創(chuàng)傷知情護理在童年期不良經(jīng)歷患者應(yīng)用的研究進展

孫曉晨 張會敏 馬紅梅

( 1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市人民醫(yī)院，天津 301617)

童年期不良經(jīng)歷(adverse childhood experiences，ACEs)主要指18歲前所遭受的身體健康、生存或發(fā)育方面的實際或潛在的各種傷害的統(tǒng)稱，包括虐待(軀體、情感、性)、忽視(軀體、情感)、社區(qū)暴力、同伴欺凌和家庭功能不全(家庭暴力、父母分居或離婚、家庭成員有精神疾病或物質(zhì)濫用或父母被監(jiān)禁)等[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查[2]顯示，全球超過1/3的人口有過ACEs，已成為全球公共健康問題。大量證據(jù)[3-5]表明，ACEs與許多不良健康后果存在劑量依賴關(guān)系，ACEs的發(fā)生可導(dǎo)致個體生理功能損傷或采取不良的行為和生活方式，進而直接或間接增加慢性非傳染性疾病患病風(fēng)險，甚至與個體成年期精神障礙密切相關(guān)。近年來，創(chuàng)傷知情護理在ACEs患者中研究逐漸被關(guān)注和探索，創(chuàng)傷知情護理(trauma-informed care，TIC)為機構(gòu)和衛(wèi)生保健提供者提供了一個多層次、有組織的框架，幫助患者避免持續(xù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。有研究[6]證實，TIC能夠改善創(chuàng)傷后的癥狀、促進健康。本文對創(chuàng)傷知情護理在ACEsACEs的研究進展進行綜述，以期為醫(yī)療機構(gòu)開展創(chuàng)傷知情護理應(yīng)對ACEs的挑戰(zhàn)提供依據(jù)。

1 創(chuàng)傷知情護理相關(guān)概念概述

1.1國內(nèi)外ACEs研究及相關(guān)篩查工具 1993年，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)專家FELLITI博士[7]在對成年肥胖患者多伴有童年期性虐待、抑郁和家庭功能障礙經(jīng)歷的一項病例對照研究中發(fā)現(xiàn)了ACEs的遠期健康效應(yīng)。隨后，對17 000名成年人進行的研究揭示了ACEs與公共健康相關(guān)的多種醫(yī)療和精神健康狀況之間的聯(lián)系。該研究還發(fā)現(xiàn)，兒童時期受到虐待或家庭功能障礙的程度與導(dǎo)致成人死亡的多種風(fēng)險因素之間存在著強有力的聯(lián)系。隨后，加拿大、英國、挪威、中國及約旦等國家相繼開展了ACE的相關(guān)研究[8-9]。國內(nèi)研究人員將童年期不良經(jīng)歷也稱之為童年逆境，李月等[10]在對不良的童年逆境對老年人抑郁的影響機理的研究中發(fā)現(xiàn)童年時期嚴重童年逆境會顯著提高老年人抑郁的發(fā)生風(fēng)險。馮桂萍等[11]研究發(fā)現(xiàn),兒童逆境是中老年健康的影響因素，且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童逆境對中老年健康影響的總效應(yīng)中具有部分中介效應(yīng)。到目前為止，越來越多的研究已充分證實了ACEs對遠期健康的影響。

國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研制并改良了一些評估ACEs的工具，用來評估個體是否在童年期經(jīng)歷負性事件[12]。國際防止虐待和忽視兒童協(xié)會(International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect)創(chuàng)建了供全球使用的虐待兒童篩查工具，為篩查童年不良經(jīng)歷提供了依據(jù)[13]。2006年，國內(nèi)學(xué)者楊世昌[14]編制了兒童受虐篩查表。同年，朱相華等[15]編制了兒童期虐待史自評量表。相較于國外，我國評估工具較少，仍需不斷發(fā)展和完善。

