神經(jīng)絲輕鏈蛋白在周圍神經(jīng)病中的應(yīng)用價值探究

孫小玲，黃凱偉，萬新貝，吳瑩，李志軍

神經(jīng)軸索損傷和喪失是許多導(dǎo)致永久性殘疾的急慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理基礎(chǔ)，神經(jīng)絲（neurofilaments，Nfs）對神經(jīng)元細(xì)胞損傷和死亡具有高度特異性，神經(jīng)絲輕鏈蛋白（neurofilament light protein，NfL）已被確定為許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）疾病中軸突損傷的生物標(biāo)志物［1-3］。腦脊液NfL（cerebrospinal fluid neurofilament light protein，cNfL）和/或血清NfL（serum neurofilament light protein，sNfL）水平在診斷神經(jīng)變性?。?-6］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變［7-11］、創(chuàng)傷性腦損傷［12］、感染性疾病如Creutzfeldt-Jakob?。?3］、遺傳性疾病如亨廷頓?。?4］以及其他神經(jīng)/精神疾病等［15］，評估疾病活動，監(jiān)測治療反應(yīng)，判斷預(yù)后方面已顯示出巨大優(yōu)勢，而且，cNfL和sNfL作為CNS疾病非常有潛力的生物標(biāo)志物的證據(jù)還在逐漸增加中。

近年來NfL在周圍神經(jīng)病中的應(yīng)用價值也逐漸引起關(guān)注，現(xiàn)綜述如下。

1 Nfs的結(jié)構(gòu)與功能

細(xì)胞骨架蛋白根據(jù)其直徑可分類為6 nm的肌動蛋白絲、10 nm的中間絲（包括Nfs和神經(jīng)膠質(zhì)絲等）以及馬達(dá)蛋白構(gòu)成的15 nm的肌球蛋白絲。而Nfs是中樞和外周神經(jīng)元中高度特異性的主要細(xì)胞骨架成分，由大直徑有髓軸突表達(dá)，在結(jié)構(gòu)上維持軸突的穩(wěn)定性，為樹突和軸突提供拉伸強(qiáng)度，使軸突能夠徑向生長［1，16］；在功能上，Nfs相互組裝并提供與肌動蛋白絲和金屬硫蛋白的交叉橋接。動態(tài)細(xì)胞骨架在細(xì)胞內(nèi)向軸突的運(yùn)輸中提高軸突的脈沖傳導(dǎo)速度，以及在調(diào)節(jié)神經(jīng)突生長的翻譯后修飾的過程中至關(guān)重要［17］。Nfs由神經(jīng)絲輕鏈、神經(jīng)絲中鏈、神經(jīng)絲重鏈以及α-互連蛋白組成，這些亞基均具有一個保守的α-螺旋桿結(jié)構(gòu)域，該結(jié)構(gòu)域具有可變的氨基末端和羧基末端區(qū)域，可變區(qū)域的不同長度使亞基具有不同的分子量，分別為61.5、102.5、112.5、55.4千道爾頓（kDa）。NfL被認(rèn)為是Nfs中最重要的一部分，是唯一可以自我組裝成功能性纖維的Nfs，也是Nfs中最豐富、最易溶解的亞基，這使得NfL成為可測量的最可靠Nfs亞基。

2 NfL檢測方法、參考范圍和生理影響因素

許多研究使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）和/或商業(yè)試劑盒來檢測NfL。ELISA測定試劑盒使用兩種高度特異性的非競爭性單克隆抗體（mAB47∶3和mAB2∶1）來量化可溶性NfL，其被認(rèn)為在cNfL的檢測中是可靠的［18-19］，但ELISA檢測的靈敏度一般只能達(dá)到pg/ml水平，對于血液中超低豐度蛋白的檢測常顯示出一定的不足［20］，而基于電化學(xué)發(fā)光（electrochemiluminescence，ECL）測定法具有高靈敏度、寬動態(tài)范圍和小樣本量的特點。但這兩種技術(shù)均無法檢測到與疾病相關(guān)的NfL微小變化。

單分子陣列（single molecule array，Simoa）技術(shù)，是近年來新開發(fā)的一種超高靈敏度，以順磁珠的雙抗夾心ELISA法為基礎(chǔ)的單分子蛋白質(zhì)檢測技術(shù)，其靈敏度為ELISA技術(shù)的1 000倍以上，檢測下限達(dá)到fg/ml。該方法可測量各種不同基質(zhì)（血清、血漿、腦脊液、尿液、細(xì)胞提取物等）中的蛋白質(zhì)。目前已有多項研究證實了Simoa技術(shù)能可靠地檢測血液樣本中的NfL（全濃度范圍內(nèi)），包括健康個體中的NfL［20-23］，進(jìn)而改變了腦損傷和神經(jīng)退行性疾病的診斷方式。

