社區(qū)老年人潛在不適當(dāng)用藥及其應(yīng)對模式的研究進(jìn)展

王思蒙，張晨，孫雪，王麗娜*

隨著年齡的增長，老年人身體功能逐漸下降，?；加卸喾N慢性病并需要同時接受多種藥物治療，因此普遍存在多重用藥（同時服用≥5種藥物）的問題［1］。同時，由于認(rèn)知功能存在不同程度的衰退，老年人錯服、漏服、過量服用藥物的情況較為常見，加之衰老導(dǎo)致的藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)改變影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程［2］，導(dǎo)致老年人群中藥物不良事件（adverse drug events，ADEs），如疲乏、衰弱、跌倒、骨折、認(rèn)知功能下降發(fā)生率較高，進(jìn)而增加了其心腦血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險［3-4］。為提升老年人安全、合理用藥水平，降低ADEs在老年人群中的發(fā)生率，美國老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］率先提出了潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications，PIM）的概念，并強(qiáng)調(diào)了PIM可導(dǎo)致ADEs發(fā)生，并使老年人住院或入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的可能性增高。自此，各國開始采取多種措施強(qiáng)化對老年人藥物處方的篩查和管理，著力彌補老年人PIM管理中的缺陷。目前，我國對老年人PIM的研究較為薄弱，在基層醫(yī)療環(huán)境下老年人存在的PIM問題尚未得到充分重視，且缺乏有力的管理方法和手段?；诖?，本文在綜述老年人PIM流行特征及其危害、PIM評估與篩查方法的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)外PIM應(yīng)對模式進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年人PIM管理工作，減少ADEs發(fā)生提供理論借鑒和實踐指導(dǎo)。

1 PIM的概念及老年人PIM的流行特征

美國老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］將PIM定義為：藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件的風(fēng)險超過預(yù)期的臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物。老年人PIM情況的發(fā)生與以下3種服藥行為密切相關(guān)：（1）過度用藥，即使用的藥物中，≥1種藥物無確切的臨床使用指征；（2）錯誤用藥，即藥物使用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持或帶來的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，可能增加ADEs的發(fā)生風(fēng)險；（3）遺漏用藥，即使用對疾病預(yù)防或治療有益的藥物時，出現(xiàn)漏服或服藥劑量不足的現(xiàn)象［6］。研究表明，社區(qū)老年人PIM發(fā)生率為30.7%～50.6%［7-8］，而長期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人PIM的發(fā)生率明顯高于社區(qū)老年人，約為82%～85.1%［9-10］。老年人PIM的影響因素方面，國外一項系統(tǒng)評價指出，高齡和女性是老年人PIM的危險因素［11］；而WOUTERS等［3］的研究結(jié)果顯示，患有心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的老年人更易發(fā)生PIM；DELGADO等［12］發(fā)現(xiàn)，患有嚴(yán)重精神疾病、抑郁、阿爾茲海默病的老年人發(fā)生PIM情況的風(fēng)險更高。上述特征為識別PIM高危人群提供了重要的線索。

2 PIM對老年人健康結(jié)局的影響

老年患者PIM涉及藥物主要為抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物［3］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年多重用藥患者正在使用的藥物中，至少有一種藥物具有抗膽堿能作用和/或鎮(zhèn)靜作用［13］。具有抗膽堿能作用藥物的使用，可使老年人產(chǎn)生頭暈、嗜睡、視物模糊、記憶力減退等一系列不良反應(yīng)，甚至可能會增加其骨折、跌倒、意識與認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險［14］。具有鎮(zhèn)靜作用的藥物最常見的不良反應(yīng)為失眠，一項研究的結(jié)果顯示，在含有鎮(zhèn)靜藥物的處方中，不適當(dāng)處方占處方總數(shù)的29%［3］。REALLON等［4］的研究證實，抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合使用可導(dǎo)致社區(qū)老年人身體功能衰退，主要表現(xiàn)為活動量減少、體質(zhì)量下降，出現(xiàn)步態(tài)緩慢，更易發(fā)生衰弱和跌倒。HESER等［15］針對老年人群開展的一項為期12年的縱向研究結(jié)果顯示，長期PIM的老年人（暴露者）發(fā)生阿爾茲海默病的風(fēng)險是未暴露者的1.53倍〔95%置信區(qū)間（1.16～2.02）〕。此外，在對心理健康的影響上，一項研究的結(jié)果顯示，長期PIM者更易出現(xiàn)一系列心理問題，如憤怒、孤獨、焦慮或抑郁等［16］。因此，早期識別出存在PIM的老年人，對其實施處方精簡，特別是減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用，并及時觀察處方精簡實施后患者戒斷癥狀出現(xiàn)情況，對于維護(hù)和促進(jìn)老年人身心健康尤為重要。

