急性STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭的發(fā)生狀況及影響因素分析

林震華 何法劍 范桂晶

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，主要由心臟血液灌注量減少、心肌耗氧增加等因素引起，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)[1]?，F(xiàn)階段，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性STEMI的重要手段，可恢復(fù)心肌血液灌注，延緩病情進(jìn)展，同時(shí)配合藥物治療，可進(jìn)一步改善患者心肌缺血、缺氧癥狀，其臨床療效已被廣大醫(yī)師及患者所認(rèn)可。但近年來(lái)有研究指出，部分急性STEMI患者PCI治療后易發(fā)生心力衰竭，從而導(dǎo)致患者病情惡化，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。因此，及時(shí)找出急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，對(duì)提高PCI治療效果，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。鑒于此，本研究針對(duì)急性STEMI患者PCI治療后發(fā)生心力衰竭的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究，以期為急性STEMI患者的治療和心力衰竭的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入建甌市立醫(yī)院2019年12月-2021年12月治療的102例急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）意識(shí)清晰，具備基本溝通與交流能力；（3）年齡≥40歲；（4）具備直接PCI適應(yīng)證；（5）發(fā)病至入院時(shí)間＜12 h或發(fā)病12 h后仍有心肌缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)合并心力衰竭；（2）合并肝腎功能不全；（3）合并嚴(yán)重出血傾向或凝血功能異常；（4）合并惡性腫瘤；（5）存在直接PCI治療禁忌證。102例患者中，男74例，女28例；年齡46～68歲，平均（60.74±4.62）歲；合并癥：高血壓64例，糖尿病36例。患者家屬簽署知情同意書(shū)，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者確診為急性STEMI后，即刻口服阿司匹林腸溶片（長(zhǎng)春新安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 22023445，規(guī)格：300 mg/片）300 mg、硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg/片）300 mg 進(jìn)行抗血小板及抗凝治療，取右側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影檢查，確定梗死血管，對(duì)病變血管行直接PCI；上述手術(shù)操作均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成，并由醫(yī)師決定對(duì)比劑種類(lèi)；術(shù)后給予患者0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以加速對(duì)比劑排出，并指導(dǎo)患者長(zhǎng)期口服阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d。

1.2.2 心力衰竭判定及分組方法 PCI術(shù)后24 h內(nèi)，參照文獻(xiàn)[4]《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》評(píng)估患者心力衰竭發(fā)生情況，診斷依據(jù)：患者術(shù)后24 h出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺部濕啰音等臨床表現(xiàn)；心臟彩色多普勒超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)＜50%；實(shí)驗(yàn)室檢查血漿B型腦利鈉肽＞35 ng/L。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為心力衰竭，按照心力衰竭發(fā)生情況將102例急性STEMI患者分為心力衰竭組和非心力衰竭組。

1.2.3 資料收集 安排4名熟悉本研究目的及方法的護(hù)士通過(guò)詢(xún)問(wèn)方式獲取患者基線(xiàn)資料，設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料調(diào)查表，內(nèi)容包括，（1）一般資料：年齡、性別（男、女）、病變支數(shù)（單支病變、多支病變）、合并高血壓[5]（是、否）、合并室性心律失常[6]（是、否）、合并糖尿病[7]（是、否）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后24 h，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，離心（離心速率 3 000 r/min，離心半徑 15 cm）20 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，試劑盒購(gòu)自廈門(mén)市波生生物技術(shù)有限公司；采用全自動(dòng)生化分析儀（江西特康科技有限公司，型號(hào)：TC200）測(cè)定血清總膽固醇、甘油三酯水平；所有操作均在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，操作流程按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。血清 TNF-α 正常值：＜30 fmol/ml；血清 Hcy正常值：5～15 μmol/L；血清總膽固醇正常值：2.9～6.0 mmol/L；血清甘油三酯正常值：0.45～1.69 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭發(fā)生情況

102例急性STEMI患者行PCI治療后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭22例，占比為21.57%（22/102）。

2.2 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，心力衰竭組合并室性心律失常、合并糖尿病占比均高于非心力衰竭組，血清TNF-α、Hcy水平高于非心力衰竭組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、病變支數(shù)、合并高血壓、血清總膽固醇、甘油三酯水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的多因素分析

