腹腔鏡手術(shù)治療肝尾狀葉異位嗜鉻細胞瘤1例報告

成都醫(yī)學院 羅智文

德陽市人民醫(yī)院肝膽胰外科 李友偉，謝 輝

腎上腺外嗜鉻細胞瘤是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率約為0.6/10萬[1-4]，起源于腎上腺以外的嗜鉻組織，其分布廣泛，可發(fā)生于顱底到盆腔的各個器官[5]，但以腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腎門附近較多見，位于肝臟者少見[6]，尤其位于肝尾狀葉的腫瘤，毗鄰右腎上腺，更容易誤診誤治。近期德陽市人民醫(yī)院收治了1例基層醫(yī)院疑診為“急性心肌梗死”的患者，經(jīng)多學科協(xié)作聯(lián)合診治，行腹腔鏡手術(shù)后，明確診斷為肝尾狀葉異位嗜鉻細胞瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻復習報道如下?；颊吣?，62歲，因劍突下疼痛，伴頭暈、大汗淋漓1 h，并逐漸出現(xiàn)頭痛、胸悶、視物模糊，基層醫(yī)院疑診為“急性心肌梗死”，入院后經(jīng)冠狀動脈CT血管造影、心電圖等排除冠狀動脈狹窄及肺梗塞，但提示肝S6段團塊影，約3.5 cm×3.3 cm×4.1 cm大，行腹部增強CT，結(jié)果顯示：右側(cè)腎上腺前方見一枚4 cm×3.5 cm低密度腫塊，平掃見結(jié)節(jié)狀高密度影，增強后動脈期周圍明顯強化，中心呈低強化區(qū)，肝尾狀葉受壓(圖1)，考慮右側(cè)腎上腺區(qū)嗜鉻細胞瘤并瘤卒中。住院期間患者血壓波動在92～190/55～101 mmHg，口服酚芐明、馬來酸依那普利、苯磺酸氨氯地平控制血壓，血兒茶酚胺檢查示腎上腺素(血漿)384.93 pg/mL、去甲腎上腺素(血漿)771.45 pg/mL、多巴胺(血漿)77.27 pg/mL，甲氧基腎上腺素0.85 nmol/L、甲氧基去甲腎上腺素1.39 nmol/L。因臨床癥狀緩解，患者出院休養(yǎng)，行CT腎臟及腎上腺增強掃描，提示肝右葉后下段近下腔靜脈大小約2.8 cm×2.1 cm稍低密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，密度不均勻，其內(nèi)見條狀高密度影，增強后病灶周邊強化明顯，門靜脈病灶范圍稍增大，雙腎上腺CT掃描未見異常，考慮嗜鉻細胞瘤可能性較小。因腫瘤性質(zhì)不明確、腫瘤部位存疑，僅肝臟腫瘤多學科協(xié)作門診診治，補充超聲造影及肝臟磁共振檢查，超聲檢查示：下腔靜脈與肝右葉之間見3.5 cm×3.2 cm大稍弱回聲團塊，邊界清晰，輪廓規(guī)則，回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像周邊測及星點狀血流信號，團塊與肝臟關(guān)系密切，活動度一致，經(jīng)肘靜脈團注造影劑聲諾維1.2 mL，該團塊動脈期呈快速周邊環(huán)狀、少許結(jié)節(jié)狀高增強，并向心性填充呈環(huán)狀高增強，門靜脈呈等增強，延遲期呈稍低增強，團塊內(nèi)部大片三期無增強，考慮腫瘤來源于肝臟，肝異位嗜鉻細胞瘤可能性大(圖2)；磁共振檢查提示：右側(cè)門腔間隙見混雜信號腫塊影，3.4 cm×2.7 cm×3.2 cm大，內(nèi)見低T2WI及高T1WI信號，彌散受限，增強掃描明顯不均勻強化，病灶與肝右后葉及尾狀葉分界不清，局部與右側(cè)腎上腺外支、下腔靜脈及門靜脈主干緊鄰，腎上腺形態(tài)、大小未見明顯改變，見圖3。經(jīng)肝膽外科、腫瘤科、泌尿外科、超聲科、醫(yī)學影像科等10余科室行多學科協(xié)作討論，考慮診斷肝尾狀突異位嗜鉻細胞瘤，應手術(shù)切除，予以口服酚芐明10 mg一天兩次，逐漸調(diào)整劑量至出現(xiàn)鼻塞癥狀，13 d后行腹腔鏡肝尾狀突腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見右肝尾狀突有一約3 cm×3 cm大腫瘤，腫瘤壓迫下腔靜脈，緊鄰右側(cè)腎上腺，切除過程中，觸碰腫瘤即引起血壓劇烈波動，最高達212/100 mmHg，最低達65/40 mmHg，手術(shù)順利，歷時4 h 55 min，出血量200 mL，術(shù)后患者血壓曾一度降低至88/52 mmHg，經(jīng)靜脈泵入去甲腎上腺素調(diào)控血壓滿意，術(shù)后6 d出院，出院時血壓131/94 mmHg。病理檢查結(jié)果示：腫瘤性病變，伴大片壞死，需行免疫組化檢測進一步診斷，腫瘤大小4 cm×2.6 cm×2.3 cm，肝切緣未見累及，肝組織內(nèi)查見寄生蟲卵沉積。另見游離灰黃結(jié)節(jié)樣物一個，表面包裹較完整，大小0.8 cm×0.7 cm×0.5 cm，鏡下為脂肪壞死伴纖維包裹。免疫組化提示：CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、NSE(+)、CK(-)、Vimentin(-)、MelanA(-)、S-100(-)、Gly-3(-)、Hepa(-)、CD34(-)、a-inhibin(-)、Ki-67(+，2%)，符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，形態(tài)學改變，不除外嗜鉻細胞瘤轉(zhuǎn)移。出院后隨訪18個月血壓正常，恢復正常生活。

