐中，在“潤(rùn)物細(xì)無聲”中影響住院醫(yī)師社會(huì)責(zé)任感、使命感，培養(yǎng)甘于奉獻(xiàn)、大愛至誠(chéng)的為民服務(wù)情懷[17]。總之，針對(duì)強(qiáng)化感染病學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文教育，使之不僅成為一名醫(yī)術(shù)精湛的“醫(yī)匠”，更是一名醫(yī)德高尚的“溫度”醫(yī)生。