術(shù)前干預(yù)護理在改善人工肝治療并發(fā)低血壓的效果分析

呂海艷 谷 斌 白風霞

(郴州市第二人民醫(yī)院 湖南 郴州 423000)

人工肝技術(shù)通過連續(xù)或間斷清除水分、代謝產(chǎn)物或有害的生物活性物質(zhì)，同時按需適當補充有益或缺失物質(zhì)，可起到暫時替代肝臟或腎臟等重要臟器部分功能的作用。該技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。低血壓是人工肝治療中最常見的不良反應(yīng)之一，據(jù)文獻報道，發(fā)生率20%[3]左右。低血壓約一半出現(xiàn)在體外循環(huán)治療時，另外自主神經(jīng)功能紊亂以及過敏反應(yīng)也會引起低血壓。雙重血漿分子吸附模式(Dpmas)可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，不需要外源性血漿，故實施該模式不受血漿來源限制，但相應(yīng)的缺點是無法補充凝血因子，對患者自身的白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，且體外循環(huán)血量多，是所有人工肝模式中最容易發(fā)生低血壓的治療模式。急劇血壓降低會引起流向主要臟器的血流減少，帶來不可逆的損傷，因此需要及時處置。本文通過術(shù)前干預(yù)護理對我院肝衰竭患者行血漿置換、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療模式并發(fā)低血壓的防治效果進行研究分析，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取郴州市第二人民醫(yī)院肝衰竭患者2019年1月-2021年3月血漿置換280人次、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)71人次為對照組，2021年4月-2022年6月血漿置換149人次、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)69人次為觀察組。兩組年齡均為20-69歲，血漿置換1500-2500ml，雙重血漿分子吸附血漿處理量5000ml，血漿置換分漿流量24ml/min，雙重血漿吸附分漿流量27ml/min，兩組治療數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學差異。

1.1.1儀器耗材資料

表1 人工肝儀器型號：人工肝儀器型號旭化成PLASAUTOΣ

1.2方法

1.2.1對照組護理方法

1)遵醫(yī)囑常規(guī)護理，人工肝治療術(shù)前行訪視和評估，僅基本了解患者病情。術(shù)前未干預(yù)降壓、止血、抗凝等藥物的用藥方案。

2)上機前心電監(jiān)護測血壓，吸氧，根據(jù)情況對癥處理，血壓偏低于90/60mmHg，給予20%人血白蛋白50ml和生理鹽水250ml靜滴，術(shù)前未預(yù)防性使用抗過敏藥物。僅應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣20-40ml靜滴。

3)雙重血漿吸附系統(tǒng)治療前使用3000ml(含肝素12500U)的生理鹽水沖洗并填充膽紅素吸附柱和血漿灌流器。

4)建立體外循環(huán)引血流量50ml/min，逐步調(diào)整到120ml/min，心電監(jiān)護每半小時監(jiān)測血壓一次。

5)迷走神經(jīng)反射導致的血壓下降，迅速抬高雙下肢，確認大幅度循環(huán)血容量變化，給予硫酸阿托品100MG靜推，并加強心理護理，握手并安慰患者，必要時請家屬陪伴床旁，給予患者安全感。發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)至休克血壓，立即停止治療，同時停止回路內(nèi)返血。遵醫(yī)囑腎上腺素0.1MG每2-5分鐘靜脈注射一次，吸氧，(喉頭水腫行氣管插管)，保持氣道通暢。

6)人工肝治療結(jié)束后，護送患者入病房，與其責任護士交接人工肝治療情況，密切觀察留置血路管滲血情況及糞便顏色形狀。

1.2.2觀察組護理方法

1)人工肝治療護士術(shù)前一日訪視患者，了解患者飲食、睡眠、用藥、大小便顏色及室指標、生命體征、腿圍測量值及既往史、過敏史等，發(fā)放人工肝健康教育手冊，指導人工肝治療原理和注意事項，疏導患者緊張焦慮不良情緒。