圖1 肝臟嗜鉻細胞瘤(A：CT平掃；B：CT增強掃描動脈期；C：CT增強掃描靜脈期)

圖2 超聲造影圖 圖3 肝臟嗜鉻細胞瘤(MR T2WI)

討 論 嗜鉻細胞瘤是起源于副神經(jīng)節(jié)與腎上腺髓質(zhì)的腫瘤[7]，大多數(shù)嗜鉻細胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，少數(shù)發(fā)生于腎上腺外的組織或器官，發(fā)生在腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤稱為異位嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤[3]，原發(fā)于肝臟的異位嗜鉻細胞瘤臨床少見，國內(nèi)外僅有少量病例報道[8]。異位嗜鉻細胞瘤的發(fā)病率>15%[6]，可為單發(fā)或多發(fā)，也可多中心生長，病灶可同時累及腎上腺與腎上腺外。該腫瘤可分泌過量兒茶酚胺，并引起持續(xù)性、陣發(fā)性高血壓，部分患者可出現(xiàn)頭痛、心悸、大汗三聯(lián)征[9-10]。目前手術(shù)切除腫瘤是首選的治療方法。如果不治療，心血管疾病的發(fā)病率與患者死亡率很高。目前認為嗜鉻細胞瘤/異位嗜鉻細胞瘤的病因主要與遺傳相關(guān)，致希佩爾-林道綜合征的基因、致多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的原癌基因酪氨酸蛋白激酶受體基因、致神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型的神經(jīng)纖維瘤蛋白Ⅰ基因、與家族性嗜鉻細胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤相關(guān)的琥珀酸脫氫酶B基因、琥珀酸脫氫酶D基因這五種基因的突變被認為是重要原因[11]。目前推薦使用腎上腺素類似物包括甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素作為首選生化指標，對嗜鉻細胞瘤進行定性診斷，應用超聲、CT、MRI、131I-間碘芐胍進行定位診斷，目前首選的定位方法是CT檢查，相較MRI在胸部、腹部、骨盆空間的分辨率較優(yōu)，對于轉(zhuǎn)移患者建議行MRI，其余的定位診斷方法還包括18氟-多巴正電子發(fā)射斷層掃描CT、生長抑素受體顯像[12-13]。本例患者因誤診為“急性心肌梗死”轉(zhuǎn)入我院治療，病程中出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高，通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺分泌異常，血漿甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素升高，臨床表現(xiàn)及相應輔助檢查均符合嗜鉻細胞瘤，經(jīng)多種影像學檢查定位發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶，充分完善術(shù)前準備后順利完成手術(shù)治療。

