老年性眼瞼松弛綜合征治療現(xiàn)狀

郭桂英 裴重剛 邵毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

眼瞼松弛綜合征(FES)〔1〕是引起眼睛刺激的重要原因，但它在臨床實踐中經(jīng)常被忽視。因為病情的嚴(yán)重程度在每個人之間甚至在特定患者的雙眼之間都有顯著差異。從無癥狀患者的偶然發(fā)現(xiàn)到保守治療難以治愈的嚴(yán)重癥狀，患者的眼瞼松弛異常各不相同。最近幾年，人們對FES有更多的興趣，是由于有報道〔2〕說FES與眼部疾病(例如圓錐角膜和青光眼)及全身性疾病相關(guān)，例如阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。本研究對老年性FES的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

FES主要表現(xiàn)為眼瞼容易外翻和上眼瞼慢性乳頭狀結(jié)膜炎，可能涉及一只或兩只眼睛的上眼瞼和(或)下眼瞼，特別是超重男性上瞼結(jié)膜乳頭狀結(jié)膜炎。也有表現(xiàn)為慢性非特異性眼部刺激癥狀，如異物感、刺激感、分泌物增多、畏光、眼紅等，眼瞼是主要受累器官，角膜、結(jié)膜均可受累。皮膚松弛癥，瞼緣病，瞼緣炎和眶周炎由于有類似的眼瞼松弛現(xiàn)象，水腫易與松馳的眼瞼相混淆，因此必須加以區(qū)別。松馳不同之處在于結(jié)締組織的適應(yīng)不良導(dǎo)致眼瞼重塑，但松弛是眼瞼固有的，主要影響上眼瞼，但也可能存在于下眼瞼。老年性眼瞼松弛表現(xiàn)為眶隔筋膜與眼瞼皮膚過度松弛，內(nèi)外眥韌帶與眼輪匝肌出現(xiàn)退行性改變，眼眶內(nèi)脂肪組織膨出。

2 病理機(jī)制

2.1機(jī)械損傷 Culbertson等〔1〕提出了力學(xué)理論，該理論描述了睡眠期間眼瞼外翻及隨后因眼表物理刺激而引起的炎癥。受影響的眼睛通常是他們首選睡眠側(cè)的眼別，該變化影響了角膜暴露的部分。多項研究已記錄了揉眼的現(xiàn)象，并證實了慢性微創(chuàng)傷可能會導(dǎo)致角膜結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制〔3〕。機(jī)械負(fù)荷在全身結(jié)締組織中引發(fā)適應(yīng)性反應(yīng)，提高細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶的周轉(zhuǎn)率和表達(dá)〔4〕。老年性眼瞼松弛瞼板前肌肉組織彈性蛋白表達(dá)明顯下降，而彈性蛋白降解酶表達(dá)明顯上升，眼瞼松弛下垂的發(fā)病機(jī)制考慮與眼輪匝肌彈性蛋白含量下降及彈性蛋白降解酶升高有關(guān)。類似的現(xiàn)象可能發(fā)生在圓錐角膜的瞼板和角膜基質(zhì)中，這是由于重復(fù)的夜間眼瞼緊張或慢性揉眼〔5〕所引起的機(jī)械負(fù)荷的不適應(yīng)反應(yīng)。

2.2局部缺血再灌注 Culbertson等〔6〕提出，F(xiàn)ES是由于患者側(cè)臥或俯臥時局部組織缺血引起的，覺醒后再灌注會引起氧化應(yīng)激和自由基損傷。除了局灶性壓力缺血，OSA患者在呼吸暫停/低通氣事件期間經(jīng)歷間歇性全身缺氧。他們認(rèn)為結(jié)締組織的完整性會隨著時間的推移而受損，從而導(dǎo)致特征性的眼瞼松弛。他們提出，長期的壓力和慢性缺血/再灌注事件會導(dǎo)致所有角膜層的退行性改變，并可能導(dǎo)致基質(zhì)內(nèi)足夠的結(jié)構(gòu)損傷，從而導(dǎo)致一些患者出現(xiàn)圓錐角膜〔6〕。此外，F(xiàn)ES和OSA患者在接受腭前整復(fù)術(shù)后糾正氣道阻塞，可以改善癥狀，由此可知FES的嚴(yán)重程度可能與缺氧相關(guān)〔7〕。

