慢性乙型肝炎臨床研究注冊現(xiàn)狀分析*

靳 茜 李小科 張嘉鑫 張寧怡 曹 旭 郭紫薇 葉永安△

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 (北京， 100700) 2.北京中醫(yī)藥大學肝病研究院

乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界范圍內重要的公共健康問題。中國被列為HBV中度流行區(qū)(5.00%～7.99%)，其中20歲以上HBV感染占比超90%[1]。慢性乙型肝炎(CHB)是HBV持續(xù)感染6個月以上所引起的肝臟慢性炎癥性疾病[2]。根據最新流調數(shù)據顯示，目前我國慢性HBV感染者約8 600萬例，其中CHB患者約3 232萬例[3]。CHB患者罹患HBV相關并發(fā)癥，例如肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌的風險更高[4]。臨床上，CHB的治療依然面臨著HBeAg血清學轉換率低、HBsAg清除率低等問題，對于CHB的研究道阻且長[5]。本文通過檢索中國臨床試驗注冊中心從建庫起至2020年12月31日已注冊的關于CHB的臨床研究，分析我國CHB的研究現(xiàn)狀及研究熱點，對干預措施進行詳細分析，以期為日后的臨床及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選 檢索中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org.cn/index.aspx)注冊的CHB的臨床研究，以“CHB”“HBV”“乙型肝炎”“慢性乙型肝炎”“慢性乙型肝炎病毒感染”“HBeAg陽性慢性乙型肝炎”“HBeAg陰性慢性乙型肝炎”“慢性乙型病毒性肝炎”“病毒性肝炎”為檢索詞，分別檢索“注冊題目”和“研究疾病名稱”，檢索時間為自建庫至2020年12月31日。

納入標準：①研究對象為CHB患者，診斷標準參考我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版》[2]，年齡為18周歲及以上，性別不限；②研究疾病僅為CHB；③研究類型包括干預性研究、觀察性研究、診斷試驗、基礎科學研究(臨床試驗注冊中對于臨床相關指標的研究)、病因學/相關因素研究、預后研究、流行病學研究。排除標準：信息不全以及注冊信息有誤、重復注冊的研究。

1.2 資料提取 提取內容包括：①注冊號、題目、年份、注冊機構、省份、樣本量；②研究類型(干預性研究、觀察性研究、診斷試驗、基礎科學研究、病因學/相關因素研究、預后研究、流行病學研究)；③主要干預措施、具體藥物、觀察指標。依據注冊號和題目，剔除重復注冊的研究。

1.3 作圖工具 折線圖和餅圖使用Excel 2010繪制，熱圖使用微生信網站(http://www.bioinformatics.com.cn/)繪制。

2 結果

2.1 研究項目數(shù)量 共檢索到1 282項研究，剔除不符合標準及重復文獻后，最終納入165項研究。

2.2 研究項目注冊年份 資料顯示，2006年開始出現(xiàn)CHB的臨床試驗注冊，2012年達到小高峰(年注冊量為17項)，隨后年注冊量下降，2015年達低谷(年注冊量僅2項)。從2015年起，CHB的年注冊量呈平穩(wěn)中有所增長的態(tài)勢，2019年達24項，見圖1。

圖1 CHB臨床研究年度注冊情況

2.3 研究機構的地域分布 納入的165項臨床研究覆蓋全國18個省(自治區(qū))、4個直轄市。其中，注冊數(shù)量前5位的分別為北京市32項(19.4%)、廣東省27項(16.4%)、上海市25項(15.2%)、浙江省15項(9.1%)和四川省14項(8.5%)，其他省份注冊數(shù)量則相對較少，見圖2。

圖2 研究機構地域分布

2.4 研究項目類型 165項研究中，以干預性研究78項(47.3%)和觀察性研究64項(38.8%)為主，病因學/相關因素研究16項，基礎科學研究4項，預后研究、流行病學研究、診斷性試驗各1項，占比相對較少。