3 老年人PIM的篩查及評估工具

為預(yù)防ADEs在老年人群中發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者研發(fā)出多種PIM篩查及評估工具，并基于某些特定藥物的累積效應(yīng)對老年人PIM的風(fēng)險進(jìn)行量化。

3.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)（Beers criteria） Beers標(biāo)準(zhǔn)由美國老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］于1991年編制，目前已被多國臨床醫(yī)生廣泛使用。美國老年醫(yī)學(xué)會定期對Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，Beers標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已更新至2019版［17］。Beers標(biāo)準(zhǔn)由5個列表組成，分別為老年人PIM、特定疾病狀態(tài)下PIM、慎用藥物、應(yīng)避免的非感染性藥物相互作用及基于腎功能應(yīng)避免或減量服用的非感染性藥物。Beers標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人應(yīng)避免使用的藥物，藥物目錄涵蓋抗膽堿能藥物、抗抑郁藥物、苯二氮類藥物等類別共113種藥物；Beers標(biāo)準(zhǔn)亦指出了老年人在某些疾?。ㄈ缱d妄、阿爾茲海默病、跌倒或骨折史、失眠癥、帕金森病等）或綜合征（急性冠脈綜合征、腎功能不全合并心房顫動等）狀態(tài)下應(yīng)避免使用或慎用的藥物。此外，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)在既往版本的基礎(chǔ)上對應(yīng)避免使用的抗膽堿能藥物清單進(jìn)行了補充（增加了2種藥物），并對阿司匹林在心血管系統(tǒng)疾病一級預(yù)防中的使用年齡閾值、推薦使用劑量、使用理由及建議進(jìn)行了修訂?？傮w而言，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)提供的藥物使用建議與理由更為具體、明確，對藥物適用范圍做出了更加細(xì)化的規(guī)定，為確保老年人安全用藥提供了有力保障。

3.2 老年人不適當(dāng)處方篩查工具（Screening Tool of Older Persons Prescriptions，STOPP）和老年人處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START） STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是由愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院組織歐洲多國專家于2008年研制而成，現(xiàn)已更新至2014版（第二版）。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)按生理系統(tǒng)分類，其中STOPP標(biāo)準(zhǔn)由13大類共81條PIM組成，START標(biāo)準(zhǔn)則列出了34條可能被忽略的藥物治療［18］。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)不僅可以用于篩查老年人是否存在PIM，而且增加了處方遺漏提醒有關(guān)內(nèi)容。START標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定了各系統(tǒng)疾病藥物治療的適應(yīng)證、符合藥物治療禁忌證者的替代治療及某些疾病狀態(tài)下應(yīng)聯(lián)合使用的不同類別藥物等［18］。2017年該團(tuán)隊開發(fā)了首個針對生存期有限的衰弱老年人的PIM客觀評價工具——STOPP Frail，該工具亦根據(jù)生理系統(tǒng)分類，由27條PIM標(biāo)準(zhǔn)組成，旨在協(xié)助臨床用藥決策，減少衰弱老年人中ADEs的發(fā)生［19］。與Beers標(biāo)準(zhǔn)相比，雖然STOPP/START工具增加了處方遺漏提醒有關(guān)內(nèi)容，但由于其按生理系統(tǒng)分類，未能細(xì)化至具體藥物，且缺乏對藥物協(xié)同作用的考慮。一項元分析研究指出，Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)均可有效篩查PIM，因兩者之間重合的項目較少，目前多數(shù)研究者將Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合運用于老年人PIM評估中，以提升老年人用藥的合理性、安全性及有效性［20］。

3.3 中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版，簡稱中國PIM標(biāo)準(zhǔn)） 我國學(xué)者在借鑒和參考不同國家（地區(qū)）的PIM評定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，制定出了適用于我國老年人的PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)。中國PIM標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成：一是老年人PIM目錄，涉及13大類的72種/類藥物；二是老年人疾病狀態(tài)下PIM目錄，收錄了27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物；每種藥物附有1～6個風(fēng)險點［21］。中國PIM標(biāo)準(zhǔn)具有簡單、可操作性強(qiáng)的特點。梁華玉等［22］對門診、急診患者PIM狀況進(jìn)行了篩查，其通過同時采用中國PIM標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)對296萬張?zhí)幏竭M(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)在中國PIM標(biāo)準(zhǔn)下，PIM的檢出率更高［23］。此外，考慮到我國老年人的用藥特征，中國PIM標(biāo)準(zhǔn)在血液系統(tǒng)用藥目錄中增加了氯吡格雷、華法令，在呼吸系統(tǒng)用藥目錄中增加了茶堿。與在Beers標(biāo)準(zhǔn)下相比，在中國PIM標(biāo)準(zhǔn)下老年人心血管疾病相關(guān)的PIM的檢出率亦更高［23］。