正常情況下，低水平的NfL以年齡依賴性的方式不斷從軸突釋放。正常對照人群中cNfL水平每年增加 3.30%，男性cNfL較高［3］。VAGBERG等［24］研究顯示，30歲以下的正常健康成年人cNfL水平約為187 ng/L；30～＜40歲為274 ng/L；40～＜60歲為466 ng/L；而在老年時釋放更高水平的cNfL，60歲及以上者為693 ng/L。一項對335例年齡為38.5～85.6歲的健康個體進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，中位sNfL水平為32.30（23.15，43.95）pg/ml［25］，與其他研究中的結(jié)果［17］不太一致，這可能與尚無全球標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)證參考材料和/或方法有關(guān)，也強(qiáng)調(diào)了在實驗室指標(biāo)被可靠地用于臨床實踐之前，標(biāo)準(zhǔn)化測試和臨界值確定的必要性［26］。

3 NfL與周圍神經(jīng)病

3.1 NfL與吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS） GBS是一種免疫介導(dǎo)的、以弛緩性麻痹為主要特征的急性周圍神經(jīng)病變，其導(dǎo)致的嚴(yán)重失能和死亡風(fēng)險高［27］。在GBS疾病早期，亟需能夠識別出不良預(yù)后的血清或腦脊液生物標(biāo)志物。既往研究發(fā)現(xiàn)GBS患者的sNfL和cNfL水平明顯升高［28-29］。ALTMANN等［21］研究了27例GBS患者的臨床結(jié)局與sNfL之間的相關(guān)性，GBS患者入院時sNfL中位數(shù)水平為85.5 pg/ml，對照組為9.1 pg/ml，基線sNfL水平增加與住院時間長、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）以及出院短期預(yù)后差等臨床結(jié)果相關(guān)。K?RTVELYESSY等［30］在近期研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，GBS患者sNfL和cNfL水平高于對照組，入住ICU的患者中sNfL明顯增高，sNfL與GBS患者殘疾功能評分顯著相關(guān)。MARTíN-AGUILAR等［22］通過Simoa技術(shù)測量了GBS患者98個血清樣本和24個腦脊液樣本中的NfL，對GBS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示GBS患者sNfL和cNfL水平顯著高于對照組；進(jìn)一步通過多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，sNfL水平與GBS患者1年后功能殘疾相關(guān)，提示sNfL水平還可作為評估GBS遠(yuǎn)期預(yù)后的生物標(biāo)志物。AXELSSON等［19］采用ELISA法對18例GBS患者進(jìn)行cNfL檢測，發(fā)現(xiàn)起病時高cNfL水平預(yù)示著長期殘疾和更差的生活質(zhì)量。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)，GBS患者基線sNfL、cNfL水平升高與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；sNfL、cNfL水平對GBS患者短期預(yù)后和長期預(yù)后均具有獨立預(yù)測價值。早期在GBS患者中進(jìn)行NfL檢測可以實現(xiàn)后期的個體化疾病風(fēng)險分層和預(yù)后判斷。

MARTíN-AGUILAR 等［22］在不同臨床亞型的GBS的觀察中發(fā)現(xiàn)，急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）患者的sNfL水平高于其他患者（199.53 pg/ml和46.77 pg/ml，P=0.006）。急性運(yùn)動感覺軸索性神經(jīng)?。╝cute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）和電生理分型不清的患者sNfL高于急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinative polyradiculoneuropathy，AIDP）患者（三者分別為107.15、104.7、33.88 pg/ml）。純運(yùn)動變異型和Miller Fisher綜合征患者的sNfL水平高于感覺運(yùn)動型GBS患者（三者分別為162.18、95.50、38.02 pg/ml）。而在K?RTVELYESSY等［30］研究隊列中，電生理檢查結(jié)果顯示混合性神經(jīng)病變類型或純軸索損傷類型的患者cNfL/sNfL比值較正常對照組降低，而3例脫髓鞘類型的患者cNfL/sNfL比值與正常對照組類似。以上研究均提示NfL在不同亞型GBS患者中存在差異，sNfL水平升高及cNfL/sNfL比值降低更多提示了以軸突損傷為主的亞型，顯示出NfL作為軸突損傷生物標(biāo)志物的潛力。

