《醫(yī)師法》背景下鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度困境與消解

趙越，劉蘭秋

本文主要觀點(diǎn)：

（1）鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試立足農(nóng)村實(shí)際，其設(shè)立對(duì)于有效緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員短缺的現(xiàn)狀具有重要意義；（2）鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試尚未法制化，導(dǎo)致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中面臨多重法律風(fēng)險(xiǎn)；（3）應(yīng)當(dāng)通過(guò)修改相關(guān)法律法規(guī)，明確鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的法律地位，并確立“鄉(xiāng)聘村用”的聘用制度，維護(hù)其執(zhí)業(yè)活動(dòng)正常、有序地開展，以提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。

2003年制定的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第386號(hào)，簡(jiǎn)稱《鄉(xiāng)醫(yī)條例》）第12條關(guān)于“新進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”的規(guī)定在一定程度上超前于農(nóng)村實(shí)際，致使一些地方的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍面臨人員短缺的窘境［1］。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕13號(hào)，簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，以確保農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。但是，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國(guó)主席令第五號(hào)）及2021年修訂的《醫(yī)師法》（中華人民共和國(guó)主席令第九十四號(hào)）均未明確規(guī)定鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的相關(guān)事項(xiàng)，導(dǎo)致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師面臨著法律地位模糊、執(zhí)業(yè)權(quán)利保障缺失、職業(yè)認(rèn)同感較低等現(xiàn)實(shí)困境。如何將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試納入法制軌道，進(jìn)而維護(hù)這一群體合法權(quán)益，是需要認(rèn)真思考的重要問(wèn)題。因此，回顧?quán)l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的政策演變，探究鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師目前面臨的問(wèn)題，并提出健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度的路徑和措施，可以為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的合法權(quán)益提供充分保障，推動(dòng)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)，進(jìn)而保障農(nóng)村居民享有公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的政策演變

為提升村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)水平，2004年開始施行的《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第12條將鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提升到執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的高度。但該規(guī)定在實(shí)踐中面臨著兩方面的困境：一方面，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化問(wèn)題突出、學(xué)歷偏低、醫(yī)學(xué)技能不高等基本現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致該群體轉(zhuǎn)化為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的可行性較低；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的“低保障”讓有意愿加入村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的人員產(chǎn)生猶豫，在一定程度上阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的更替，導(dǎo)致這一群體的“老齡化”問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足［2］。在此背景下，國(guó)家先后開啟了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)和鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)。

1.1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的前身：鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試 我國(guó)于2010年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后于2010、2011年發(fā)布了《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕33號(hào)）和《關(guān)于擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)范圍的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕16號(hào)），明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的具體方案。據(jù)此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無(wú)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員的單獨(dú)考試，考試設(shè)臨床和中醫(yī)（有規(guī)定學(xué)歷）兩個(gè)類別。鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，取得資格的人員可以繼續(xù)參加相應(yīng)類別的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，不評(píng)定職稱，參照醫(yī)士享受待遇，在報(bào)名所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)滿5年后，可以變更到本縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。

盡管上述文件將鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)設(shè)定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但2014年制定的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號(hào)）則將其擴(kuò)張解釋為“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”。該管理辦法第3條規(guī)定：“本辦法所指村衛(wèi)生室人員，包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士等人員?！敝档米⒁獾氖?，雖然該資格考試具有較為全面、完善的試點(diǎn)方案，但僅于2011—2014年開展，此后并未繼續(xù)推行。