將急性STEMI患者PCI治療后心力衰竭情況作為應(yīng)變量，心力衰竭賦值為“1”，非心力衰竭賦值為“0”，將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平）作為自變量，自變量說(shuō)明與賦值見(jiàn)表2。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表2 自變量說(shuō)明與賦值

3 討論

心力衰竭是以心臟泵血功能受損、心排血量降低為特征的一組臨床綜合征，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，心力衰竭患者5年內(nèi)病死率約為50%，且重度心力衰竭患者1年內(nèi)病死率便可達(dá)50%[8]。因此，統(tǒng)計(jì)急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生狀況，并尋找心力衰竭發(fā)生的相關(guān)機(jī)制，對(duì)降低心力衰竭發(fā)生率，延長(zhǎng)患者生存期具有積極意義。在本組研究中，102例急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)，發(fā)生心力衰竭22例，占比為21.57%，提示急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h心力衰竭發(fā)生率較高，盡早識(shí)別心力衰竭發(fā)生的相關(guān)因素，顯得至關(guān)重要。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素。分析其原因：（1）合并室性心律失常。室性心律失常會(huì)導(dǎo)致患者心率加快，心肌耗氧增加，從而減少心臟舒張期血液充盈量，造成心肌供血不足，心肌組織缺血壞死，誘發(fā)心力衰竭。張亮等[9]研究結(jié)果中指出，心律失?？蓪?duì)老年急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響，而及時(shí)控制心律失常，可以有效降低心力衰竭的發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述結(jié)論大致相同。對(duì)此建議，臨床在PCI術(shù)前可應(yīng)用普萘洛爾、普羅帕酮等藥物積極控制患者心率，術(shù)后密切關(guān)注合并室性心律失?；颊咝囊簟⑿穆始靶碾妶D指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)異常變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，防止患者心功能惡化，降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）合并糖尿病。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平較高，而高血糖會(huì)產(chǎn)生大量糖基化終末產(chǎn)物，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，誘發(fā)微血管和大血管病變，造成患者心肌僵硬，左室質(zhì)量增大，增加患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，持續(xù)性的高血糖還可誘發(fā)或加重胰島β細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致胰島素分泌減少，影響心臟對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和糖酵解，造成心肌組織機(jī)械供能障礙，加速心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展[10]。對(duì)此建議，臨床應(yīng)高度重視合并糖尿病的急性STEMI患者，積極通過(guò)飲食控制、藥物干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方式維持患者血糖水平穩(wěn)定，延緩糖尿病的持續(xù)進(jìn)展，降低患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生率。（3）TNF-α水平高。TNF-α對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用可誘發(fā)心肌細(xì)胞肥大，促使心肌細(xì)胞凋亡，損害患者心功能，誘發(fā)心力衰竭；且TNF-α水平升高還可介導(dǎo)大量炎癥介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞，影響心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，增加患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)此建議，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)急性STEMI患者體內(nèi)TNF-α水平變化預(yù)測(cè)PCI手術(shù)效果，并對(duì)血清TNF-α水平異常升高的患者進(jìn)行抗感染治療，以降低患者體內(nèi)血清TNF-α水平，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。（4）Hcy水平高。高水平Hcy可加重低密度脂蛋白的氧化反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響心臟收縮與舒張功能，增加患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生的可能性；且Hcy水平升高還可使金屬蛋白酶活性增強(qiáng)，誘發(fā)心肌組織纖維化，損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，促使血小板聚集于血管損傷部位并形成血栓，加劇患者心肌缺血、缺氧癥狀，最終誘發(fā)心力衰竭[12]。對(duì)此建議，臨床發(fā)現(xiàn)急性STEMI患者血清Hcy水平升高時(shí)，可指導(dǎo)患者服用小劑量葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12等藥物，同時(shí)調(diào)整患者飲食，糾正不良生活方式，以促進(jìn)Hcy代謝，警惕心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展。

綜上所述，急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的概率較高，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，臨床應(yīng)對(duì)上述因素予高度重視，積極制定針對(duì)性干預(yù)措施，以降低患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生率，改善患者預(yù)后。