2)服用降壓藥的患者在人工肝治療當天降壓藥減量；避免使用抗凝或止血藥物，合理抗凝，對于30*109/L<血小板數(shù)量<50*109/L、PT>20S、糞便隱血陽性、并排除其他出血傾向的患者采用單純血漿置換治療，不宜

3)對于基礎(chǔ)血壓偏低者又有過敏史者，在對照組的基礎(chǔ)上除補充血容量外，還預(yù)防性用藥：用地塞米松5MG或抗組胺類藥物。

4)改良預(yù)充方式：

在血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附治療模式中，①注入12500肝素入血漿灌流器HA330-Ⅱ中靜止30分鐘，充分肝素化。②500ml生理鹽水逆血流方向即從藍端向紅端重力沖洗膽紅素吸附柱(Bs330)，③哈娜好3號管連BS330動脈端，順血流方向用體外循環(huán)紅藍管(大連JMS)串連至血漿灌流器(HA330-Ⅱ)，HA330-Ⅱ另一端哈娜號3號管連接排液，用500ml含有肝素12500U肝素鹽水重力沖洗兩柱，④3000ml生理鹽水連續(xù)重力沖洗兩柱，充分排除兩柱內(nèi)氣體。⑤血漿置換治療剩余350ml時，將分離后的廢血漿從廢液端用哈娜好3號管順血流方向接入膽紅素吸附柱(Bs330)、再灌入血漿灌流器(HA330-Ⅱ)，⑥充分填充柱子約350ml時，兩柱內(nèi)生理鹽水全部排出，灌滿膠體液，夾閉連接膽紅素吸附柱Bs330和血漿灌流器HA330-Ⅱ兩端的三號管，在PE-CSGNL1中的回路端連接2組三通閥，兩閥之間閥門閉合，然后把與膽紅素吸附柱Bs330和血漿灌流器HA330-Ⅱ相連的哈娜好3號管并列連接到三通閥，通過對體外循環(huán)回路端管路的改造把膽紅素吸附柱和血漿灌流器串聯(lián)到回路中，形成閉環(huán)血流。

對于血漿過敏、基礎(chǔ)血壓又偏低的患者僅行雙重血漿吸附系統(tǒng)治療時，膽紅素吸附柱BS330、血漿灌流器HA330-Ⅱ生理鹽水3000ml預(yù)沖洗后再用350ml低分子右旋糖苷或聚明膠肽灌注

5)建立體外循環(huán)引血流量30ml/min，逐步調(diào)整到120ml/min?；A(chǔ)血壓偏低患者，分漿起始每分鐘18ml緩慢分離，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)高分漿比速度至27ml/min.心電監(jiān)護密切監(jiān)測血壓，引血時3-5分鐘監(jiān)測血壓一次，共3次，15-30分鐘內(nèi)每15min監(jiān)測血壓一次，之后每半小時監(jiān)測血壓，隨時觀察心率變化，心率急劇升高>10次，及時詢問患者有無不適，及時處理病情，避免血容量持續(xù)下降。

6)發(fā)生大幅度血容量下降，處理措施同對照組。

1.3觀察指標

觀察兩組臨床效果、護理前后血壓、心率，呼吸、血氧飽和度變化，并對數(shù)據(jù)作以分析。在引血時、血漿置換1-1.5小時、雙重血漿分子吸附約40分鐘時，嚴密觀察患者心率、血壓變化，同時關(guān)注患者主訴，心率急劇升高>10次，及時詢問患者有無不適，及時處理病情，避免血容量持續(xù)下降；發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)至休克血壓，立即停止治療，同時停止回路內(nèi)返血。人工肝治療結(jié)束后，密切觀察留置血路管滲血情況及糞便顏色形狀。

1.4統(tǒng)計學分析

使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗，P<0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

經(jīng)分析，對照組發(fā)生血漿置換1小時血漿過敏反應(yīng)導致嚴重休克血壓4例(5.63%)、表現(xiàn)為血壓、血氧急劇下降、面色、口唇紫紺，瀕死感，Dpmas治療約40分鐘時出現(xiàn)低血壓8例、表現(xiàn)為心率急劇增加>10次，隨即血壓下降，患者主訴胸悶、腹痛、嘔吐；血漿置換1小時時低血壓4例、表現(xiàn)為頭暈不適、出汗、緊張不安。