2.5 干預措施

2.5.1 干預措施的分類 對納入的165項研究中涉及干預措施及臨床療效的105項研究進行深入分析。干預措施可以分為：針對“病毒因素為主”的抗病毒療法；針對“宿主因素為主”的干擾素治療、免疫療法、中西醫(yī)結合治療；以及二者的聯(lián)合治療。其中，聯(lián)合治療數(shù)量最多(41項，占56%)，其次為針對“宿主因素為主”(21項，占29%)和針對“病毒因素為主”(11項，占15%)的治療方案。見圖3。

圖3 不同干預措施所占比例

2.5.2 不同年份核苷(酸)類似物(NAs)應用情況 不同的NAs的研究情況也有所差別。圖中方塊顏色越深，代表藥物在該年份干預性試驗中出現(xiàn)次數(shù)越多。由圖4可知，拉米夫定(LAM)和阿德福韋酯(ADV)在2008～2012年出現(xiàn)頻率較高。恩替卡韋(ETV)作為一線用藥，2009年應用后，從2012年至今一直是研究熱點。近年來，出現(xiàn)頻率較高的為抗病毒一線用藥ETV、富馬酸替諾福韋酯(TDF)、富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)，2020年對于NAs的研究聚焦于TAF。

圖4 不同年份NAs使用情況

2.5.3 中醫(yī)治法分類 對明確提及處方及藥物的16項中西醫(yī)結合治療研究中涉及的中醫(yī)治法進行分析。處方中藥物未詳細說明的研究，參考發(fā)表文獻歸納其主要治法[6-10]。根據分析結果，可將CHB的中醫(yī)治則概括為扶正和祛邪兩個主要方向，這與中醫(yī)治療慢性感染性疾病的思路相符[11]。扶正以調肝、健脾、補腎為主，其中健脾法使用最多；祛邪以清熱、利濕、解毒為主，其中清熱法使用最多。見表1，圖5。

表1 中醫(yī)治法總結

圖5 中醫(yī)治法分類

2.6 療效指標

2.6.1 療效指標分類 對納入的165項研究的療效指標進行分析，分為以下3類：(1)中醫(yī)證候評分。(2)實驗室檢查：①肝功能(ALT、AST、TBil、Alb、PT、PTA、INR、γ-GT、ALP、AFP等)；②HBV血清學檢測：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；③HBV病毒學檢測：HBV DNA定量、HBV DNA基因分型、耐藥突變株檢測等；④HBV新型標志物檢測：HBV RNA定量、乙型肝炎病毒核心相關抗原(HBcrAg)。(3)影像學檢查：①腹部超聲檢查；②CT；③MRI。

2.6.2 實驗室檢查 對療效指標中包含肝功能、HBV血清學檢測、HBV DNA的144個臨床研究進行分析。見表2。

表2 實驗室檢查組合占比

3 討論

臨床試驗注冊是臨床試驗領域的重要變革，它是通過研究者在臨床試驗注冊中心的網站上公布臨床試驗研究內容，來促進臨床試驗的透明度和增加結果的可靠性[12]。從注冊信息來看，近年來CHB的臨床注冊研究逐年增加，年注冊量呈穩(wěn)中有增的態(tài)勢。從分布城市來看，北京市、廣東省、上海市的注冊量居于前3位，可能與該病種項目的優(yōu)勢牽頭單位地域分布、人才儲備、科研經費投入等相關，故其注冊量居于前位[13]。從注冊研究性質上看，大部分為多中心研究，這也提示對于以CHB為代表的，密切關系民生需求的慢性重大疾病的研究，研究資源多聚焦于優(yōu)勢團隊組織的全國性科研。納入的165項研究中以干預性研究為主，其次為觀察性研究，其他類型的研究則相對較少。