3 組織學(xué)改變

劉瑞華等〔8〕研究表明老年性眼瞼松弛患者眼瞼皮膚角質(zhì)層變薄，扁平；基底細(xì)胞排列散亂，大小不一。皮膚的可溶性膠原纖維減少，而不溶性膠原纖維增加，其穩(wěn)定性逐漸增加，而皮膚的伸展度也隨之減少。真皮層Ⅰ型與Ⅲ型膠原最多，嬰兒及青年人皮膚Ⅰ型膠原的含量約占70%，Ⅲ型膠原占30%；當(dāng)皮膚衰老時，膠原含量逐漸降低且兩者比例逐漸倒置，膠原變粗，出現(xiàn)異常交聯(lián)。彈性纖維的中心核是彈性蛋白，它具有很強(qiáng)的伸縮性和彈性，是維系皮膚彈性的重要結(jié)構(gòu)。皮膚衰老時，彈性蛋白減少、變性。纖維增粗、卷曲、聚焦成團(tuán)，使皮膚彈性下降、松弛，出現(xiàn)皺紋。

4 相關(guān)疾病

4.1眼科 Thomas等〔9〕的病例報告中首次提出圓錐角膜與FES并存。然后，Culbertson等〔6〕對其進(jìn)行了詳細(xì)闡述，發(fā)現(xiàn)60例FES患者中有11例患有臨床或亞臨床圓錐角膜，與他們偏愛的睡眠側(cè)同側(cè)。已發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者的角膜含有不正常的氧化纖維，F(xiàn)ES患者的眼瞼組織樣本中也存在這種現(xiàn)象，表明這兩種情況的發(fā)病機(jī)制相似〔5〕。圓錐角膜患者的淚液水平顯著增加，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9是一種蛋白質(zhì)降解酶，也已在FES患者的皮膚樣本中發(fā)現(xiàn)〔10〕。McNab〔11〕最早提出了FES患者青光眼發(fā)生率較高，他的報告中，有96%的患者也患有OSA。很好地證明OSA可能是原發(fā)性開角型青光眼和眼壓正常性青光眼的危險因素〔12〕。一項研究確定患有OSA的患者同時診斷為青光眼和FES的概率增加〔13〕。在OSA人群中，MaJesús等〔14〕顯示即使調(diào)整了體重指數(shù)(BMI)，F(xiàn)ES患者的青光眼患病率也高于非FES患者。FES可能是OSA患者發(fā)生青光眼的危險因素，因此建議FES可以作為OSA人群青光眼的篩查工具。

4.2系統(tǒng)性 FES與許多全身性疾病有關(guān)，OSA和其他與肥胖有關(guān)的疾病是最常見的全身性疾病。Gonnering等〔15〕首先提出了FES和OSA之間的聯(lián)系，他們選擇FES患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查，測量上瞼退縮的程度，僅1例患者被確定為FES，眼瞼松弛度的測定明顯高于正常組。10年后，McNab〔16〕報告了OSA治療后FES的空間改善情況。從所有的交叉研究來看，OSA人群中FES的患病率為2.27%～64.57%。后來研究也證實了OSA患者FES的高患病率，據(jù)報道FES患者中OSA的患病率高達(dá)100%。相反，OSA患者中FES的患病率為4.5%～18.0%〔11〕。一些遺傳條件、代謝紊亂和生活方式因素，包括偏好的睡眠姿勢和眼摩擦，也與FES有關(guān)〔5〕。頻繁揉眼引起的持續(xù)機(jī)械性緊張可見于過敏性結(jié)膜炎、習(xí)慣性行為或認(rèn)知和發(fā)育障礙兒童〔17〕。其他相關(guān)的全身疾病包括系統(tǒng)性高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、胃食管反流病、哮喘、慢性腎衰竭、高膽固醇血癥和精神分裂癥〔18〕。

5 治 療

5.1保守治療 有癥狀的FES第一種方法是保守治療，保持眼瞼相對于地球的正確位置以減少進(jìn)一步的創(chuàng)傷和暴露性角膜病變。方法包括組合人工淚液，夜間眼藥膏，眼瞼貼帶，并在睡覺時使用眼罩。如果可能，患者應(yīng)避免側(cè)臥或俯臥。對于患有明顯相關(guān)的眼表炎癥的患者，也可以使用短期的局部抗炎藥。

