仝小林院士治療反復發(fā)作性壞死性組織淋巴結炎驗案1 例

郝 瑞，李 敏，茍筱雯，唐 程，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

組織細胞壞死性淋巴結炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）又稱亞急性壞死性淋巴結炎或Kikuchi-Fujimoto 病。是一種罕見、特發(fā)性、復發(fā)率低的非腫瘤性淋巴結腫大性疾病，屬淋巴結反應性增生病變[1]。本案報道患兒3 年內(nèi)反復發(fā)熱5 次，且多為持續(xù)高熱，病情更為罕見及疑難。仝小林院士應用“伏氣溫病”理論對本病進行治療，收效明顯，報道如下。

1 病案舉例

患兒，男，6 歲，2021 年7 月5 日初診。身高115 cm，體質量26 kg，BMI 19.66 kg/m2。主因“反復發(fā)熱3 年，加重2 d”就診于我院?；純?018 年不明原因發(fā)熱，體溫波動在38～39℃，服用頭孢霉素類抗生素（具體用量不詳），未見明顯效果，轉院后診斷為川崎病，予丙種球蛋白（γ-globulin）治療未見效果，后加用地塞米松（dexamethasone，DXMS），發(fā)熱緩解后出院，約1 個半月后再次發(fā)熱，再次于當?shù)蒯t(yī)院住院，淋巴結活檢后示組織壞死性淋巴結炎，予蘭索拉唑膠囊每次15 mg，每日1 次，萘普生每次0.15 g，每日2 次，潑尼松每次10 mg，每日2 次，發(fā)熱緩解后出院。2020 年3 月、2021 年5 月再次發(fā)熱，藥物治療后緩解出院。2 天前（2021 年7 月3 日）發(fā)熱，現(xiàn)為求中藥治療，就診于我科?？滔掳Y：發(fā)熱，發(fā)熱前淋巴結腫大，可觸及，體溫38～39℃，持續(xù)時間長，發(fā)熱期間納差。平日納眠可，無怕冷怕熱，大便日1次，成形，不黏，小便調(diào)，疲乏無力。查體：舌紅，苔白厚，脈小滑數(shù)。血壓106/70 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分鐘114 次。輔助檢查：白細胞計數(shù)（WBC）5.22×109/L，C 反應蛋白（CRP）10 mg/L，紅細胞計數(shù)（RBC）4.32×1012/L，白蛋白（ALB）39.9 g/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）4 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）21 U/L；頸部淺表淋巴結超聲示多發(fā)低回聲，考慮左側淋巴結腫大?，F(xiàn)用藥：蘭索拉唑膠囊每次15 mg，每日1 次，萘普生片每次0.15 g，每日2 次，醋酸潑尼松片每次10 mg，每日2 次。西醫(yī)診斷為組織壞死性淋巴結炎。中醫(yī)診斷為痰毒（熱毒熾盛證），治以和解少陽，解毒消腫，方藥以小柴胡湯加減：柴胡9 g，黃芩15 g，生大黃3 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，蜂房9 g，青黛3 g，土鱉蟲6 g，生姜15 g，大棗9 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2021 年7 月26 日二診，服上方21 劑，7 月6 日自行減藥至醋酸潑尼松片早7.5 mg，晚5 mg。7 月8日發(fā)燒37.8℃，第二天加藥至7.5 mg，每日2 次后體溫正常，現(xiàn)無發(fā)熱。雙頦下淋巴結腫大，可觸及。納佳，食欲旺盛，食量大，眠可，體力可，大便日1～2行，成形，質可，夜尿1～2 次，偶有輕度尿失禁，無怕熱怕冷，手心較熱。查體：舌紅，苔厚膩，舌底滯，脈弦數(shù)。血壓106/73 mm Hg。心率 每分鐘117 次。輔助檢查：WBC 8.4×109/L，CRP 0.66 mg/L，RBC 4.42×1012/L，ALB 48.6 g/L，ALT17 U/L，AST22 U/L，ESR34 mm/h；24 h 動態(tài)心電圖：1）竇性心律異位心搏；2）室性早搏（單發(fā)為主，部分呈三聯(lián)律）。治療：在原方基礎上去青黛、土鱉蟲，加金銀花15 g，黃柏6 g，醋莪術9 g，三七3 g，浙貝母6 g。28 劑，水煎服，服法同前。