3.1 治療方案現(xiàn)狀研究 CHB的治療目標在于清除病毒和恢復宿主抗病毒免疫應答，故治療方案也分為兩種方向，一種主要從“病毒因素”著手，如抗病毒治療；另一種主要從“宿主因素”著手，包括干擾素治療、免疫療法、糞菌移植治療、中西醫(yī)結合治療等。

針對“病毒因素”的抗病毒治療，其主要藥物為NAs，NAs主要通過抑制多聚酶等有效抑制HBV DNA復制，但面臨停藥后短期內復發(fā)風險高等問題[14，15]。TAF作為最新一代抗病毒藥物，在保留高耐藥屏障和強效抗病毒作用之外，劑量及副作用較TDF減少，是目前臨床一線的主要用藥，也是現(xiàn)階段臨床研究的焦點。但是，TAF解決的主要是藥物安全性和效率問題，對臨床效果的提升并沒有質的改變。而且在新的藥物出現(xiàn)前，僅從抗病毒(尤其是NAs)單角度的治療，其療效有限。針對“宿主因素”的藥物主要為干擾素，干擾素可增強自然殺傷細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞等免疫細胞功能，促進CHB患者的HBsAg清除或血清轉化[16]，但面臨給藥方式不便及副作用等問題[17]。由于NAs和干擾素都無法清除共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA),不能有效抑制病毒蛋白(如HBsAg)的表達，故很難達到臨床治愈(HBsAg消失)[18]。

單純使用一種治療手段難以取得理想療效，基于本次研究也可發(fā)現(xiàn)，臨床研究一方面致力于藥物的聯(lián)合治療，以求進一步提高HBeAg轉陰率；另一方面，治療從HBeAg血清學轉換開始就屬于臨床難點，必須發(fā)揮“宿主”的重要作用，所以開始轉換思路，用糞菌移植、免疫療法等治療方案來發(fā)揮“宿主”的重要作用。

3.1.1 干擾素(IFN-α)和NAs的聯(lián)合治療 IFN-α和NAs的聯(lián)合治療包括起始聯(lián)合和序貫治療(在NAs/Peg-IFN-α基礎上“加用”或“換用”Peg-IFN-α/NAs)。研究表明，與接受Peg-INFα-2a單藥治療的患者相比，Peg-IFNα-2a+ETV和Peg-IFNα-2a+ADV組的患者HBV DNA水平下降程度與持續(xù)病毒學應答(隨訪6個月后治療效果無變化且無復發(fā))更高[19]。但是對于聯(lián)合治療的適用人群、藥物選擇、使用順序、具體用量及療程等尚未明確，尚需積累更多的循證醫(yī)學證據，才有望推廣至臨床。

3.1.2 NAs聯(lián)合免疫療法 CHB是宿主免疫系統(tǒng)與HBV感染的肝細胞共同作用的結果，HBV本身不會引起肝細胞的損傷，其引起的免疫損傷才是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要原因[3]。因此，近些年免疫療法成為了研究的熱點話題。由研究結果可知，在干預措施中，研究較多的為治療性疫苗。治療性疫苗可以調節(jié)宿主免疫系統(tǒng)，增強特異性細胞免疫反應，NASAV是目前最有潛力的疫苗[20]。但是，由于缺乏對CHB免疫機制的全面了解以及更安全有效的免疫治療劑進行的臨床試驗[21]，所以免疫治療并未大規(guī)模用于臨床。

3.1.3 NAs聯(lián)合調節(jié)腸道菌群 腸道菌群在對HBV的免疫中發(fā)揮著重要作用，抗病毒聯(lián)合腸道菌群治療CHB的研究逐漸增多。糞便菌群移植是較為新穎的治療方式，2017年Hepatology上就有相關報道[22]。研究表明[23]，長期抗病毒治療后，糞便菌群移植可使HBeAg陽性的患者實現(xiàn)HBeAg的清除，糞便菌群移植可能是CHB患者的一種潛在的免疫調節(jié)療法。