觀察組無血漿嚴重過敏反應(yīng)致休克血壓發(fā)生0例(0%)、Dpmas治療約40分鐘低血壓發(fā)生4例、表現(xiàn)為打哈欠、心悸、血壓下降，血漿置換1小時低血壓3例、表現(xiàn)為肌肉痙攣、口唇麻木、血壓下降幅度較小，低血壓發(fā)生率顯著下降(P<0.05)。

有統(tǒng)計學意義，見表2，表3

表2 兩組血漿過敏反應(yīng)導致嚴重休克血壓對比(n，%)

表3 兩組其他原因?qū)е碌脱獕喊l(fā)生對比(n，%)

3 討論

治療中低血壓是指平均動脈壓比治療前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，它是血液凈化中患者常見的并發(fā)癥之一，人工肝治療在引血時、血漿置換1-1.5小時、雙重血漿分子吸附40分鐘左右時最易發(fā)生低血壓，嚴密觀察患者心率、血壓、血氧變化，同時關(guān)注患者主訴。低血壓早期臨床表現(xiàn)為患者打哈欠，胸悶、腹疼、嘔吐，焦躁不安、肌肉痙攣、出汗，心率顯著上升>10次，晚期出現(xiàn)血容量大幅下降，血氧下降90%以下，意識模糊等。常見低血壓發(fā)生原因有以下：

1)患者不了解治療方式，緊張不安，睡眠不足，迷走神經(jīng)反射，血壓下降。

2)重癥肝炎患者，心臟儲備功能不足。高血壓患者血管順應(yīng)性差，治療日晨繼續(xù)口服降壓藥物，建立體外循環(huán)后，血壓驟降。

3)過敏反應(yīng)，對血漿過敏、膽紅素吸附柱、血液灌流器等血液凈化耗材過敏，引起低血壓。

4)雙重血漿吸附系統(tǒng)模式因體外循環(huán)管路較長，總?cè)萘窟_558ml，部分蛋白被吸附，體外循環(huán)血液及血漿量較多，常在血液循環(huán)40分鐘左右血壓下降，最易發(fā)生低血壓。

本次研究，通過對兩組患者采用不同方式的護理后，對照組發(fā)生血漿過敏反應(yīng)導致低血壓12例(16.90%)，明顯高于觀察組低血壓發(fā)生7例(10.14%)，(P<0.05)。觀察組通過術(shù)前訪視對肝衰竭患者肝損指標、用藥、飲食、睡眠、心理等方面深入評估，并根據(jù)評估病情指導患者飲食，疏導不良情緒，針對性調(diào)整治療模式、用藥方案、抗凝劑量、引血流量等方法明顯降低了低血壓發(fā)生率或減輕低血壓嚴重程度；體外循環(huán)時，血液從體內(nèi)輸出，用生理鹽水置換注入體內(nèi)，血液稀釋易致膠體壓下降，尤其在雙重血漿分子吸附系統(tǒng)中體外循環(huán)血漿量較其他治療模式多，低血壓發(fā)生頻率高，血漿膠體滲透壓對于維持血管內(nèi)水分平衡非常重要，改良膠體液灌注方法可平衡機體內(nèi)外血漿膠體液濃度，在血漿置換序貫雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療中，患者適應(yīng)良好，安全過渡治療模式。

綜上，全面細致的術(shù)前訪視和評估是人工肝治療能夠順利開展的前提，術(shù)前擴容、調(diào)整降壓藥物劑量、心理護理、?？浦R宣教等有效避免上機前的血壓下降，改良預(yù)充灌注方案，在人工肝治療雙重血漿分子吸附治療模式中，明顯降低了低血壓發(fā)生的頻次，通過以上護理干預(yù)，人工肝治療并發(fā)低血壓癥得到良好的控制，此方法有臨床推廣意義。