1.2 “為鄉(xiāng)村醫(yī)生量身定做的國(guó)家級(jí)考試制度”：鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試之后，國(guó)家開始試點(diǎn)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議文件的通知》首次使用了“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”的概念，并稱其為“為鄉(xiāng)村醫(yī)生量身定做的國(guó)家級(jí)考試制度”［3］。該考試根據(jù)2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《實(shí)施意見》正式設(shè)立，是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的項(xiàng)目，通過(guò)該考試的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定為村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，取得該資格的人員可以按規(guī)定參加醫(yī)師資格考試。此外，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)（即國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心官網(wǎng)http://www.nmec.org.cn/）的“醫(yī)考百問(wèn)”系統(tǒng)顯示，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別注冊(cè)為“臨床和中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”，可按規(guī)定參與職稱評(píng)聘。取得該資格的人員，在學(xué)歷和專業(yè)符合國(guó)家醫(yī)師資格考試報(bào)名資格相關(guān)規(guī)定的條件下，可以報(bào)考臨床或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師［4］。

根據(jù)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《醫(yī)師資格考試大綱》，該考試分為綜合筆試和實(shí)踐技能考核兩部分。綜合筆試考核內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)人文、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)療3個(gè)部分。醫(yī)學(xué)人文部分包括醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容；公共衛(wèi)生部分包括居民健康管理、健康教育、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)等內(nèi)容；全科醫(yī)療部分則包括全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、常見癥狀、常見病與多發(fā)病、合理用藥、急診與急救、基本技能，以及中醫(yī)辨證論治和適宜技術(shù)應(yīng)用。實(shí)踐技能考核內(nèi)容則包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作、公共衛(wèi)生基本操作、中醫(yī)基本操作。

相較于傳統(tǒng)4個(gè)類別的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試更能契合農(nóng)村的實(shí)際需求：該考試包含臨床、中醫(yī)、公共衛(wèi)生等知識(shí)，強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村常見病與多發(fā)病診治、慢性病管理、健康教育等方面的內(nèi)容，適應(yīng)國(guó)家對(duì)村衛(wèi)生室的職能定位和農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)需求；通過(guò)該考試的人員執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，對(duì)于有效緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員短缺的現(xiàn)狀具有重要意義。

2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師面臨的現(xiàn)實(shí)困境

鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試將為農(nóng)村地區(qū)輸送“全科全能”的高水平衛(wèi)生人才，有利于推進(jìn)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，以保障我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與可及。但目前該資格考試僅散見于規(guī)范性文件中，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及配套法規(guī)中并未予以規(guī)定，2021年通過(guò)的《醫(yī)師法》中也未涉及，即便是《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件中也未有任何規(guī)定。立法的缺失導(dǎo)致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在資格準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)中面臨著諸多困境。

2.1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試面臨的法律風(fēng)險(xiǎn) 執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度是國(guó)家針對(duì)某些關(guān)系到國(guó)家、社會(huì)和公眾利益的重要崗位實(shí)行的一項(xiàng)管理制度［5］。醫(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)踐性較強(qiáng)、知識(shí)體系較復(fù)雜，且與公民的生命權(quán)和健康權(quán)直接相關(guān)，故國(guó)家為控制危險(xiǎn)在法律中設(shè)置行政許可，對(duì)其采取事前的監(jiān)督與管理［6］?！夺t(yī)師法》第8條第1款規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。”《鄉(xiāng)醫(yī)條例》也將取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格明確設(shè)定為新進(jìn)入村衛(wèi)生室的人員合法執(zhí)業(yè)的必要前提。但實(shí)踐中全面推行的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試卻是僅存在于規(guī)范性文件中的一項(xiàng)國(guó)家級(jí)考試，面臨著合法性風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.1 《醫(yī)師法》及配套法規(guī)均未對(duì)“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”進(jìn)行明確規(guī)定 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是全國(guó)人大常委會(huì)于1998年通過(guò)的法律，在維護(hù)醫(yī)師合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為中起著根本作用。該法末次修訂于2009年，而鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試是2016年由國(guó)務(wù)院辦公廳在《實(shí)施意見》中設(shè)立的，故《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中并未涉及該考試。但值得注意的是，2021年8月頒布的《醫(yī)師法》同樣沒有該考試的明確規(guī)定，正如該法第8條第2款規(guī)定“醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”，法律其余部分更是從未提及鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的報(bào)考、注冊(cè)、執(zhí)業(yè)規(guī)則。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法的授權(quán)立法也未對(duì)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試進(jìn)行規(guī)范。該法第8條第2款規(guī)定：“醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門制定。”該規(guī)定將制定醫(yī)師資格考試類別與具體辦法的立法權(quán)授予國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門。基于這一立法授權(quán)，衛(wèi)生部于1999年頒布了《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（衛(wèi)生部令第4號(hào)，簡(jiǎn)稱《考試辦法》）并于2008年進(jìn)行修訂，2017年頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào)，簡(jiǎn)稱《注冊(cè)辦法》），通過(guò)上述法規(guī)對(duì)醫(yī)師資格考試的考試與注冊(cè)程序進(jìn)行了規(guī)范。