1.2創(chuàng)傷知情護理的起源 2001年，M.Harris和Fallot提出創(chuàng)傷知情的初始概念，2014年得到物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)管理局的認可和傳播[16]，將TIC定義為一個以創(chuàng)傷為基礎(chǔ)的項目、組織或者系統(tǒng)，認識到創(chuàng)傷的廣泛影響，了解潛在的康復(fù)途徑，識別患者、家屬、工作人員和與系統(tǒng)相關(guān)的其他人的創(chuàng)傷跡象和癥狀，通過將有關(guān)創(chuàng)傷的知識完全融入政策、程序和實踐來應(yīng)對，并積極尋求抵制再次創(chuàng)傷。國內(nèi)學(xué)者[17]對TIC定義為創(chuàng)傷知情護理是基于對創(chuàng)傷影響的理解和反應(yīng)，強調(diào)創(chuàng)傷后幸存者的身體、心理以及情感安全，并為其創(chuàng)造機會重建控制感、自我效能感和授權(quán)感的概念框架與環(huán)境治療方法。

TIC承認不良事件在高危行為發(fā)展中的作用，不同于創(chuàng)傷治療，它不是專注于創(chuàng)傷經(jīng)歷的細節(jié)，而是以一種認識和理解早期創(chuàng)傷對整個生命周期行為的影響的方式提供臨床服務(wù)[18]，進而滿足患者獨特的醫(yī)療保健需求。目前，創(chuàng)傷知情護理在各種服務(wù)系統(tǒng)中實施的內(nèi)容主要集中在對創(chuàng)傷、復(fù)原力、功能能力和ACEs的健康影響進行監(jiān)測[19]。美國兒科學(xué)會于2014將TIC運用到童年期不良經(jīng)歷上：認識到不良童年經(jīng)歷如何影響健康，通過對不良童年經(jīng)歷的篩查識別兒童臨床癥狀表現(xiàn)，基于循證護理來應(yīng)對，不再次傷害患者的能力[20]。

1.3創(chuàng)傷知情護理與敘事護理的區(qū)別與聯(lián)系 敘事護理是護理人員通過對患者的故事傾聽與吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者實施護理干預(yù)的護理實踐[21]。相較于敘事護理，創(chuàng)傷知情護理的應(yīng)用人群更側(cè)重有創(chuàng)傷史的患者。而敘事護理的應(yīng)用范圍較廣，且國內(nèi)已在精神心理疾病患者、老年患者、癌癥患者、臨終患者等開展臨床實踐[22]。從某種角度來說，敘事護理可以用于創(chuàng)傷知情護理當中，二者都屬于積極的護理干預(yù)方式，促使護士走進患者的內(nèi)心世界，更好的了解患者需求并做出反應(yīng)，促進護患溝通，提升護士人文關(guān)懷素養(yǎng)。二者都要求護理人員進行培訓(xùn)，提升相應(yīng)的能力。

2 創(chuàng)傷知情護理在童年期不良經(jīng)歷中的研究進展

創(chuàng)傷知情護理是ACEs建立框架所需要的墊腳石，實施TIC的意義在于預(yù)防、治療和治愈童年期不良經(jīng)歷的終身影響。在國外，TIC對ACEs的應(yīng)用較廣，對患者生理、心理及醫(yī)療服務(wù)水平各方面均起到了較大作用。國外已有文獻[23]證實TIC在童年不良經(jīng)歷的應(yīng)用效果，TIC出現(xiàn)在精神健康、兒童及成人的初級保健環(huán)境中，呈現(xiàn)出良好的結(jié)果。但在國內(nèi),對于童年期不良行為的研究還停留在探索不良經(jīng)歷與其帶來的長期影響上，缺乏解決方法的實踐研究。

