范恒從濕熱傷血論治潰瘍性結(jié)腸炎

★ 祝盼盼 范恒（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西結(jié)合科 武漢 4300）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種非特異性慢性結(jié)腸病變，又稱慢性非特異潰瘍性結(jié)腸炎，臨床上以反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛、里急后重為主要癥狀［1］。常常反復(fù)發(fā)作，可見任何年齡，該病隸屬于中醫(yī)的“泄瀉”“痢疾”“腸風(fēng)”。此病遷延不愈和反復(fù)發(fā)作不易治愈，常常帶給患者身體和精神上的雙重困擾，目前西醫(yī)一線藥物主要是美沙拉嗪。近年來，亦有美沙拉嗪致肝損害等相關(guān)病例的報道［2］,故而更多患者來求治中醫(yī)。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會對潰瘍性結(jié)腸炎辨證分型大致分為：大腸濕熱型、脾虛濕阻型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、瘀阻腸絡(luò)型、寒熱錯雜型、熱毒熾盛型共7種證型［3］。范恒教授為華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床數(shù)十載，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為臨床上往往多種證型交叉并見，尤期是潰瘍性結(jié)腸炎活動期以大腸濕熱與瘀阻腸絡(luò)復(fù)合為濕熱傷血證多見，故而自擬復(fù)方苦參湯化裁，臨床療效顯著，特此介紹其治療經(jīng)驗。

1 濕熱傷血的理論依據(jù)

朱丹溪提出了“濕熱傷血”的觀點：“凡痢不問赤白,皆屬于濕熱……赤痢者,濕熱傷在血?！保?］《圣濟總錄·膿血痢》亦提出：“積熱蘊結(jié)，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢。”指出積熱煎灼陰液，血不歸經(jīng)，化為瘀血與膿相間，發(fā)為痢疾。潰瘍性結(jié)腸炎活動期主要表現(xiàn)為大便帶膿血或黏液便是濕熱傷血的臨床表現(xiàn)。謝晶日教授認(rèn)為本病的病位在腸，與肝脾尤為密切。肝藏血，肝氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢，同時肝為凝血之本［5］。肝主疏泄，肝氣不疏，下乘脾胃，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，而濕熱易內(nèi)陷血分，出現(xiàn)膿血便。潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)腸鏡常提示：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血；病變處可見多發(fā)性、彌漫性潰瘍或糜爛等［6］，以上均為濕熱傷血的表現(xiàn)。濕熱浸漬腸黏膜，則結(jié)腸黏膜充血水腫，日久血敗肉腐，則出現(xiàn)潰瘍或糜爛。這與中醫(yī)學(xué)上濕熱傷血病變表現(xiàn)不謀而合。

范恒教授經(jīng)過臨床長期研究觀察，發(fā)現(xiàn)該病以濕熱證型最為多見［1］。濕土同氣，同類相召，故而臨床上濕熱為其主要病因。亦與現(xiàn)今人們生活飲食習(xí)慣有關(guān)：暴飲暴食，飲食自倍，腸胃乃傷；食以肥甘厚味，飲以高粱水漿，濕熱內(nèi)生；少動懶行，所欲不遂，氣血不暢；腸胃損傷，內(nèi)不能運化水谷之濕，運化不利，水濕內(nèi)留，日久化熱，外又復(fù)感時令之濕，內(nèi)外相引，侵襲腸腑，損傷腸絡(luò)，壅滯氣機。故出現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎之泄瀉、黏液膿血便、腹痛等癥。濕熱壅滯腸道，氣血不調(diào)，腸絡(luò)損傷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期的病機關(guān)鍵［8］。濕熱病邪從口鼻而入，直走中道，內(nèi)歸脾胃，下走腸道，內(nèi)陷營血，熱重?fù)p傷腸絡(luò)，逼血下行，濕重濕盛熱遏，熏蒸腸絡(luò)，絡(luò)損血溢。故而出現(xiàn)腹痛、膿血便等癥。

