醫(yī)護合作ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理應用于機械通氣患者中的價值評價

趙 丹

(徐州市中醫(yī)院重癥監(jiān)護室 江蘇 徐州 221000)

當ICU患者接受機械通氣治療時，由于疾病本身的發(fā)作、心理因素、人工氣道和其他方面的不安情緒,這些因素對患者的意識產(chǎn)生不同程度的影響,影響了患者的治療，甚至危及其生命[1]。在臨床治療中，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療來減輕患者的焦慮，減少氧氣消耗，改善通氣，并使患者快速適應機械通氣治療。此外，為了達到更好的治療效果，必須給予適當?shù)淖o理干預，以加速患者中的康復[2]。醫(yī)護合作模式基于“平等、自主、相互尊重和相互信任”的原則，旨在“為患者提供更好的醫(yī)療服務”。目前，醫(yī)護合作受到國外研究人員的高度重視，已成為醫(yī)院管理的熱點[3]。為了探討機械通氣患者在醫(yī)護合作ICU中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護理的應用效果和價值，我們將60例機械通氣患者分為不同的組，分別收治到我科進行不同護理?，F(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 對象和方法

1.1對象

選取我科在2019年11月-2021年5月期間收治的60例機械通氣患者作為本次研究的觀察對象，并按照患者的入院順序進行分組，為對照組和觀察組。其中對照組患者的男女患者比例為18:12，最大年齡為88歲，最小年齡為65歲，平均年齡為(77.56±10.21)歲，APACHEII評分為(23.51±4.11)分。觀察組患者的男女患者比例為16:14，最大年齡為88歲，最小年齡66歲，平均年齡為(78.14±10.15)歲，APACHEII評分為(23.48±4.24)分。將兩組患者的一般資料進行對比，對比結(jié)果顯示兩組間患者的一般資料沒有差異(P>0.05)，不具有統(tǒng)計學意義，因此本次研究的可行性較高。納入標準：①兩組患者的臨床資料完整，具有參考性；②兩組患者無合并其他器官危重疾??；③患者不存在交流、認知障礙。排除標準；①患者的臨床資料不完整；②患者合并精神疾病或有精神疾病史；③患者對護理工作拒不配合，依從性較差。

1.2方法

1.2.1對照組

本小組配備了?？漆t(yī)生和護士。對于ICU患者，建議使用芬太尼注射液作為鎮(zhèn)痛劑，推薦使用咪達唑倫和丙泊酚作為鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測方法包括常規(guī)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護理；每兩小時，護士評估并記錄患者的意識狀態(tài)、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況。監(jiān)測生命體征以及呼吸和循環(huán)功能，如心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、潮氣量等。評估患者的肌力，預防胃腸功能紊亂。

1.2.2觀察組

醫(yī)療和護理合作戰(zhàn)略中的責任分工。分析總結(jié)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理中存在的問題，制定醫(yī)護合作的干預方案，細化醫(yī)護分工，突出醫(yī)護本體各自的特點，但將工作內(nèi)容必須結(jié)合起來，形成互補的形式進行工作：

(1)醫(yī)生責任分工

根據(jù)患者的意識水平和器官功能，醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜策略，選擇和實施藥物，并確定目標值。根據(jù)指南，本研究使用Ram Say評分和CPOT疼痛評分，并選擇芬太尼和咪達唑侖作為藥物。劑量必須符合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目標。鎮(zhèn)痛劑為芬太尼注射，劑量為0.05 mg/kg。注射5-8分鐘后，用生理鹽水稀釋，直到CPOT維持在0～4點并維持在1～5 mg/h；鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑倫注射液，緩慢注射2～3 mg/(2～5)min，直至Ramsay評分維持在3～4分，維持劑量為3～5 mg/h。根據(jù)護士的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜值調(diào)整藥物劑量，如果目標值在范圍內(nèi)，則保持原始劑量；如果低于評分范圍，則以1mg/h的速度增加劑量，直至達到標準；如果評估過度，以1 mg/h的速度減少劑量，直到達到評分范圍。在護士評估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果后，醫(yī)生決定是否進行清醒和自主呼吸測試。自發(fā)呼吸測試的實施和影響評估由醫(yī)生和護士共同進行。在護士每天醒來接受拉姆齊評估后，鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑的用量又是停藥前的一半。達到目標分數(shù)后，該量恢復到停藥前的量。維持和調(diào)整劑量的具體方法與上述相同。對于已經(jīng)達到機械通氣撤離條件的人，可以逐漸減少藥物使用，最后可以撤離鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。如果患者在停藥后出現(xiàn)反應，評估不良反應的可能原因，并與心理顧問合作，選擇心理治療和藥物輔助治療進行對癥治療。嚴格注意氣管插管的適應癥和適應癥，避免不必要的插管。插管過程中，必須遵循無菌技術(shù)的原則，效果必須溫和準確，以避免對呼吸道造成損害。完成后，評估患者的狀況、實驗室檢查、胸部x光片，并注意異常值。