如前所述，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其配套文件中并未對(duì)該考試有所涉及?！夺t(yī)師法》沿襲了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)師資格考試授權(quán)立法的規(guī)定，在第8條第3款做出了與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第8條第2款完全相同的規(guī)定：“醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門制定?！眹?guó)務(wù)院衛(wèi)生健康部門作為被授權(quán)機(jī)關(guān)，有義務(wù)及時(shí)制定、修改或廢止相關(guān)行政立法，但鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試設(shè)立已有5年之久，醫(yī)師資格考試的配套法規(guī)卻并未及時(shí)予以修訂。法律規(guī)定不明與行政立法相對(duì)滯后造成該資格考試仍未明確納入執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試范疇，取得該資格的人員在進(jìn)入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)時(shí)存在不符合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》中村衛(wèi)生室人員資格準(zhǔn)入規(guī)定的可能性，或?qū)?gòu)成非法行醫(yī)。

2.1.2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的執(zhí)業(yè)注冊(cè)程序與現(xiàn)行法律相悖 《注冊(cè)辦法》第7條規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別包括臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生4類。2001年，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號(hào)），規(guī)定了不同類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，例如臨床類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍可注冊(cè)為內(nèi)科專業(yè)、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、預(yù)防保健專業(yè)等，中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍則可注冊(cè)為中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)等。該通知還提到，醫(yī)師依法取得兩個(gè)或兩個(gè)類別以上醫(yī)師資格的，一般只能選擇一個(gè)類別及其中一個(gè)相應(yīng)的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)，從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在縣及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師可申請(qǐng)同一類別至多3個(gè)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)。

如前所述，實(shí)踐中鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試合格者將發(fā)放“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書”，執(zhí)業(yè)類別注冊(cè)為“臨床和中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕52號(hào)）中明確規(guī)定：“取得中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的，或經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認(rèn)可的中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)并考核合格的，或參加省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認(rèn)可的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)者，方可申請(qǐng)注冊(cè)中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中的‘全科醫(yī)學(xué)專業(yè)’作為執(zhí)業(yè)范圍?！币虼?，對(duì)于剛通過(guò)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試即進(jìn)入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的“新鄉(xiāng)醫(yī)”而言，作為其能進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍的“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”只能是“臨床”類別的“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。雖然《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》第15條規(guī)定“村衛(wèi)生室登記的診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科和中醫(yī)科（民族醫(yī)學(xué)科）”，但《醫(yī)師法》第15條第1款規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。該條第2款也規(guī)定：“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科或者其他臨床科室按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)?！边@意味著，按照“執(zhí)業(yè)類別”和“執(zhí)業(yè)范圍”執(zhí)業(yè)是包括鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在內(nèi)的所有醫(yī)師的法定義務(wù)，《醫(yī)師法》第57條還規(guī)定了違反該法定義務(wù)的法律責(zé)任?？梢姡l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在取得一個(gè)醫(yī)師資格的情況下可以同時(shí)注冊(cè)兩個(gè)執(zhí)業(yè)類別，但執(zhí)業(yè)范圍卻僅能注冊(cè)“臨床”類別下的“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師如果提供“預(yù)防保健”或“中醫(yī)”服務(wù)，將面臨超范圍行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)面臨的困境 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第三十八號(hào)）第55條規(guī)定：“國(guó)家建立健全符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬、獎(jiǎng)勵(lì)制度，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)特點(diǎn)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。”第56條規(guī)定：“對(duì)在基層和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在薪酬津貼、職稱評(píng)定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓(xùn)和表彰獎(jiǎng)勵(lì)等方面實(shí)行優(yōu)惠待遇?！钡捎谀壳拔覈?guó)尚未建立健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利保障及執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的法律制度，該群體在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能無(wú)法獲得應(yīng)有的保障，致使醫(yī)學(xué)生參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的意愿較低，而且鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在農(nóng)村長(zhǎng)期提供服務(wù)的意愿也相對(duì)較低，人才“招不來(lái)、留不住”。