sNfL水平與軸突損傷的相關(guān)性最近也從腓腸神經(jīng)的活檢研究中得到驗證，在軸索性神經(jīng)病變?yōu)橹鞯难芯恐校瑂NfL水平與腓腸神經(jīng)軸突損傷相關(guān)，sNfL和纖維密度之間存在反比關(guān)系［31］。但ALTMANN等［21］納入27例GBS患者（包括17例AIDP、5例AMAN以及5例分型不明患者）的研究結(jié)果顯示，sNfL水平在AIDP亞型和AMAN亞型之間無顯著差異。研究者認(rèn)為，這可能是由于在以脫髓鞘損傷為主的亞型中，已有Nfs持續(xù)從受損的神經(jīng)纖維中釋放，但軸突損傷低于神經(jīng)電生理學(xué)可檢測到的閾值。因此，GBS患者的神經(jīng)電生理模式不能代表真正發(fā)生的病理學(xué)過程。而sNfL可以作為GBS患者一種敏感的血清生物標(biāo)志物，在出現(xiàn)明確的電生理損害之前對軸突的損害做出早期評估。

3.2 NfL與慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP） CIDP是一種罕見的獲得性免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性神經(jīng)病，在臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療反應(yīng)方面具有很強(qiáng)的異質(zhì)性［32-33］。迄今為止，還沒有適用于CIDP人群的可靠的、能夠幫助診斷和觀察疾病活動進(jìn)展以及判定預(yù)后的血液生物標(biāo)志物。此外，在接受維持治療的患者中也亟需客觀的疾病活動參數(shù)來指導(dǎo)治療。

近期證據(jù)表明，在高疾病活動性的CIDP患者中可觀察到sNfL水平顯著升高；但sNfL水平和疾病持續(xù)時間不相關(guān)，新診斷的患者與復(fù)發(fā)患者之間的sNfL水平無顯著差異；此外，sNfL與年齡和性別相關(guān)［34-36］。VAN LIEVERLOO 等［36］對CIDP患者治療前的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（NCS）結(jié)果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)較高的sNfL水平與較低的正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）負(fù)峰面積和較低的總CMAP負(fù)峰面積相關(guān)，提示sNfL水平與軸索損傷之間存在相關(guān)性。FUKAMI等［35］通過NCS和病理研究進(jìn)一步證實了該推測，sNfL水平與脛神經(jīng)CMAP變化幅度呈負(fù)相關(guān)，并與病理中的活動性軸索變性程度呈正相關(guān)。因此，sNfL可與NCS聯(lián)合評估CIDP中的神經(jīng)軸索損傷；sNfL比NCS更具有優(yōu)勢，因為sNfL無侵入性，而且可動態(tài)反應(yīng)持續(xù)的軸索損傷。

HAYASHI等［37］觀察11例CIDP患者接受丙種球蛋白治療前后，發(fā)現(xiàn)治療前基線sNfL水平顯著升高，治療后以及緩解期sNfL水平顯著下降。VAN LIEVERLOO等［36］觀察到5例有治療應(yīng)答的患者隨訪期sNfL水平大幅下降和正?；顒有訡IDP患者隨訪期sNfL水平更高，提示sNfL可作為評估CIDP疾病活動的生物標(biāo)志物。GODELAINE等［38］采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（ECL法）測定76例CIDP患者的sNfL發(fā)現(xiàn)，隨訪期間sNfL與CIDP的1年疾病進(jìn)展（MRC總分減低）相關(guān)，而高sNfL水平患者在隨訪期間治療效果欠佳的概率增加。這些證據(jù)進(jìn)一步提示sNfL可作為評估周圍神經(jīng)病的疾病活動、預(yù)后的生物標(biāo)志物。此外，sNfL還可能在CIDP的臨床決策中具有重要價值，可以識別最終需要轉(zhuǎn)換治療或應(yīng)立即開始接受更強(qiáng)化的治療（例如聯(lián)合治療）的患者。

近期已有研究闡明，針對郎飛結(jié)結(jié)旁連接成分如神經(jīng)肌束蛋白155（ Neurofasciu-155，NF155）的IgG4型自身抗體患者與巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)脫髓鞘的CIDP患者的神經(jīng)病變機(jī)制不同［39］。FUKAMI等［35］的CIDP研究隊列中納入了13例抗NF155抗體陽性患者，與抗體陰性的患者相比，抗NF155抗體陽性的患者sNfL水平顯著升高。8例患者治療后的sNfL水平和抗NF155抗體滴度與基線相比均明顯降低，且sNfL水平的變化與NF155抗體滴度呈正相關(guān)。該研究提示自身抗體可能直接損害軸突-雪旺細(xì)胞，導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)元損傷，進(jìn)而導(dǎo)致sNfL水平升高。FUKAMI等［35］研究還發(fā)現(xiàn)，在CIDP經(jīng)典型和變異型間sNfL水平并無明顯差異。目前尚無研究單獨關(guān)注CIDP患者的cNfL水平。