5.2OSA CPAP治療 FES患者中OSA的高患病率〔11〕，治療OSA后可緩解FES患者的相關(guān)癥狀，其主要治療方法是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療。CPAP治療在睡眠期間迫使氣道持續(xù)通暢，從而糾正低氧狀態(tài)。Acar等〔19〕對中重度OSA患者進(jìn)行了CPAP治療的前瞻性試驗。研究顯示，在18個月使用CPAP后，F(xiàn)ES分級、干眼癥癥狀(眼表疾病指數(shù)評分)、淚液功能測試(TBUT和Schirmer-I測試)和角膜熒光素染色有統(tǒng)計學(xué)意義的改善。

5.3手術(shù)治療 如果患者保守治療失敗，不需要或未能響應(yīng)CPAP治療，手術(shù)治療眼瞼松弛仍然是一個可行的選擇，基本手術(shù)方式是切除松弛的眼瞼來改善癥狀。首次報道的治療FES的方法是瞼板外側(cè)剝離術(shù)(LTS)和全層楔形切除術(shù)(FTWE)?？s短眼瞼可以使眼瞼和眼球更好地并置，從而減少機(jī)械損傷和角膜暴露。

5.3.1LTS Tenzel等〔20〕1977年首次報道了LTS，LTS手術(shù)的目的是縮短眼瞼長度，從而減少眼瞼松弛。外眥“V”形切口為成功治療上下FES提供了新的途徑。切口的設(shè)計使外眥暴露良好，用瞼板條固定可縮短眼瞼，并保留了外眥皮膚和眼角結(jié)構(gòu)。此外，“V”形切口很容易在必要時進(jìn)入眼瞼皺褶進(jìn)行眼瞼成形術(shù)和上瞼下垂修復(fù)。由于切口在橫向折痕上進(jìn)行的，術(shù)后疤痕隱藏良好〔21〕。對70例非OSA FES患者進(jìn)行了LTS的療效研究，4個眼瞼均行帶骨膜瓣LTS術(shù)〔22〕。在3 w到52個月的隨訪中，91%的患者癥狀改善，減少水平牽拉的距離和乳頭狀結(jié)膜炎。外眥固定術(shù)的長期穩(wěn)定性高達(dá)97.5%，其余患者在手術(shù)翻修后均獲得成功。Burkat等〔22〕指出，骨膜瓣使縫合更容易，從而減少了縫合過程中的多次穿刺，并減少了術(shù)后的裂開。

5.3.2FTWE FTWE除通常用于需要切除與惡性腫瘤相關(guān)的眼瞼松弛。在眼瞼外側(cè)緣三分之一處做一個垂直切口，并延伸以形成和切除一個五邊形的全層瞼板部分〔2〕，然后按照瞼緣灰線，睫毛線，瞼板，眼輪匝肌和皮膚的順序縫合傷口邊緣。切除的組織數(shù)量取決于重疊2個切口邊緣以獲得適當(dāng)?shù)纳涎鄄€張力。在一項研究中，患者的上眼瞼在FTWE前后通過印模細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)20/22(91%)的患者在杯狀細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞形態(tài)方面有改善〔23〕。Mills等〔24〕研究18例FES患者行24次上瞼全層楔形切除術(shù)后，上瞼下垂有二次改善。邊緣反射距離(MRD)平均提高1.3 mm，睫毛下垂有明顯改善。作者將這些變化歸因于新的眼瞼并置和較短的上眼瞼弧度，導(dǎo)致眼瞼位于地球上較高的位置。然而，MRD的改善程度與眼瞼組織切除量無關(guān)。盡管FTWE具有明顯的優(yōu)勢，但它也存在一些已知的潛在缺點(diǎn)。如果垂直疤痕扭曲了眼瞼邊緣的自然輪廓或損害了眼瞼的運(yùn)動，則可能會出現(xiàn)問題〔25〕，<3 mm的水平缺陷可直接閉合，>3 mm的缺陷通常在傷口的頂點(diǎn)有多余的皮膚，可能需要切除，如下所述。