2.2.1 執(zhí)業(yè)權(quán)利缺乏保障 由于村衛(wèi)生室醫(yī)療條件相對(duì)落后等多重情況，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在村衛(wèi)生室開展醫(yī)療活動(dòng)所應(yīng)當(dāng)享有的進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置的權(quán)利、參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的權(quán)利、獲得報(bào)酬的權(quán)利等《醫(yī)師法》明確規(guī)定的執(zhí)業(yè)權(quán)利常難以落實(shí)與保障。例如：鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《醫(yī)師資格考試大綱》中要求其掌握心律失常的心電圖特點(diǎn)，但村衛(wèi)生室在大多數(shù)情況下都無(wú)法配備心電圖儀等必需的醫(yī)療設(shè)備或設(shè)備已經(jīng)老化，無(wú)法供其開展基本的查體與診斷活動(dòng)；此外，由于村衛(wèi)生室大多為單人執(zhí)業(yè)的狀態(tài)，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師常難以有時(shí)間和精力參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)與繼續(xù)教育；作為執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)所屬多樣，缺乏合理的聘用機(jī)制與薪資福利保障機(jī)制，獲得報(bào)酬的權(quán)利難獲保障。這些困境致使部分鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師難以充分發(fā)揮其專業(yè)能力為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至為尋求更高的薪資待遇或職業(yè)發(fā)展而選擇離開農(nóng)村［7］。

2.2.2 執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制缺失 不確定性、高風(fēng)險(xiǎn)性是醫(yī)療行為的重要特征，盡管村落中居民的熟悉和村衛(wèi)生室初級(jí)衛(wèi)生保健的功能定位降低了村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)，但由于村衛(wèi)生室所服務(wù)的群體多為患多種慢性病、基礎(chǔ)性疾病的老年人，因此并不能忽視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的構(gòu)建。但目前并未有明確、統(tǒng)一的關(guān)于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的制度設(shè)計(jì)，實(shí)踐中村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸屬和法人代表也呈現(xiàn)多元化，容易導(dǎo)致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中“瞻前顧后”“力求自保”等現(xiàn)象發(fā)生，影響農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［8］。

2.2.3 職業(yè)認(rèn)同感較低 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由“半農(nóng)半醫(yī)”的“赤腳醫(yī)生”和“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為主體提供。鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師作為經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)且通過(guò)醫(yī)師資格考試的專業(yè)人員，具有相對(duì)較高的專業(yè)水平，整體而言高于非專職且專業(yè)性相對(duì)不高的“赤腳醫(yī)生”“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。但如前所述，這一群體僅是在政策上規(guī)定屬于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，《醫(yī)師法》及配套法規(guī)并未明確予以規(guī)定，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)固定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中也需要遵守《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》等，呈現(xiàn)與鄉(xiāng)村醫(yī)生群體適用相同的執(zhí)業(yè)規(guī)則、享有同等的薪酬待遇等局面，從而導(dǎo)致該群體傾向于不把自己的身份定義為“醫(yī)生”，導(dǎo)致自身職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感相對(duì)較低，或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬辖档袜l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的吸引力［9］。

