陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰驗(yàn)案2則

★ 王敏 程紹民（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

慢性心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段以及終末階段［1］，因心肌收縮功能以及舒張功能的降低，導(dǎo)致心臟輸出量的減少以至于不能滿足機(jī)體循環(huán)代謝需要，進(jìn)而引起患者全身循環(huán)代謝功能的紊亂一種復(fù)雜的臨床綜合征。其主要特征及臨床癥狀是胸悶氣促、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、體液潴留、生存時(shí)間縮短等，最終影響患者生活質(zhì)量甚至生命安全［2-4］。中醫(yī)多將慢性心衰歸屬于“心悸”“心水”“喘證”“水腫”等范疇，1997年后統(tǒng)一規(guī)范為“心衰病”［1］。筆者在閱讀醫(yī)案及文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，在慢性心衰的臨床證型中，陽(yáng)虛血瘀水停型占比較高，溫陽(yáng)益氣、活血利水法的療效顯著［2］。

1 機(jī)制探討

1.1 陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰的病因病機(jī)

心衰病因復(fù)雜，是多種因素長(zhǎng)期相互作用發(fā)展的結(jié)果。多因外感風(fēng)寒濕熱之邪、疫毒之邪，先天稟賦不足、勞逸失度、飲食不節(jié)、情志所傷、年老體衰、久病遷延等引起。慢性心衰的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外相因。本文討論的慢性心衰的病機(jī)是陽(yáng)氣虛乏、血瘀水停。本虛為心氣、心陽(yáng)虧虛?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸靶牟匮}之氣”，心氣是心臟功能正?；顒?dòng)的原動(dòng)力，血液的正常運(yùn)行依靠心氣推動(dòng)［7］。心屬火，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，故人體生命活動(dòng)要依靠心陽(yáng)的溫煦［8］。《素問·臟器法時(shí)論》中云：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，由此可見陽(yáng)氣的決定性作用［9］。心體陰而用陽(yáng)，心之氣和心之陽(yáng)衰弱均可導(dǎo)致心臟運(yùn)行功能不全，繼而血行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，最后導(dǎo)致臟腑功能衰退。標(biāo)實(shí)為瘀水互結(jié)，即血瘀水停。瘀血、水飲是慢性心衰過程中的病理產(chǎn)物，心氣、心陽(yáng)虛導(dǎo)致鼓血無力，血行遲緩形成瘀血;同時(shí)陽(yáng)氣虛乏、血瘀又使水液失于溫化輸布而停蓄體內(nèi)形成水飲［10］。血瘀、水飲的結(jié)果進(jìn)一步加重心氣、心陽(yáng)的虛衰。陽(yáng)氣虛乏、血瘀水停型慢性心衰病機(jī)主要沿心氣、心陽(yáng)虛—血瘀—水?！臍?、心陽(yáng)加重的規(guī)律演變發(fā)展的［11］。

1.2 陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰治法及現(xiàn)代作用機(jī)制研究

陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰該證多見于慢性心衰晚期，其治療之法，是溫陽(yáng)益氣治本，活血利水治標(biāo)。臨床癥狀表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短，活動(dòng)后加重，不能平臥，乏力，下肢水腫或有腹水，畏寒，四肢不溫，尿少，面色蒼白或晦暗，舌紫黯苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弱［10］。溫陽(yáng)益氣、活血利水法其目的：一是補(bǔ)益心氣，心氣充足則血行流暢；二是鼓舞心陽(yáng)，同時(shí)回復(fù)虛衰的臟腑陽(yáng)氣，陽(yáng)回則陰消，瘀血見消，水飲可化，諸癥可除［6］；三是活血化瘀、利水消腫，使上下氣血宣通，消除壅滯［12］。