2021年8月23日三診，服上方28劑：無發(fā)熱，納佳，眠可，大便1～2次，成形，質可，小便調(diào)，夜尿1～2次。其余同前，無不適。查體：舌紅，苔淡黃偏膩，脈弦數(shù)。血壓103/70 mm Hg，心率每分鐘 113次。輔助檢查：WBC 5.25×109/L，CRP 1.41 mg/L，RBC 5.25×1012/L，ALB 50.9 g/L，ALT 20 U/L，AST 22 U/L，ESR 21 mm/h。治療：在原方基礎上加徐長卿9 g，北劉寄奴9 g，夏枯草15 g，炒萊菔子6 g，知母9 g，黃柏9 g，生地黃15 g。水煎服，28劑，服法同前。門診隨診，后隨訪半年，患兒逐漸減量糖皮質激素，無發(fā)熱，未見復發(fā)。

2 討論

HNL 典型表現(xiàn)可見頸部淋巴結腫大、發(fā)熱和白細胞減少，屬中醫(yī)學“溫毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范疇。該病復發(fā)率低，國外報道復發(fā)率僅3.3%，國內(nèi)約7.1%[2]，而此例患兒3 年來反復發(fā)熱5 次，病情較為罕見。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常誤診漏診，導致治療延誤，此例患兒早期誤診為川崎病。然而患兒注射丙種球蛋白（γ-globulin）未見效果，而對糖皮質激素治療敏感，且高熱、淋巴結增大癥狀較為突出，淋巴結活檢后示組織壞死性淋巴結炎，因此明確診斷為HNL[3]。

2.1 治病求本 基于“伏氣溫病”認識HNL，“伏氣溫病”為伏邪致病的一種類型，仝小林院士臨床常用于指導免疫相關性疾病、慢性感染性疾病、血液病等?！爸T溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”，外邪潛伏，郁而化熱，或機體臟腑失調(diào)，以致痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱，潛藏于內(nèi)，具有反復發(fā)熱、多在氣分流轉、誘因復雜、以傷陰為主等特點[4]。

HNL 的病因仍不明確，目前推測其與病毒感染相關性大，基于伏邪理論，仝小林院士認為HNL 早期病毒感染屬病邪伏于少陽（半表半里）或邪伏募原。淋巴系統(tǒng)作為全身免疫系統(tǒng)的重要場所，淋巴液周流，保障免疫平衡，是人體抵抗外邪侵襲的重要防線，與中醫(yī)認為“少陽”“膜原”的概念接近[5]。故采用“伏氣溫病”理論進行HNL 的中醫(yī)藥治療更為契合。

此例患兒反復發(fā)熱而不愈，長期免疫失調(diào)，易感外邪，然正氣不衰，又能防邪完全入里，故邪氣留伏于半表半里之間，久而生痰化熱，而為痰毒，癥見反復發(fā)熱而不愈、淋巴結腫大等表現(xiàn)。治療當以和法，方用小柴胡湯加減[6]。仝小林院士常選柴胡配黃芩使外透內(nèi)清，以取小柴胡湯清解少陽之義。