2.1改善創(chuàng)傷后癥狀，促進兒童健康 童年期不良經(jīng)歷的患者通常會有創(chuàng)傷后癥狀和問題行為，運用創(chuàng)傷知情護理可以改善這些癥狀。美國馬薩諸塞州兒童創(chuàng)傷項目對曾有童年期不良經(jīng)歷的兒童進行6個月的干預(yù)，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷知情護理對兒童的創(chuàng)傷后癥狀與問題行為較干預(yù)前減少[6]。Azeem等[24]報道了在醫(yī)院工作人員使用6種核心TIC策略進行培訓(xùn)后，創(chuàng)傷干預(yù)如何改變住院兒童和青少年精神病學(xué)環(huán)境中的實踐。其結(jié)果顯示，青少年的隔離或約束發(fā)作次數(shù)從干預(yù)前的93次減少到干預(yù)后的31次。Samantha Schilling等[25]研究表明，創(chuàng)傷知情護理能幫助被寄養(yǎng)的兒童。因此，TIC對ACEs產(chǎn)生有益的干預(yù)效果，促進兒童健康。

2.2減輕長期負面影響，減少子代發(fā)生風(fēng)險 有研究[26-28]表明,父母的ACEs不僅會對其整個生命過程的身心健康產(chǎn)生負面影響,還可能增加其子代身心健康問題的發(fā)生風(fēng)險。基于這一點，有研究[29]基于創(chuàng)傷知情護理和依戀理論，對患有ACEs的母親進行基于TIC的群體依戀干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)措施可以減輕母親的癥狀，并且減少了孩子遭受童年不良經(jīng)歷?？梢?，TIC不僅改善父母一輩遭受的長期負面影響，同時減少其子女的發(fā)生ACEs風(fēng)險。

2.3提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進有效全面照護 保健人員基于TIC識別、干預(yù)和解決ACEs的不良影響時，治療會變得更加有效和有依據(jù)。Sean Meagher[30]基于TIC對12例兒科患者進行使用ACEs問卷常規(guī)的普遍篩查，結(jié)果顯示，多數(shù)患者及其家屬接受有關(guān)認識、預(yù)防和減輕ACEs所致的影響的篩查，還進一步與醫(yī)生討論了適當?shù)闹委煷胧黾恿酸t(yī)患之間的交流，促進了全面的照護，提高醫(yī)療滿意度。

3 TIC在童年期不良經(jīng)歷患者中應(yīng)用的影響因素

3.1認知因素 醫(yī)務(wù)人員對于ACEs的認知，是影響TIC啟動的重要因素。醫(yī)護人員對ACEs知識的掌握程度直接影響TIC的實施。同樣，TIC的成功開展，通常要求實施人員熟悉TIC實施的步驟、技巧及注意事項。雖然ACEs對于兒童發(fā)展和長期影響已進行深入研究，但在醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)計劃中還沒有關(guān)于這些主題的結(jié)構(gòu)化課程。研究[31-32]顯示，向醫(yī)學(xué)生教授ACEs知識可以提高他們對于知識的掌握。Weinreb調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初級保健人員低估了兒童創(chuàng)傷的流行程度，而且往往沒有意識到與ACEs相關(guān)的負面健康影響，導(dǎo)致不到1/3的初級保健醫(yī)生會定期篩查有兒童虐待史的女性，只有1/8定期篩查男性[33]。這一結(jié)論與Kerker[34]的調(diào)查結(jié)果相同，在接受調(diào)查的近600名兒科醫(yī)生中，76%的兒科醫(yī)生表示不熟悉ACE研究。為了進一步解決ACEs和TIC問題，Anna Schmitz等[35]研究人員為兒科住院醫(yī)生創(chuàng)建了一個25 min的線上自我指導(dǎo)模塊，該模塊由住院醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)期間獨立完成，也適用于其他學(xué)習(xí)者，以提高對ACEs的理解。隨后威斯康星醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)部門建立了合作伙伴關(guān)系，開始實施了一個全系統(tǒng)范圍的TIC方法。綜上所述，醫(yī)學(xué)生、初級衛(wèi)生保健人員以及兒科醫(yī)生對于ACEs的認知是TIC實施的關(guān)鍵，提高他們的認知水平，進而推動TIC的實施。