近年來，為了闡釋溫陽(yáng)益氣、活血利水法的現(xiàn)代作用機(jī)制，開展了很多慢性心衰中運(yùn)用溫陽(yáng)益氣、活血利水法的實(shí)驗(yàn)研究。研究發(fā)現(xiàn)該法可以抑制或改善心室重塑、改善利尿劑抵抗、提高胰島素敏感性從而改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)心肌能量代謝從而保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體、增加集體對(duì)氧自由基的清除能力、改善血液流變而減少血栓的形成?，F(xiàn)代科學(xué)方法對(duì)該法的研究進(jìn)一步證明了溫陽(yáng)益氣、活血利水法不僅有效，還能提高患者生存時(shí)間及降低患者的病死率［11,13］。

1.3 陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰組方用藥

本文選取的2個(gè)醫(yī)案中共同采用了五苓散、真武湯加減。結(jié)合其他醫(yī)家對(duì)于溫陽(yáng)益氣、活血利水法的用藥特點(diǎn)，筆者總結(jié)該法基本組成藥物為制附子、桂枝、紅參（或黨參）、黃芪、丹參、白術(shù)、白芍、茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子等。方中制附子、桂枝補(bǔ)陽(yáng)，黨參、黃芪益氣，丹參活血化瘀，白術(shù)健脾化濕，白芍養(yǎng)血斂陰，茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫，葶藶子瀉肺平喘。若患者水腫甚者，可加桑白皮、大腹皮、五加皮；若患者氣喘甚者，可加苦杏仁、炒紫蘇子；若患者病情加重，癥見心悸氣喘，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，考慮為心衰重癥，證型為心陽(yáng)欲脫，治以回陽(yáng)救逆，中醫(yī)急予參附湯、參附注射液并且聯(lián)合西醫(yī)急救措施。

2 治驗(yàn)舉例

2.1 國(guó)醫(yī)大師郭子光治療案例

患者某某，男，61歲。初診時(shí)間：1995年2月。主訴：反復(fù)心悸、胸悶氣短伴浮腫半年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、浮腫等癥狀，就診于某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)診斷為“冠心病、心肌缺血，高血壓病、左心室肥大、心力衰竭”，經(jīng)中西藥治療后好轉(zhuǎn)出院，具體用藥不詳。1個(gè)月前患者再次全身浮腫，伴暈倒2次，遂再次于某醫(yī)院住院，當(dāng)時(shí)診斷為“全心衰竭”，予打針、服藥后患者浮腫消而復(fù)腫，患者及家屬認(rèn)為治療效果不佳而自動(dòng)出院?，F(xiàn)來門診就診，目前患者全身浮腫，心悸，胸悶，氣短，面色紫暗，精神差，小便量少，睡眠、飲食均不佳。既往史：患者有原發(fā)性高血壓病史數(shù)年，長(zhǎng)期服用“丹參片”“地奧心血康”“降壓靈”等藥，血壓控制情況不詳。初步診斷：慢性心衰病。證型：陽(yáng)氣虛乏，格陽(yáng)于外，血瘀水停。治法：溫陽(yáng)益氣，活血利水。處方：制附子20 g先煎，桂枝 15 g，人參 20 g，黃芪 90 g，防己 15 g，白術(shù) 20 g，澤瀉 20 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，丹參 20 g，當(dāng)歸 15 g，五味子15 g，麥冬20 g。共12劑，每日1劑，濃煎口服。并囑患者低鹽飲食。

二診：12 d后，患者訴浮腫消退，小便量增多，原先面色由紫暗轉(zhuǎn)為白皙潤(rùn)澤，精神較前好轉(zhuǎn)，雙下肢溫和，睡眠、飲食均佳，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌下絡(luò)脈隱沒，脈沉細(xì)較有力，仍參伍不調(diào)。處方按照原方將黃芪減至50 g，其余各藥均減少5~10 g，繼續(xù)服用該方鞏固療效。