嗜鉻細胞瘤可能經(jīng)歷多種病理過程，包括壞死、囊變、鈣化等，因此根據(jù)影像學診斷嗜鉻細胞瘤往往較困難。CT、MRI中，嗜鉻細胞瘤的典型表現(xiàn)包括不均質(zhì)、T2WI高信號、瘤內(nèi)出血、明顯強化及緩慢廓清；不典型表現(xiàn)包括均質(zhì)、輕中度強化、對比劑快速廓清、鈣化及含細胞內(nèi)脂質(zhì)[14-15]。異位嗜鉻細胞瘤與腎上腺區(qū)嗜鉻細胞瘤在CT、MRI的表現(xiàn)上具有較多相似點，在CT表現(xiàn)上，腫瘤密度不均勻、增強后實性部分強化明顯，內(nèi)部容易發(fā)生出血[16]。這與本例患者的CT表現(xiàn)一致。MRI中異位嗜鉻細胞瘤典型表現(xiàn)同為T2WI高信號[17]。本例患者的MRI未表現(xiàn)出典型的T2WI高信號，證實了典型高信號嗜鉻細胞瘤較少見[18]。因此，T2WI低信號并不能排除嗜鉻細胞瘤。異位嗜鉻細胞瘤的腫瘤細胞主要包括主細胞與支持細胞，主細胞較多，位于中央，呈圓形或多邊形，細胞質(zhì)豐富，嗜酸，顆粒狀，細胞核圓形、橢圓形，支持細胞圍繞主細胞單層排列，呈梭形[19]。

本例患者由于腫瘤位于肝尾狀突，毗鄰右側(cè)腎上腺與下腔靜脈，因此容易誤診為右腎上腺原發(fā)的嗜鉻細胞瘤，但上腹部增強的磁共振檢查可見病灶與肝尾狀葉分界不清，故而判斷為肝臟腫瘤，術(shù)中探查結(jié)果證實此判斷；該患者在外院就診時，由于血漿甲氧基腎上腺素及血漿甲氧基去甲腎上腺素水平不高，一度被認為嗜鉻細胞瘤可能性小，如果按照這種思路手術(shù)，在術(shù)前準備不充分的情況下，可能導致嚴重后果。

對于肝異位嗜鉻細胞瘤，手術(shù)切除腫瘤病灶是首選治療方法，術(shù)前準備應以防止術(shù)中難控性高血壓為要點，一般術(shù)前使用聯(lián)合藥物控制血壓，包括應用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑[20]，術(shù)中操作需盡可能輕柔，避免用力擠壓腫瘤。具體手術(shù)方式視腫瘤部位、大小等情況，可選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)[20-21]，對于肝尾狀葉腫瘤，腹腔鏡具有視野較好、處理第三肝門血管較容易等優(yōu)勢。本例患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓，考慮可能因嗜鉻細胞瘤分泌過多兒茶酚胺，兒茶酚胺長期作用于心肌，同時高血壓加大心臟后負荷及α、β腎上腺素能受體的活化導致心肌受損，使患者心功能減低，故而術(shù)前需充分擴容，術(shù)后警惕出現(xiàn)頑固性低血壓，若出現(xiàn)可予以血管活性藥物或加壓素治療。本病例診治經(jīng)驗表明，盡管肝異位嗜鉻細胞瘤罕見，但在肝腫瘤的鑒別診斷中應加以考慮，尤其患者存在血壓升高的臨床表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)血兒茶酚胺水平升高時。早診斷利于充分的術(shù)前準備，減少手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥。