乳腺癌行淋巴清掃術(shù)后早期功能鍛煉在術(shù)后康復(fù)中的重要性

宣雪芬，董龍梅

(無錫市人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 無錫 214000)

乳腺癌為臨床上常見的胸外科女性惡性腫瘤，隨著人們生活方式改變，我國乳腺癌近年來的發(fā)病人數(shù)劇增，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1-2]，在我國某些大城市中乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)遠(yuǎn)超宮頸癌，已經(jīng)成為當(dāng)前我國影響女性健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。目前臨床上對乳腺癌主要以手術(shù)治療為主，乳房全切術(shù)結(jié)合腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)為目前常見的乳腺癌根治手術(shù)，能夠有效清除癌癥組織并預(yù)防癌癥組織的淋巴轉(zhuǎn)移[3-4]。但許多研究[5-6]也指出，腋窩淋巴網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，而淋巴清掃術(shù)由于清掃面積大容易對淋巴網(wǎng)絡(luò)造成破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)患肢疼痛、水腫以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。因此如何對乳腺癌行淋巴清掃術(shù)后患者進(jìn)行有效的康復(fù)管理措施，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，一直為臨床工作者所關(guān)注的重點(diǎn)。本研究就對早期功能鍛煉在乳腺癌患者行淋巴清掃術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果及臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2020年10月在我院行淋巴清掃手術(shù)治療的152例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～64歲；②所有患者均經(jīng)臨床及輔助檢查確診為Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌；③所有患者均為單發(fā)病灶，且病灶組織<4 cm；④康復(fù)鍛煉依從高，能完成全程康復(fù)；⑤所有患者均具備乳房根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)適應(yīng)證，并在我院完成全程手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腋窩手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)疾病史以及胸壁乳房放射治療史等；②同時(shí)合并重要器官嚴(yán)重功能障礙，或伴有精神及認(rèn)知障礙無法配合研究者。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較(n=76)

1.2方法：所有患者予以擇期行乳房全切術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，對照組術(shù)后予以常規(guī)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，而觀察組患者則在術(shù)后予以早期功能鍛煉，具體內(nèi)容如下：

1.2.1第一階段：術(shù)后1～7 d。①術(shù)后6 h協(xié)助患者取平臥位，將患肢肩關(guān)節(jié)向外展開60°，用枕頭置于前臂下作支撐，以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，將患肢前臂和手放置在略高于胸壁的位置，保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。②術(shù)后6～24 h，協(xié)助患者取半坐或半臥體位，在枕頭或其他物品的支撐下，繼續(xù)保持患肢肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。③術(shù)后1～2 d，根據(jù)患者的患肢具體情況，患者平臥時(shí)繼續(xù)保持患者上肢外展適當(dāng)角度，保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。指導(dǎo)及協(xié)助患者做屈腕、伸指動(dòng)作3～4次，每次反復(fù)完成動(dòng)作3～8下。④術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈肘運(yùn)動(dòng)，同時(shí)擺動(dòng)前后、上下重復(fù)擺動(dòng)小臂，并練習(xí)屈曲及內(nèi)收關(guān)節(jié)，進(jìn)行練習(xí)3～4次/d，練習(xí)10～15 min/次，繼續(xù)維持肩關(guān)節(jié)有效制動(dòng)。⑤術(shù)后5～6 d，指導(dǎo)并協(xié)助患者循序漸進(jìn)從30°開始，逐漸增大角度進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈及背伸運(yùn)動(dòng)(不>45°)，3～4次/d，10～15 min/次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，3～4次/d。鼓勵(lì)患者嘗試用患肢手掌觸摸對側(cè)耳部。

1.2.2第二階段：術(shù)后7～14 d。①術(shù)后7～8 d，指導(dǎo)患者將關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度繼續(xù)擴(kuò)大到60°。②術(shù)后9～12 d,指導(dǎo)患者將患肢抬高并手指爬墻鍛煉，標(biāo)記并記錄患者的患肢抬高高度。③術(shù)后13～14 d，指導(dǎo)患者練習(xí)患肢手臂越過頭頸觸摸對側(cè)耳部、患肢內(nèi)收、外展、內(nèi)外伸以及上舉物品等運(yùn)動(dòng)。

1.2.3第三階段：術(shù)后15 d～術(shù)后3個(gè)月。指導(dǎo)患者每天規(guī)律性重復(fù)進(jìn)行擴(kuò)胸、拉繩、劃臂、體轉(zhuǎn)、甩手以及爬墻等運(yùn)動(dòng)，1次/d，30～60 min/次。

1.2.4第四階段：術(shù)后4～6個(gè)月，根據(jù)患者康復(fù)情況，制定個(gè)性上肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)，2～3次/w，30～60 min/次，直至患肢肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)：干預(yù)6個(gè)月后，對兩組患者的患肢活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)耐力以及患者護(hù)理滿意度進(jìn)行比較。