3.3 NfL與其他免疫介導(dǎo)性/炎性周圍神經(jīng)病變MARIOTTO等［28］的隊列研究中納入12例CIDP、5例GBS、3例多灶性運(yùn)動神經(jīng)病（multifocal motor neuropathy，MMN）、3例抗髓鞘結(jié)合糖蛋白（myelin associated glycoprotein，MAG）抗體陽性周圍神經(jīng)病、1例非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病患者，結(jié)果顯示，總體NfL水平顯著升高，且cNfL水平高于sNfL；此外，sNfL與疾病活動相關(guān)，并可預(yù)測隨后的殘疾進(jìn)展。遺憾的是研究者未進(jìn)行疾病分組研究。STASCHEIT等［34］的研究中未直接比較6例MMN患者與對照組sNfL水平的關(guān)系，但MMN患者與CIDP經(jīng)典型和變異型之間的比較無差異；該研究中63例CIDP患者sNfL水平明顯升高，間接提示sNfL水平在MMN疾病活動中可能的評估作用。此外，2022年最新的前瞻性觀察研究中納入24例未接受過抗MAG周圍神經(jīng)病治療的患者，未發(fā)現(xiàn)sNfL與疾病活動相關(guān)［40］。因此，sNfL與其他免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病的疾病活動關(guān)系還有待進(jìn)一步研究確定。

血管炎性神經(jīng)病（vasculitic neuropathies，VN）的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為外周神經(jīng)活檢，但因為有創(chuàng)性等原因限制了其臨床應(yīng)用的可行性。BISCHOF等［41］通過回顧性分析11例VN患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)sNfL水平可作為血管炎損傷和/或疾病活動的標(biāo)志物，在VN診斷時sNfL水平明顯高于緩解期間。因此，sNfL作為能夠進(jìn)行快速篩查并提示急性軸突損傷的生物標(biāo)志物在VN的應(yīng)用中非常有前景。

3.4 NfL與遺傳性周圍神經(jīng)病 SANDELIUS等［42］和MILLERE等［26］分別對兩個腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）隊列（包括CMT1A、CMTX1和SPTLC1等類型）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，sNfL水平均顯著升高，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；CMTX1型患者的sNfL水平高于CMT1A和其他CMT疾病類型。而且，sNfL水平在以軸突或脫髓鞘類型為主的CMT患者中類似。上述兩位作者指出，鑒于雪旺細(xì)胞與軸突相互作用在神經(jīng)元功能維持中的重要性，以及先前觀察到CMT1A（脫髓鞘為主）的殘疾程度是由軸突損傷的程度而不是傳導(dǎo)速度減慢的程度決定，這個結(jié)果是合理的。9例CMT患者隨訪1年后sNfL水平變異性為16.4%，符合遺傳性疾病緩慢恒定的進(jìn)展預(yù)期，表明其可用作衡量疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)。MAIA等［43］對不同階段的未經(jīng)治療的遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變（hereditary transthyretin amyloidosis，ATTR）周圍神經(jīng)病進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，sNfL可區(qū)分無癥狀突變攜帶者和早期有癥狀患者，以及區(qū)分感覺神經(jīng)病變患者和運(yùn)動神經(jīng)病變患者，并可用作臨床和臨床前試驗中以疾病為導(dǎo)向的治療療效指標(biāo)。隨后的研究［44］也驗證了MAIA等［43］的結(jié)論，而且發(fā)現(xiàn)在淀粉樣蛋白輕鏈變性周圍神經(jīng)病和ATTR周圍神經(jīng)病患者中sNfL水平均升高，并且還與后者的嚴(yán)重程度有關(guān)。近期LUIGETTI等［45］研究進(jìn)一步驗證了前人的結(jié)論，sNfL可用于評估ATTR周圍神經(jīng)病嚴(yán)重程度并監(jiān)測其進(jìn)展。