按：本病例患者老年男性，全心衰竭診斷明確，患者全身浮腫，心悸，胸悶，氣短，面色紫暗，精神差，小便量少，睡眠、飲食均不佳，考慮患者陽(yáng)氣俱衰之格陽(yáng)證。郭老認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛陽(yáng)微，標(biāo)實(shí)為血瘀水停。該方是由真武湯、五苓散、生脈散、防己茯苓湯合方化裁而成。方中制附子、桂枝溫通陽(yáng)氣，黃芪、人參益氣，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、防己利小便通陽(yáng)氣，丹參、當(dāng)歸活血化瘀，麥冬、五味子養(yǎng)陰生津。全方目的在于溫陽(yáng)益氣卻不燥浮火, 利小便而不傷氣陰［5］。

2.2 廣東省名中醫(yī)吳偉治療案例

患者某某，女，80歲。初診時(shí)間：2016年7月。主訴：胸悶、四肢乏力2年余，加重1月?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、四肢乏力，就診于廣東省某三甲醫(yī)院，當(dāng)時(shí)診斷為“缺鐵性貧血、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛”，一直規(guī)律口服鐵劑治療。1月前患者自覺活動(dòng)后胸悶、乏力等癥狀加重，于外院就診，當(dāng)時(shí)血常規(guī)示HGB為61 g/L，故予輸血治療。治療后，患者癥狀改善不明顯，遂來就診，考慮患者情況收住入院。入院時(shí)患者胸悶氣促，不可平臥，時(shí)有咳嗽咳痰、痰黃黏，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，腹脹不適，乏力明顯，面色蒼白，四肢冰涼，飲食、睡眠均差，二便正常。舌脈象：舌質(zhì)淡黯苔白滑，脈細(xì)弱無力?；颊呒韧汛_診為慢性心力衰竭；心臟瓣膜?。ㄖ囟榷?、三尖瓣返流）；心律失常，心房顫動(dòng)；慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，肺動(dòng)脈高壓。一直規(guī)律服用“地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、華法令”等藥物治療；入院查體陽(yáng)性體征：可見慢性病面容；頸部可見頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；叩診心臟示心濁音界向左擴(kuò)大；心臟聽診示心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀，二、三尖瓣可聞及收縮期雜音；腹部觸診示肝臟肋下觸及，可觸及肋下四橫指、向左過臍中線5 cm大小的腫塊；雙下肢呈凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44×1012/L、血紅蛋白62 g/L；其余均正常。血肌酐：112 μmol/L，尿酸：691 μmol/L，BNP ：602 pg/mL，NTpro-BNP ：1 407 pg/mL ；胸片示：心臟明顯增大，雙側(cè)胸腔少量積液未排。心電圖示：慢率型心房顫動(dòng)；肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；T波改變。心臟彩超示：EF=60%，主動(dòng)脈硬化，左房、右房、右室均增大，右室壁增厚、運(yùn)動(dòng)明顯減弱，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化并且關(guān)閉不全，二、三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液。卵圓孔未閉可能。腹部彩超示：肝臟增大，回聲減低，肝右靜脈內(nèi)徑增寬，未排肝淤血，膽囊內(nèi)小結(jié)石。泌尿系彩超正常。入院診斷：慢性心力衰竭（右室心肌病、心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)）；心臟瓣膜?。ㄖ囟榷⑷獍觋P(guān)閉不全）；冠心病；缺鐵性貧血；慢性阻塞性肺病肺源性心臟?。宦阅I衰竭CKD3期；高尿酸血癥。入院后，西醫(yī)上予糾正貧血、改善血流動(dòng)力學(xué)、延緩心室重構(gòu)抗凝等治療，即利尿劑減輕前負(fù)荷；間斷予洋地黃制劑強(qiáng)心；培哚普利、比索洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯延緩心室重構(gòu)，華法令抗凝等。中醫(yī)藥治療上，四診合參考慮為慢性心衰，辨證為陽(yáng)氣虛乏、血瘀水停。中藥治療以溫陽(yáng)益氣、活血利水為法，方選真武湯和五苓散加減：炮附子 15 g，黃芪 30 g，黨參 20 g，丹參 15 g，干姜 10 g，白芍 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，豬苓 20 g，澤瀉 20 g，葶藶子 15 g，炒麥芽 20 g。共 7 劑，每日1劑，水煎口服。