2.2 新久有章：新感透邪，久伏清里 初診時患兒仍發(fā)熱，體溫可達38～39 ℃，新感透邪，當以和解少陽，透邪退熱為主，以防延誤治療導致多器官受損。HNL 的發(fā)熱是多種因素綜合產(chǎn)生的結果，一是邪居少陽，正邪交爭，往來寒熱，則見反復發(fā)熱，當用柴胡劑和解；二是痰瘀互結，導致淋巴結腫大的瘀火，當用生大黃向下通腑泄熱，配以土鱉蟲逐瘀退熱；三是淋巴結組織細胞壞死炎癥反應產(chǎn)生的毒素稽留體內(nèi)，循環(huán)血液之中而成熱毒，可用土茯苓、蜂房、青黛等清熱解毒。

二診時患兒已無全身發(fā)熱，但仍見手心熱，說明少陽之邪已有所消退，但邪氣久伏，已蘊生痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物積聚生熱，需清理體內(nèi)的瘀火及火毒，因此改用金銀花15 g，黃柏6 g 清熱瀉火、燥濕解毒，醋莪術9 g，三七3 g，浙貝母6 g 祛瘀散結。醋莪術、三七、浙貝母是仝小林院士治療脈絡瘀閉不通的靶藥[7]。莪術、三七化瘀消癥，配伍浙貝母以祛痰散結，三藥相伍，可祛痰散結消瘀，對甲狀腺結節(jié)、淋巴結腫大等有較好的治療作用。

三診時患兒一般狀況可，進一步打掃戰(zhàn)場，以化痰散結為主。加徐長卿9 g，北劉寄奴9 g，夏枯草15 g，炒萊菔子6 g。劉寄奴和徐長卿是仝小林院士常用解毒藥對[8]，用于此例患兒既可調(diào)態(tài)，清解淋巴結組織細胞壞死之毒，又能打靶，加強化瘀散結之功。夏枯草是仝小林院士常用的散結靶藥。脾胃為后天之本，脾虛胃滯，積而生熱，熱而生毒，毒熱互結好發(fā)為痰核瘰疬，為防復發(fā)，當長期調(diào)理脾胃，故佐炒萊菔子消食除脹，降氣化痰，以顧護脾胃，增強免疫力。

2.3 中藥護航：中醫(yī)協(xié)助減量糖皮質激素 HNL 暫無特效藥，主要應用糖皮質激素治療控制病情、縮短癥狀持續(xù)時間，但長期大劑量使用、減量或停藥過快，不僅可誘發(fā)伏邪，使疾病復發(fā)，也易導致消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種不良反應。本病一般建議糖皮質激素應在2～4 周內(nèi)逐漸減停[9]，而此例患兒癥狀反復，服用糖皮質激素時間較長，因此在中藥治療時也應兼顧因長期服用糖皮質激素對機體的影響。仝小林院士認為，糖皮質激素是火毒之品，既有火毒傷陰，又有血瘀水停，陰虛火旺舌的特點為暗紅或深紅，苔厚膩或黃厚膩，表現(xiàn)為“增一毫若斗牛沖天，少一厘則如泥癱軟”。配伍藥物時也應有所區(qū)別，概之為“腎火衰取知柏地黃，命火衰擇龜鹿二仙?！贝死純好T火衰不明顯，故三診時合知柏地黃，知母直折腎火，生地滋腎養(yǎng)陰、黃柏清利濕熱，三者合用以制火燥[10]。

3 結語

組織細胞壞死性淋巴結炎屬中醫(yī)學“溫毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范疇。該病病位在淋巴結，為邪伏半表半里之間的少陽病證，治以和解少陽，宜柴胡類方，再結合具體癥狀調(diào)態(tài)打靶。此例患兒反復發(fā)熱，邪伏于內(nèi)，感則復發(fā)，屬伏氣溫病。治療當辨新久，新感以透邪退熱為主，可散熱、泄熱、祛瘀退熱；久伏清里，以清理“痰、熱、瘀”等。熱態(tài)清熱，瘀態(tài)散瘀，靶藥散結，態(tài)靶結合，精準治療。同時應兼顧因長期服用激素耗陰致瘀，全程養(yǎng)陰散瘀。