5.3.3改良全層楔形切除術(shù) 有許多技術(shù)可以解決FTWE導(dǎo)致的多余皮膚問題。Viana等〔26〕描述了翼尖皮瓣重建術(shù)，這項技術(shù)以現(xiàn)代飛機(jī)上的錐形垂直機(jī)翼命名，皮膚切口沿眼瞼皺褶暫時延長，切除一塊三角形的皮膚后閉合切口。肌皮瓣是一個線性的水平組成部分和一個在時間上移動和閉合的垂直三角形組織。它避免了垂直疤痕橫穿瞼板前后部分，水平切口隱藏在眼瞼皺褶內(nèi)。這項技術(shù)是在8個眼瞼上進(jìn)行的，在平均12 w的隨訪中取得了令人滿意的結(jié)果〔26〕。Periman等〔27〕在一個5個病例系列中描述了另一種變異。切口不是一個真正的五邊形楔形物，而是向鼻部逐漸變細(xì)的曲線。術(shù)后平均隨訪39 w，美容效果良好。在對24例主要是上瞼內(nèi)側(cè)松弛患者的回顧性研究中，Valenzuela等〔28〕評估了眼瞼內(nèi)側(cè)部的FTWE的眼瞼成形術(shù)的療效。五邊形切口水平變細(xì)，以隱藏眼瞼皺褶內(nèi)的疤痕，或至少與眼瞼皺褶平行。所有患者在18個月時均無癥狀，無復(fù)發(fā)跡象。

5.3.4內(nèi)眥肌腱折疊術(shù) 多個小型研究報道了利用內(nèi)眥肌腱來收緊眼瞼。在一項回顧性研究中，Ezra等〔29〕比較不同手術(shù)方法治療FES的效果。外眥/內(nèi)眥折疊術(shù)后遠(yuǎn)期成功率均顯著高于FTWE，提示作者建議不要采用楔形切除術(shù)。在他們的病人中，很難確定是單用FTWE導(dǎo)致更高的失敗率，因為15個楔形切除術(shù)中有11個與外眥或內(nèi)眥折疊術(shù)相結(jié)合。在Compton等〔30〕的研究中聯(lián)合內(nèi)眥折疊術(shù)，將瞼內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)眥肌腱相連，這種聯(lián)合技術(shù)可以防止淚點(diǎn)的側(cè)向移位，但有可能損害淚小管系統(tǒng)，從而導(dǎo)致溢淚。

5.3.5其他手術(shù) 而大多數(shù)手術(shù)試圖修剪或收緊現(xiàn)有眼瞼組織，Abenavoli等〔31〕用眼瞼皺褶切口暴露肌下平面后，縫合自體甲狀軟骨，支撐瞼板。作者注意到移植物的曲度與眼瞼的曲度相似，在3例患者的1年隨訪中取得了滿意的結(jié)果。如前所述，Culbertson等〔6〕報道了OSA相關(guān)手術(shù)對FES的影響。對輕度至中度OSA患者進(jìn)行FES評估，并將其分為兩組，一組為對照組，另一組為前腭成形術(shù)解除解剖障礙的患者。兩組治療前FES發(fā)生率、年齡、性別、BMI無顯著性差異。與對照組相比，手術(shù)組術(shù)后3個月FES的發(fā)生率和分級明顯降低。兩組間最低氧飽和度差異不顯著，但手術(shù)組氧飽和度指數(shù)明顯改善。2011年至2012年，共有7例患者中的9只眼接受了FES手術(shù)矯正，男6例，女1例，平均年齡(65±8.2)歲，所有確診為FES的患者由肺科醫(yī)師轉(zhuǎn)診進(jìn)行OSA評估，3例患者中5眼(55%)曾接受過眼瞼手術(shù)〔20〕。

6 前景和展望

老年性FES，究其原因，還是一種衰老帶來的自然現(xiàn)象。FES是一種常見的眼表癥狀，眼瞼過度松弛可能是無癥狀的，很容易被忽視，但當(dāng)患者出現(xiàn)眼瞼松弛和慢性結(jié)膜刺激時，應(yīng)進(jìn)一步檢查，仔細(xì)檢查眼瞼松弛對于指導(dǎo)FES的正確治療具有重要意義。眼瞼皮膚松弛嚴(yán)重的時候，受影響的不僅僅是外在形象，同時也會給老年人的日常生活帶來嚴(yán)重不便。隨著時間的推移，已經(jīng)有許多新的或改良的技術(shù)，以獲得更好的功能和美容效果。其主要的治療方式是手術(shù)，但手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)仍然是目前需要解決的一個難題，期待研究出更多有效的非手術(shù)治療方案，使FES患者得到早期診斷和治療，避免眼瞼及角膜病變的進(jìn)一步加重，從而減輕視力損害。