2 濕熱傷血的治療

中醫(yī)學(xué)上常規(guī)認(rèn)為濕熱留戀氣分，只有化燥后才可轉(zhuǎn)入血分。其實濕熱已化燥或未化燥,其邪均可內(nèi)陷營血，濕熱未化燥之前,出現(xiàn)血熱、絡(luò)傷、癖阻等營血分病變的研究較為忽視［4］。關(guān)于濕熱直接內(nèi)陷營血或蘊結(jié)營血，在古代醫(yī)籍中即有論述［7］。如《靈樞·百病始生篇》載：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！闭f明血分濕聚易澀血而形成血瘀。范恒教授認(rèn)為血瘀是潰瘍性結(jié)腸炎的重要病機［8］。濕熱內(nèi)陷營血，證見便血的癥狀之外，余與濕熱在氣分并無差異，均有腹脹、嘔惡、便溏等癥。故而臨床上難于認(rèn)識到濕熱傷血，治療上也就更加棘手。然其在舌苔上表現(xiàn)是有所不同的，在氣分時舌苔表現(xiàn)為厚膩，若濕熱內(nèi)陷營血則舌紅胖而不布苔，或者舌質(zhì)暗。故在治法上有其獨特的用藥思路。

葉天士在治療營血分病變的時候提出：“入營有可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。范恒教授借用其理論，將血分濕熱透出到氣分而解。自擬復(fù)方苦參湯（苦參30 g，黃連10 g，黃芩 10 g，黃柏 10 g，白頭翁 20 g，秦皮 20 g，赤芍 20 g，地榆炭 30 g，三七粉 5 g，白芨 10 g，青黛10 g，甘草10 g）治療，以達(dá)清熱燥濕解毒、涼血散瘀止痢之效。臨床上善用黃連、黃芩、黃柏，清三焦之氣分濕熱，潰瘍性結(jié)腸炎的濕熱之邪日久由氣分深入到營血分，治療上可以加用清氣分的濕熱藥，將營血分濕熱引出氣分而解。白頭翁、秦皮、苦參入大腸經(jīng)，清血分濕熱，是取相反相成，使化濕藥得賴清營血之藥直搗營血分而除濕熱之邪，清營血之藥得化濕藥而邪能透達(dá)外出；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，故而善用赤芍、三七、地榆炭散血止血；濕熱日久蘊毒，青黛清熱解毒；腸絡(luò)損傷，白芨可修復(fù)腸道黏膜；甘草和里緩急，使藥物停留在腸中時間更久，直搗病之所在。諸藥合用達(dá)清血分濕熱，清除腸道濕熱之毒，修復(fù)腸道黏膜，黏液膿血便自除之目的。上藥煮汁，放溫后，直腸滴入約150~200 mL，保持藥汁在腸道內(nèi)充分吸收，直接清除腸內(nèi)濕熱，較口服吸收藥物更為有效，修復(fù)潰瘍創(chuàng)面作用更顯。后期膿血黏液便已除，可改用口服中藥湯劑，以清除余邪，疏肝理氣，健脾和胃為主要治療思路。臨床上，若見腹痛者常加用川楝子10 g、延胡索10 g，疏肝行氣止痛；腹脹者常加用蘇梗 10 g、萊菔子 15~20 g、陳皮10 g，理氣除脹；大便不成形者，常加用薏苡仁20~30 g、茯苓 15 g、白術(shù) 15 g，健脾滲濕；納差者常加用炒三仙各20~30 g（炒山楂、炒神曲、炒麥芽），健脾消食和胃為主。

3 臨床案例

3.1 案例1

患者熊某，男，51歲。2019年12月9日初診?；颊咭颉按蟊沭ひ耗撗?年”為主訴就診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)大便偏稀，次數(shù)多，未重視，后逐漸出現(xiàn)黏液膿血便，伴有腹痛。腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎（重度），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，稍能緩解，飲食稍有不慎，易復(fù)發(fā)，故而來此求治?，F(xiàn)癥見：大便每日4~5次，有黏液膿血，黏液少，血多、血色鮮紅，解大便時伴有腹脹，時有腹痛，食納可，口干口苦，夜寐安，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。