1.3.1患肢活動(dòng)度評價(jià)：分別在術(shù)后1個(gè)月及功能鍛煉6個(gè)月后對兩組患者患肢的內(nèi)收、外展、前屈、后伸等活動(dòng)角度進(jìn)行記錄及比較。

1.3.2運(yùn)動(dòng)耐力評價(jià)：分別在術(shù)后1個(gè)月及功能鍛煉6個(gè)月后對患者的最大心率時(shí)間、心率恢復(fù)時(shí)間、6分鐘步行距離進(jìn)行記錄比較。同時(shí)采用主觀體力感覺評分表(RPE)[7]對患者的運(yùn)動(dòng)用力主觀感受進(jìn)行評價(jià)。①最大心率時(shí)間是指患者的心率從基礎(chǔ)值達(dá)到最大值時(shí)所需要的時(shí)間；②心率恢復(fù)時(shí)間是指患者的心率從最大指降低至基礎(chǔ)值的恢復(fù)時(shí)間；③6分鐘步行距離：指導(dǎo)患者采用徒步運(yùn)動(dòng)的方法，在平坦的硬地板上，比較兩組患者以最快的行走速度所能行走的最長距離。④主觀體力感覺評分表(RPE)評分：依據(jù)運(yùn)動(dòng)后心率變化分為1～20分，評分越高表示患者進(jìn)行某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的主觀感覺越吃力。其中<6分表示主觀運(yùn)動(dòng)感覺不需費(fèi)力，6～12分為輕松，>12分為吃力。

2 結(jié)果

2.1兩組肢體活動(dòng)度比較：術(shù)后1個(gè)月及功能鍛煉6個(gè)月后觀察組患者的各動(dòng)作活動(dòng)度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.048、-3.908、-2.673、-7.102、-2.523、-11.603、-6.605、-2.859，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組肢體活動(dòng)度比較

2.2兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的各運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.226、-0.989、-0.480、-0.395；P均>0.05)。而干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的最大心率時(shí)間、心率恢復(fù)時(shí)間、RPE評分明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.254、17.692、6.843；P均<0.05)，且6 min步行距離明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=335.58，P<0.05)。見表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)耐力情況比較

2.3兩組護(hù)理滿意度比較：早期功能鍛煉干預(yù)后觀察組對護(hù)理管理服務(wù)的滿意度(97.37%)顯著高于對照組(81.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.452，P=0.004)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)，n=76]

3 討論

乳房全切手術(shù)為目前治療乳腺癌的主要手段，而腋窩淋巴清除術(shù)則是早期乳腺癌根治手術(shù)中的重要組成部分，通過將癌癥組織及腋窩淋巴組織進(jìn)行大面積的清除，起到有效清除病灶組織并預(yù)防復(fù)發(fā)的效果[8-9]。但許多學(xué)者也指出[10-11]，腋窩淋巴網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，而根治手術(shù)由于清掃面積大容易對淋巴網(wǎng)絡(luò)造成破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)患肢麻木、疼痛以及水腫等并發(fā)癥，不僅可明顯降低患肢肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)，給患者的身心均造成嚴(yán)重影響。許多研究指出[12-13]，早期功能鍛煉是促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)的有效手段，其中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是患者肢體功能恢復(fù)的重要階段，而早期功能鍛煉的基本原則為循序漸進(jìn)，不能過急、防止意外拉傷。近年來，國內(nèi)學(xué)者鄭廉珠[14]、臧佳璐[15]等將早期功能鍛煉護(hù)理模式應(yīng)用在乳腺癌術(shù)后患者的患肢術(shù)后恢復(fù)中，在患者術(shù)后3 d內(nèi)即開始對患者進(jìn)行功能鍛煉，在進(jìn)行階段性早期功能鍛煉后患者的肢體恢復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉的患者。目前國內(nèi)外對于乳腺癌根治術(shù)后的早期功能鍛煉方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

為進(jìn)一步探討乳腺癌患者行淋巴清掃術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉方案，為乳腺癌術(shù)后患者的術(shù)后康復(fù)治療提供更多理論依據(jù)。本研究與臧佳璐等[15]研究結(jié)論相符合?？梢哉J(rèn)為本研究中的早期功能鍛煉方案能夠有效促進(jìn)淋巴清掃手術(shù)后乳腺癌患者的肢體功能恢復(fù)，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的鍛煉方案將早期肢體功能訓(xùn)練按照運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度將早期鍛煉方案分為了4階段，有效的體現(xiàn)了早期功能鍛煉的“循序漸進(jìn)”原則。本研究方案體現(xiàn)了護(hù)理工作的人性化，在制定鍛煉方案時(shí)，需根據(jù)患者的患肢情況及個(gè)人耐受程度而確定鍛煉方案和鍛煉方式，因此更能被患者所耐受。

綜上所述，將早期功能鍛煉應(yīng)用于行淋巴清掃手術(shù)乳腺癌患者的術(shù)后康復(fù)中，能夠有效改善患者的患肢活動(dòng)度，提高運(yùn)動(dòng)耐力水平，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。取得顯著康復(fù)護(hù)理效果，值得臨床推廣應(yīng)用。