3 健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度的路徑和措施

3.1 將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試納入《醫(yī)師法》調(diào)整范疇 公民健康權(quán)的保障離不開公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如前所述，由于歷史原因，我國(guó)通過(guò)設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)生這一執(zhí)業(yè)資質(zhì)，允許未經(jīng)系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以保障農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但隨著可及性問(wèn)題的初步解決，公平性問(wèn)題愈發(fā)突出，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”應(yīng)當(dāng)在資源合理配置的基礎(chǔ)上保證衛(wèi)生人力資源的專業(yè)性。這一方面要求對(duì)衛(wèi)生人力資源短缺的地區(qū)進(jìn)行政策傾斜，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生人員在該地區(qū)執(zhí)業(yè)；另一方面則要求招募的人員具有一定的專業(yè)水平，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范管理。相較于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》而言，《醫(yī)師法》增加了許多加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)的條款，如第46條第3款規(guī)定：“國(guó)家采取措施，鼓勵(lì)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員依法開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，或者在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！编l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的設(shè)立，為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員準(zhǔn)入規(guī)范化管理提供了“緩沖帶”，在設(shè)置適當(dāng)?shù)目荚嚳颇颗c執(zhí)業(yè)規(guī)則以保證適應(yīng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的同時(shí)，將其納入《醫(yī)師法》的調(diào)整范疇，使其可以在醫(yī)師資格管理設(shè)立的框架下享受醫(yī)師權(quán)利、遵守醫(yī)師義務(wù)，進(jìn)而將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)納入規(guī)范化軌道，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。為此，在未來(lái)修訂法律時(shí)，應(yīng)當(dāng)將該資格考試在《醫(yī)師法》中明確規(guī)定。具體而言，可將《醫(yī)師法》第8條第2款做如下修改：醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試）。將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師納入《醫(yī)師法》的調(diào)整范疇延續(xù)了《實(shí)施意見》中“在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)”的定位，同時(shí)也符合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》對(duì)于人員準(zhǔn)入的規(guī)定，避免其面臨非法行醫(yī)的法律風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)該法將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師納入“醫(yī)師”隊(duì)伍也將提升其職業(yè)認(rèn)同感與幸福感，防止基層衛(wèi)生人才流失，對(duì)于鞏固農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”、保障農(nóng)村居民健康權(quán)益有著重大意義。

3.2 修改《醫(yī)師法》的配套法規(guī)及相關(guān)規(guī)范性文件（1）修改《考試辦法》關(guān)于醫(yī)師資格考試類別的規(guī)定。由于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試所要求掌握的知識(shí)體系同時(shí)涉及臨床、中醫(yī)、公共衛(wèi)生3個(gè)類別，雖然目前暫以“臨床和中醫(yī)”為類別進(jìn)行注冊(cè)，但實(shí)際難以將其歸入現(xiàn)行4類執(zhí)業(yè)類別之中。故應(yīng)當(dāng)及時(shí)修改配套法規(guī)，修改《考試辦法》對(duì)于醫(yī)師資格考試類別的規(guī)定，在現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試兩個(gè)級(jí)別，臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生4個(gè)類別的醫(yī)師資格考試中增加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。（2）修訂《注冊(cè)辦法》。在《注冊(cè)辦法》中明確鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，并在其注冊(cè)范圍中增加“中醫(yī)專業(yè)”或“中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)”。（3）修訂《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》。刪除第3條中關(guān)于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”的內(nèi)容并明確規(guī)定：本辦法所指村衛(wèi)生室人員，包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士等人員。

3.3 確立“鄉(xiāng)聘村用”的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師聘用制度 聘用制度是保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的重要制度建設(shè)。“鄉(xiāng)聘村用”的概念在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）中首次提出，是指經(jīng)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格到村衛(wèi)生室工作的助理全科醫(yī)生，可實(shí)行“鄉(xiāng)管村用”，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用管理、村衛(wèi)生室使用。《醫(yī)師法》第46條第1款規(guī)定：“國(guó)家采取措施，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)資源，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍和服務(wù)能力建設(shè)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機(jī)制，通過(guò)“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等方式，將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員納入縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員管理?！?/p>