二診：7 d后，患者訴咳嗽、氣促、腹部脹滿等癥狀減輕，胃納好轉(zhuǎn)，尿量增多，下肢浮腫較前明顯消退，仍有畏寒，四肢不溫。心室率為88次/min。舌脈象示：舌質(zhì)淡黯苔白，脈細(xì)弱無力。西醫(yī)治療同前。中醫(yī)治療在原方基礎(chǔ)上去豬苓、澤瀉、葶藶子，加桂枝 15 g、淫羊藿 15 g、益母草 15 g。共 7 劑，每日1劑，水煎口服。

三診：14 d后，患者胸悶氣促、乏力、腹脹、雙下肢水腫、納差等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持原方案治療。

患者癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.95×1012/L、血紅蛋白量78 g/L，余均正常。目前患者病情明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者復(fù)查結(jié)果，予出院。囑患者長(zhǎng)期服用我院溫陽(yáng)益氣、活血利水作用的中成藥院內(nèi)制劑心陽(yáng)片，患者半年內(nèi)病情穩(wěn)定。

按：本病例患者為老年女性患者，基礎(chǔ)病較多，心肺功能均差，心力衰竭明確。西醫(yī)治療上，予利尿、強(qiáng)心、控制心室率、延緩心室重構(gòu)、擴(kuò)血管、糾正貧血等治療。中醫(yī)治療上，患者胸悶氣促，不可平臥，時(shí)有咳嗽咳痰、痰色黃質(zhì)黏，乏力，面色蒼白，四肢不溫，飲食、睡眠均差，舌質(zhì)淡黯，苔白滑，脈細(xì)弱無力，證屬陽(yáng)氣虛乏、血瘀水泛，予以溫陽(yáng)益氣、活血利水法，方用真武湯加減。方中制附子、干姜溫陽(yáng)，黃芪、黨參補(bǔ)氣，白術(shù)健脾燥濕，白芍養(yǎng)血調(diào)營(yíng)、制約附子之燥，葶藶子、茯苓、豬苓、澤瀉利水，丹參活血，炒麥芽健脾開胃。全方共奏益氣溫陽(yáng)活血利水之功［6］。

3 結(jié)語(yǔ)

上述2則醫(yī)案中，1則為國(guó)醫(yī)大師郭子光1995年驗(yàn)案，采用中醫(yī)治療方法；另1則為廣東省名中醫(yī)吳偉2016年驗(yàn)案，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法。對(duì)比2則醫(yī)案，可以發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)益氣、活血利水法在陽(yáng)虛血瘀水停型慢性心衰的臨床診療各階段中，均療效顯著。2則醫(yī)案均體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、注重整體觀念的診療特點(diǎn)，以治病求本，標(biāo)本兼治為治療原則，通過調(diào)整人體臟腑陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到治療目的。溫陽(yáng)益氣、活血利水法不僅在中藥湯劑中運(yùn)用出色，在中成藥運(yùn)用也同樣出色。目前臨床上的中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊是以中醫(yī)溫陽(yáng)益氣、活血利水法為治法治療陽(yáng)氣虛乏、血瘀水停型慢性心衰。很多關(guān)于芪藶強(qiáng)心膠囊的隨機(jī)雙盲、多中心研究均證明了它的療效性和安全性［14］。當(dāng)前中西醫(yī)治療慢性心衰途徑仍較為單一，需要更廣大的臨床醫(yī)學(xué)工作者深入臨床一線，探本求源，完善和豐富各種治療慢性心衰的途徑。