3.1.4 中西醫(yī)結合治療 中醫(yī)學認為HBV屬“濕毒”之邪，因其易于化熱，而為“濕熱疫毒”。CHB的主要病機為“濕熱羈留殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”，主要證型為“肝郁脾虛”和“肝膽濕熱”[24]。中醫(yī)治療分為扶正與祛邪兩大治則，扶正以疏肝、健脾、補腎為主，祛邪以清熱、利濕、解毒為主。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院葉永安團隊自2008年開始實踐中藥分階段聯(lián)合NAs的治療方案，提出了中藥“免疫孵育”治療概念[6]。在“十一五”期間，以調肝健脾和血/調肝解毒化濕方聯(lián)合ADV，可提高HBeAg轉陰率11.78%[25]。在“十二五”期間，針對HBeAg陽性難治性CHB患者，采用調肝益脾顆粒和/或調肝健脾解毒顆粒聯(lián)合恩替卡韋的治療方案，結果顯示試驗組患者HBeAg轉陰率較對照組提高了10.33%[26]。在“十三五”期間，針對標準治療停藥復發(fā)率高的臨床瓶頸，正在開展中藥“調肝補虛解毒方”提高NAs標準治療達標后停藥成功率的研究[27]。中醫(yī)藥治療CHB有其自身優(yōu)勢，通過中西醫(yī)優(yōu)勢互補、聯(lián)合治療，可提升治療效果[28]，臨床上可通過中醫(yī)藥早期介入與全程干預來提高治療效果。穴位貼敷、耳穴等中醫(yī)特色療法進一步使中西醫(yī)結合治療CHB的手段多元化，提高中西醫(yī)結合治療的療效，發(fā)揮中醫(yī)中藥療法在治療CHB中的獨特優(yōu)勢。

3.1.5 其他 除上述常見治療方案外，一些新的治療手段與方法也在探索當中，如：粒-巨細胞集落刺激因子、特異性CTL細胞、白細胞介素2、重組細胞因子基因衍生蛋白注射液、自體DC-CIK細胞、自體γδT細胞等。這些治療方案大多從宿主免疫角度發(fā)揮治療作用，但限于既有研究規(guī)模，其證據尚不充分，目前亦未在臨床大規(guī)模使用，但前景值得期待。

3.2 療效指標 臨床研究中將肝功能、HBV血清學檢測與HBV DNA定量三者聯(lián)合作為療效指標的項目最多。肝功能可以較為全面地反映肝臟生理狀態(tài)；Alb與TBil可以反映肝臟的合成與代謝功能[29]。HBV DNA定量可以準確反映病毒復制，是抗病毒適應證和療效判定的標準[3]。HBsAg、HBeAg與HBV DNA定量共同反映病毒復制情況，若HBeAg陰性但HBV DNA定量較高，則提示可能存在病毒變異。三者聯(lián)合作為療效指標可以較為全面地反映病毒復制和宿主免疫情況，用于判斷患者慢性HBV感染自然病程的分期[2]和有效提高CHB的診斷準確率，為臨床治療提供可靠的參考依據[30]。

3.3 總結及展望 本研究對CHB的臨床研究注冊進行了比較全面地分析。目前對于CHB的治療主要集中在針對“病毒因素為主”的抗病毒療法和針對“宿主因素為主”的干擾素治療、免疫療法、糞便菌群移植治療，中西醫(yī)結合治療等。在治療藥物上，新的藥物及療法的出現(xiàn)不斷豐富著CHB的治療，有利于抗病毒方案的優(yōu)化以及治療方案的多元化。在治療理念上，針對HBV感染這一長期、慢性且遷延難愈的疾病，應正確看待抗病毒治療的效果邊界，正確理解NAs治療的優(yōu)勢和局限性，并強調宿主因素的調控，發(fā)揮中醫(yī)藥在治療慢性乙型肝炎中的優(yōu)勢，從而使更多患者有機會獲得臨床治愈或長期病情穩(wěn)定，減少終末期肝病的進展。