實(shí)踐中，由于農(nóng)村實(shí)行“基層群眾自治”，村民委員會(huì)（簡(jiǎn)稱村委會(huì)）作為屬地管理者，是與包括鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等村衛(wèi)生室人員簽訂協(xié)議的主體。但村委會(huì)作為基層自治組織，其能否作為《勞動(dòng)合同法》所稱的“用人單位”與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂勞動(dòng)合同仍待商榷。若村委會(huì)無(wú)權(quán)與他人訂立勞動(dòng)合同，則其與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂的“協(xié)議書”也無(wú)法受《勞動(dòng)合同法》的有效保障。即便村委會(huì)可以成為簽訂勞動(dòng)合同的適格主體，囿于資金不足等因素，村委會(huì)也難以保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等村衛(wèi)生室從業(yè)人員執(zhí)業(yè)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。與村委會(huì)相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法律地位明確，資源相對(duì)充足，醫(yī)學(xué)專業(yè)水平較強(qiáng)，有能力為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利提供充分保障，應(yīng)當(dāng)成為與其簽訂勞動(dòng)合同的主體［10］。

為保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)行“鄉(xiāng)聘村用”制度，明確規(guī)定由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂勞動(dòng)合同，使其實(shí)際成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員，而執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在村衛(wèi)生室［11］。同時(shí)，在勞動(dòng)合同中明確由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師提供“五險(xiǎn)一金”保障與其他執(zhí)業(yè)權(quán)利保障的義務(wù)，維護(hù)其執(zhí)業(yè)活動(dòng)正常、有序地開展，提升其職業(yè)幸福感與認(rèn)同感并增加其職業(yè)黏性，保障農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性［12］。

3.4 結(jié)合鄉(xiāng)村實(shí)際完善鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是政策所規(guī)定的“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”范疇，且《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第2條明確規(guī)定：“村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，依照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定管理，不適用本條例?！币虼耍诖遽t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵從《醫(yī)師法》的執(zhí)業(yè)規(guī)則而不適用《鄉(xiāng)醫(yī)條例》。但是，由于《鄉(xiāng)醫(yī)條例》中規(guī)定的有些職責(zé)并不應(yīng)當(dāng)僅限于鄉(xiāng)村醫(yī)生，而應(yīng)是村衛(wèi)生室從業(yè)人員普適性的義務(wù)。如第25條規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)協(xié)助有關(guān)部門做好初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)工作，按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，如?shí)填寫并上報(bào)有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，妥善保管有關(guān)資料。”因此，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》實(shí)際上也是鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)時(shí)不能忽視，甚至是應(yīng)予遵守的執(zhí)業(yè)規(guī)則。這在一定程度上會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在應(yīng)該遵守何種執(zhí)業(yè)規(guī)則方面產(chǎn)生疑問(wèn)。

為此，在未來(lái)修訂法律時(shí)，建議在《醫(yī)師法》中針對(duì)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制定與農(nóng)村狀況相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)規(guī)范，并通過(guò)授權(quán)立法的形式作細(xì)化規(guī)定。一方面，應(yīng)當(dāng)綜合考慮農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，結(jié)合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》《醫(yī)師資格考試大綱》等內(nèi)容，對(duì)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的健康管理、公共衛(wèi)生、轉(zhuǎn)診等法定職責(zé)進(jìn)行明確，使其執(zhí)業(yè)活動(dòng)有法可依；另一方面，由于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試所考察的知識(shí)范圍相對(duì)更為廣泛、基礎(chǔ)，因此獲得該資格的人員的專業(yè)能力適應(yīng)農(nóng)村需求的同時(shí)，卻不一定符合在其他地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)所應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)素質(zhì)。故應(yīng)當(dāng)沿襲《實(shí)施意見》的規(guī)定，將其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，保障農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與可及。

作者貢獻(xiàn)：趙越、劉蘭秋負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、設(shè)計(jì)與修訂；趙越負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理，并撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。