3.2社會文化因素 國內(nèi)外傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員通常不詢問患者ACEs，害怕對患者產(chǎn)生再次創(chuàng)傷的風(fēng)險，這與社會文化因素有關(guān)。在一項關(guān)于家庭暴力的研究[36]中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生因為害怕冒犯患者而不詢問患者是否有家庭暴力的經(jīng)歷。然而，一項質(zhì)性研究[37]表明，對ACEs進行敏感的詢問不會讓患者感到不安或引發(fā)任何痛苦，并且認為醫(yī)療服務(wù)提供者了解他們的不良創(chuàng)傷史是很重要的。了解患者的創(chuàng)傷史是醫(yī)護人員創(chuàng)傷知情護理實施過程中篩查的重要步驟，并且會改善患者的整體體驗。

3.3時間因素 時間是影響TIC提供者實施TIC的直接因素。雖然TIC已被醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍接受，但在臨床使用中的條件仍然不高。在患者透露童年期不良經(jīng)歷后，醫(yī)務(wù)人員沒有時間向患者提供咨詢是篩查的最大障礙[38]。為了確保TIC的順利實施，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要進行充分的計劃和組織，開發(fā)一個結(jié)構(gòu)化的流程來提高篩查效率。

3.4培訓(xùn)資源因素 Weinreb等[33]通過一項大樣本問卷調(diào)查研究醫(yī)生在篩查實踐中的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，近80%的受訪醫(yī)生認為篩查兒童期不良經(jīng)歷是他們的職責，但篩查存在培訓(xùn)資源的障礙，醫(yī)生稱不能應(yīng)對篩查結(jié)果陽性，并且40%的受訪者表示，他們沒有接受過篩查成人兒童創(chuàng)傷的正式培訓(xùn)。對此，SAMHSA創(chuàng)建了國家創(chuàng)傷知情護理中心，醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過面對面咨詢、虛擬網(wǎng)絡(luò)來提供材料、課程和資源，為有興趣成為創(chuàng)傷知情人士的社區(qū)和組織提供培訓(xùn)和技術(shù)援助。Julie Miller-Cribbs等[39]為幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員解決成人ACEs問題，開發(fā)了專業(yè)的ACEs知情的健康培訓(xùn)(PATH)教育計劃的模擬體驗，目的是評估培訓(xùn)學(xué)生在模擬過程中的技能，結(jié)果顯示，學(xué)生在解釋不良童年經(jīng)歷、展示同理心、合作治療計劃和減少恥辱感方面表現(xiàn)出的技能與創(chuàng)傷知情培訓(xùn)效果相一致。Bassuk等[40]開發(fā)并驗證了一種衡量衛(wèi)生和公眾服務(wù)中的TIC水平簡短的評估工具，用于確定培訓(xùn)的需求，評估其實踐，并制定與創(chuàng)傷相關(guān)的政策?？傊?，國外已對TIC的培訓(xùn)做出的一系列研究幫助，方便TIC提供者學(xué)習(xí)和進一步研究。

4 小結(jié)與展望

童年期不良經(jīng)歷已經(jīng)成為全球公共健康問題，創(chuàng)傷知情護理為其提供了一個預(yù)防和治療的框架。創(chuàng)傷知情護理對于童年期不良行為的應(yīng)用效果顯著，然而就目前國內(nèi)的研究情況來看，當前面臨的最主要的問題是我國對于創(chuàng)傷知情護理和ACEs缺乏足夠的認識。建議在國內(nèi)開展多中心前瞻性研究，將創(chuàng)傷知情護理引進我國的同時，結(jié)合我國的國情和文化特點，將創(chuàng)傷知情護理納入整個醫(yī)療保健系統(tǒng)，以促進童年期不良行為患者的康復(fù)。