綜合現(xiàn)有的證據(jù)顯示，sNfL可作為遺傳性周圍神經(jīng)病活動的生物標(biāo)志物，以及可能的治療療效評估指標(biāo)。

3.5 NfL與化療藥物相關(guān)周圍神經(jīng)?。╟hemotherapy induced peripheral neurotoxicity，CIPN） 近期關(guān)于CIPN與NfL的研究陸續(xù)有報道。通過長春新堿化學(xué)療法誘導(dǎo)的CIPN動物模型中，sNfL水平在長春新堿給藥過程中持續(xù)顯著升高，當(dāng)出現(xiàn)軸索征象和表皮內(nèi)神經(jīng)喪失時，sNfL水平升高近4倍［46］。而在用順鉑和紫杉醇化學(xué)療法誘導(dǎo)的CIPN動物模型中sNfL水平升高，升高的時間也與軸突結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能改變的嚴(yán)重程度有關(guān)［47］。奧沙利鉑誘導(dǎo)的CIPN患者在奧沙利鉑給藥期間sNfL水平增加［48］。HUEHNCHEN等［49］分別通過細(xì)胞試驗（將誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞衍生的感覺神經(jīng)元暴露于紫杉醇）以及接受紫杉醇化療的乳腺癌或卵巢癌患者中觀察NfL變化，發(fā)現(xiàn)sNfL與CIPN的發(fā)展和嚴(yán)重程度相關(guān)，化療期間監(jiān)測sNfL可以提示正在發(fā)生的神經(jīng)軸索損傷和CIPN的嚴(yán)重程度。3.6 NfL與糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN） DPN與 NfL的研究較少。CELIKBILEK等［50］最早提出sNfL-mRNA可作為早期預(yù)測糖尿病前期周圍神經(jīng)病變的替代標(biāo)志物。近期MORGENSTERN等［51］發(fā)現(xiàn)，DPN患者sNfL水平升高，而且sNfL的升高可能與痛覺過敏表型的發(fā)展相關(guān)。

4 cNfL與sNfL在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)不同的起源和診斷價值

MILLERE等［26］指出，未來將NfL作為生物標(biāo)志物仍需解決幾個問題：疾病患者和對照組之間NfL水平重疊的區(qū)域、檢測方法和臨界值的標(biāo)準(zhǔn)化、NfL的非特異性以及與疾病嚴(yán)重程度的一般適度相關(guān)性。

在CNS疾病中，細(xì)胞破壞導(dǎo)致軸突細(xì)胞骨架蛋白家族Nfs釋放到腦脊液，并通過蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入血液循環(huán)，因此cNfL被認(rèn)為是CNS起源，這種情況下cNfL與sNfL之間具有一定的相關(guān)性。最新關(guān)于cNfL的系統(tǒng)綜述表明，在現(xiàn)有的研究中，在認(rèn)知受損的艾滋?。℉IV）患者、肌萎縮側(cè)索硬化癥、額顳葉癡呆和亨廷頓病中觀察到高水平的cNfL［18］；33.3%的研究觀察到男性cNfL水平高于女性，而且cNfL水平隨著年齡的增長而升高；大多數(shù)同類型CNS疾病cNfL檢測水平相當(dāng)，但cNfL具有幫助鑒別額顳葉癡呆與阿爾茨海默病和帕金森病與非典型帕金森綜合征的潛力［18］。

而在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病如GBS/CIDP中，病變影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的鞘內(nèi)和鞘外部分，相關(guān)研究中也觀察到GBS患者cNfL與sNfL之間的顯著相關(guān)性［22，34］。sNfL水平的升高反映了神經(jīng)根和/或周圍神經(jīng)的損傷情況，推測認(rèn)為大多數(shù)急性活動期的GBS患者中sNfL起源于周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過cNfL/sNfL比率可大致評估sNfL的外周起源或者中樞起源［30］。K?RTVELYESSY 等［30］研究顯示，對照組平均cNfL/sNfL比率為26.7，表明正常生理狀態(tài)下NfL的CNS起源占主導(dǎo)；而軸突或混合軸突脫髓鞘病變的GBS患者的cNfL/sNfL比率顯著降低，提示病理狀態(tài)下sNfL可能更多起源于周圍神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)血-神經(jīng)屏障（BNB）和血-腦脊液屏障（BCB）受到破壞，神經(jīng)根的軸突損傷釋放NfL到腦脊液；BNB/BCB廣泛惡化時外周血中NfL也可進(jìn)入腦脊液系統(tǒng)［19］。而在其他周圍神經(jīng)病變中，任何sNfL水平的變化僅反映神經(jīng)病變的變化。因此在監(jiān)測周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動和組織損傷方面，sNfL水平可能比cNfL更敏感。

綜上所述，綜合各種證據(jù)表明，sNfL定量可作為一個非常有潛力的生物標(biāo)志物，動態(tài)測量軸突損傷，動態(tài)監(jiān)測周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動度，以及用于未來的臨床試驗和監(jiān)測治療效果等。

作者貢獻(xiàn)：孫小玲、黃凱偉、萬新貝、吳瑩、李志軍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與整理；孫小玲負(fù)責(zé)論文起草與修訂，對論文進(jìn)行質(zhì)量控制；李志軍負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。