(2)護士責任分工

護理人員應掌握鎮(zhèn)靜和疼痛的評估方法，并單獨評估患者的藥物使用情況。一般情況下，應將其維持在Ramsay評分[5]3～4分和CPOT疼痛評分0～4分。如果患者能夠維持這一鎮(zhèn)靜水平，那么在鎮(zhèn)靜治療結(jié)束后延長鎮(zhèn)靜期和呼吸停止的可能性就會降低。在持續(xù)靜脈給藥過程中，護士必須每兩小時進行一次鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的深度評估，并完成評估量表。做好護理層，醫(yī)生將根據(jù)量表的評估結(jié)果調(diào)整患者的藥物劑量，以保持目標深度，并決定是否開始每日喚醒和自主呼吸測試。由護士進行每日喚醒并作出評價。在8:00～9:00，暫停使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥以喚醒患者。觀察患者的意識、感覺和基本生理反射。對停機和擠壓進行評估，以縮短機械通風時間。在接受大劑量鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑治療一周以上的患者中，藥物劑量通常會逐漸減少，以避免“戒斷現(xiàn)象”。減少量為每日劑量的10%～25%。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和停藥：檢查患者是否有停藥反應，如躁動、混亂、睡眠障礙和興奮。如果是這樣，必須及時通知醫(yī)生進行適當?shù)闹委?。報告患者的情況，準備物品，保持環(huán)境清潔并滿足無菌手術(shù)要求。插管過程必須協(xié)同工作，以確保插管成功。完成后，密切關(guān)注患者生命體征的變化，尤其是體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、痰液類型、機械通氣等。如有異常，及時向醫(yī)生報告，實行交接班制度，確保計劃的連續(xù)性。

1.3觀察指標

醫(yī)護合作策略實施后,兩組醫(yī)護合作情況的測評采用醫(yī)護合作量表( CMSS ),得分越高,表明合作越積極。另外對比兩組機械通氣時間、ICU住院時間、藥物使用量及非計劃拔管(UE)和呼吸機相關(guān)肺炎( VAP)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)護的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用量低于對照組；且機械通氣時間以及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義，如表1所示。

2.1兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機械通氣時間及ICU住院時間的對比

表1 對比兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機械通氣時間及ICU住院時間

2.2對比兩組患者UE和VAP的發(fā)生率

據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的UE。VAP的發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義，如表2所示。

表2 兩組患者UE和VAP的發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

在臨床工作中，醫(yī)生和護士之間的溝通障礙是重癥監(jiān)護室醫(yī)療失誤的常見原因[5]。護士傾向于描述他們看到的問題，而醫(yī)生傾向于簡化和完善信息以做出決定。由于不同的職業(yè)培訓，醫(yī)生和護士之間缺乏有效的溝通[6]。如今，重癥護理正逐步朝著更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。有必要確保重癥監(jiān)護室的醫(yī)療質(zhì)量，提高危重癥患者的治療成功率，降低殘疾發(fā)生率。機械通氣在重癥監(jiān)護室越來越受歡迎，已成為重癥監(jiān)護室最重要的治療方法之一[7]。這是搶救嚴重呼吸功能不全患者的重要手段。除了達到顯著的治療效果和提高搶救成功率外，它還帶來了一些嚴重的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥監(jiān)護室中一種重要的緩解措施，但其應用并不樂觀。

研究認為，醫(yī)護合作戰(zhàn)略倡導團隊文化，提高了程序化鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的安全實施率，降低了相關(guān)錯誤的發(fā)生率，提高了重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安全管理實踐中的醫(yī)療和護理安全性[8]。積極的醫(yī)護合作是提高醫(yī)護質(zhì)量的重要保證。本研究采用醫(yī)護合作模式，為重癥監(jiān)護室機械通氣患者制定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略。結(jié)果顯示，觀察組的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用低于對照組；重癥監(jiān)護室機械通氣和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組UE和VAP的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。醫(yī)護合作模式在醫(yī)生和護士之間劃分了責任和關(guān)注點，并充分考慮了合作的團隊精神?，F(xiàn)在，它逐漸從從屬模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生和護士的并行互補模式。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護合作通過聯(lián)合查房和相互溝通調(diào)查患者現(xiàn)有的和可預測的問題，共同制定個性化的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略，并通過護士和醫(yī)護人員之間的溝通了解患者治療計劃。護理干預措施的調(diào)整及其有效實施促進了醫(yī)生和護士之間的合作[9]。此外，本研究根據(jù)醫(yī)院情況制定了醫(yī)護合作計劃，細化了醫(yī)生和護士的分工，突出了醫(yī)護本體的各自特點，但也有工作內(nèi)容必須相互結(jié)合，形成互補的工作方式。重癥監(jiān)護醫(yī)生的深入專業(yè)知識只能彌補護士的不足，護士對病人的精心護理和觀察也彌補了醫(yī)生的不足。醫(yī)生和護士互相照顧，互相學習。不斷加強合作也提高了醫(yī)療和護理質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了住院時間[10]。

綜上所述，機械通氣患者在臨床上接受醫(yī)護合作ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理后，可以顯著使患者藥物的使用量減少，同時減少ICU住院時間以及機械通氣，并且還降低了非計劃拔管和呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，相較于常規(guī)性護理來說更有應用價值。