辨證為：濕熱傷血，熱重濕輕型。治以清熱祛濕、涼血散瘀為法。處方：苦參15 g，地榆炭15 g，赤芍 20 g，白芨 10 g，甘草 10 g，赤芍 20 g，三七粉3 g，青黛 3 g，白頭翁 10 g，黃連 5 g，黃柏 10 g，秦皮 15 g，萊菔子 20 g，薏苡仁 30 g，五倍子 10 g。7 劑，水煎直腸滴入。日1劑，每日2次。

二診：患者訴大便黏液及便血明顯減少，大便次數(shù)減少，無明顯腹痛腹脹感。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。患者濕熱減，故去掉白頭翁、秦皮。

三診：大便已無黏液，無便血，大便日1~2次。濕熱漸減，考慮脾胃損傷，加山藥15 g，健脾和胃。

按：潰瘍性結(jié)腸炎易反復(fù)，飲食不慎則易復(fù)發(fā)，發(fā)則便膿血黏液，伴有腹痛或腹脹。此案患者為飲食不節(jié)或不潔，損傷腸胃；或素有濕熱內(nèi)伏，為外引動而發(fā)。初起大便次數(shù)偏稀或次數(shù)偏多，以濕熱在氣分的表現(xiàn)為主，后慢慢發(fā)展成為濕熱浸漬腸絡(luò)，由氣及血，濕熱傷血，故而大便出現(xiàn)黏液膿血。方用復(fù)方苦參湯加減化裁直腸滴入，氣血分藥并用，將血分之濕熱引出氣分而解。二診患者黏液膿血便明顯減輕，血分濕熱漸減，故而去掉血分濕熱之白頭翁、秦皮。三診患者已無黏液膿血，血分濕熱盡除，后期考慮脾胃虛弱，加山藥，健脾和胃。脾胃健，濕熱自除。

3.2 案例2

患者王某，男，32歲。2020年5月21日初診?；颊咭浴伴g斷性膿血便3年”為主訴就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)解黏液膿血便，伴有腹痛，在外院檢查腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎。一直在口服艾迪莎治療，能緩解，若飲食不慎則大便有黏液帶血。平素飲食不規(guī)律，未重視，一年來反復(fù)發(fā)作，故而前來就診?，F(xiàn)癥見：大便有少量黏液膿血，每日2~3次，無腹痛，解大便時偶伴有腹脹或肛門墜脹感，食納欠佳，夜寐一般，舌胖，暗紅，苔薄白，脈弦。

辨證為：濕熱傷血，濕重?zé)彷p型。治以清熱燥濕、涼血解毒散瘀為法。處方：苦參 30 g，黃柏 10 g，黃連 5 g，地榆炭 30 g，白芨 10 g，甘草 10 g，青黛10 g，三七粉 5 g，薏苡仁 30 g，枳殼 15 g，白芍 20 g，側(cè)伯葉15 g，玄參15 g。7劑，水煎直腸滴入。日1劑，每日2次。

二診：患者訴大便無黏液、無血，肛門墜脹及腹痛腹脹感減。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦?；颊邼駸釢u減，脾胃虛弱顯現(xiàn)，考慮日久濕熱傷脾，食納欠佳，故而加焦三仙各30 g，消食健脾和胃。

按：此案中患者病史3年，濕熱日久由氣及血，反復(fù)發(fā)作膿血黏液便,濕性趨下、重濁，侵及腸道則伴肛門墜脹感；濕阻氣機，則腹脹痛。方用復(fù)方苦參湯加減化裁，用血分之藥直搗病之所在，并用氣分之藥將血分濕熱帶出氣分而解。濕熱盡除，故而二診時患者已無膿血黏液便?；颊呤臣{欠佳，加用焦三仙，消食健脾和胃，恢復(fù)脾胃運化功能，以解濕熱內(nèi)生之源。