3.4 藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)（Drug Burden Index，DBI） DBI是由HILMER等［24］開發(fā)的一個已實現(xiàn)程序化的計算公式，可通過個體每日服用某種藥物的實際劑量和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的個體每日應(yīng)攝入某種藥物的最低劑量，計算出藥物的累積效應(yīng)量（負(fù)擔(dān)指數(shù)），目前主要用于評估個體抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的累積暴露量。根據(jù)老年人的處方，DBI可自動算出最終得分，分?jǐn)?shù)越高說明個體的藥物負(fù)擔(dān)越重，身體功能及認(rèn)知功能狀況越差。一項研究的結(jié)果表明，低水平DBI暴露，即DBI為0～1，與老年人跌倒、衰弱的發(fā)生和生活質(zhì)量下降呈明顯正相關(guān)，而高水平DBI暴露（DBI＞1）還會明顯影響老年人的日常生活能力，增加其罹患軀體疾病，以及住院、死亡的風(fēng)險［25］。老年人PIM涉及藥物主要為抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物［3］，因此，進(jìn)一步明確老年人PIM所涉藥物的累積效應(yīng)量，對于降低其不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險尤為重要。

4 老年人PIM的應(yīng)對模式

4.1 以醫(yī)生為主導(dǎo)的應(yīng)對模式 以醫(yī)生為主導(dǎo)的干預(yù)模式多強(qiáng)調(diào)借助信息技術(shù)及其衍生的產(chǎn)品，如儀表板（dashboards）、電子病歷（electronic medical record，EMR）及計算機(jī)決策支持系統(tǒng)（computerized decision support，CDS）等，實現(xiàn)用藥決策的最優(yōu)化。儀表板及EMR支持生成清晰、規(guī)范的PIM評估報告，且集圖像整合、數(shù)據(jù)分析、協(xié)助管理等功能于一體，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

PIM儀表板是一種嵌入醫(yī)療信息系統(tǒng)的新型臨床決策工具，其基于循證實踐指南、風(fēng)險評估模型和算法等可實現(xiàn)對PIM患者的識別。同時PIM儀表板支持將患者疾病狀態(tài)、問題清單、詳細(xì)藥物處方、處理結(jié)果等方面的信息集成到信息管理平臺之上并將其以生動直觀的形式呈現(xiàn)給到訪用戶，有助于實現(xiàn)對患者的動態(tài)監(jiān)測、智能化管理，推動臨床決策改進(jìn)［26］。醫(yī)生利用PIM儀表板不僅可以判斷老年人是否存在PIM、PIM的種類及數(shù)量，還能觀察到過去48 h麻醉藥物和苯二氮類藥物在老年患者體內(nèi)的累積劑量［27］。

EMR帶有彈出式的警報系統(tǒng)，并通過向醫(yī)生提供相關(guān)信息和決策支持，助力提高患者的安全用藥水平。根據(jù)患者的年齡、疾病狀態(tài)、服藥記錄等，EMR系統(tǒng)可提醒醫(yī)生處方中藥物的使用可能引起的不良反應(yīng)及帶來的藥物-藥物或藥物-疾病之間相互作用。同時，電子處方的運用亦有助于實現(xiàn)臨床用藥規(guī)范化和藥物劑量的標(biāo)準(zhǔn)化，減少因筆跡不清而造成的處方錯誤［28］。EMR系統(tǒng)滿足了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以電子化方式記錄患者就診信息的需求，實現(xiàn)了對患者的醫(yī)囑、檢查、檢驗、治療等信息的全方位整合，可用于輔助臨床決策。然而，目前我國EMR系統(tǒng)缺乏患者用藥安全提醒功能，這一定程度上增加了醫(yī)生開具潛在不適當(dāng)處方的可能性［29］。

目前，歐美等國家的學(xué)者開始嘗試將Beers標(biāo)準(zhǔn)或STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)整合到EMR系統(tǒng)中，并嘗試?yán)肅DS實現(xiàn)患者PIM情況的自動化篩查、用藥說明和建議相關(guān)報告的自動生成，從而更好地輔助醫(yī)生合理、安全、有效地開具處方［30-31］。PARKER等［31］將STOPP/START工具整合到EMR系統(tǒng)內(nèi)，運行6個月后，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷老年人PIM情況，同時老年人潛在處方遺漏（potential prescribing omissions，PPOs）現(xiàn)象明顯減少。為了有效輔助醫(yī)生進(jìn)行用藥決策、給予患者個性化護(hù)理，澳大利亞的一項研究將護(hù)理管理目標(biāo)工具、DBI和修訂版患者停藥態(tài)度問卷（the Revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing questionnaire，RPATD）整合至以藥物審查為導(dǎo)向的CDS中（干預(yù)組）。該系統(tǒng)運行3個月后，干預(yù)組患者服藥依從性及認(rèn)知功能水平明顯高于對照組（接受常規(guī)干預(yù)），跌倒、住院和就診次數(shù)均明顯低于對照組［32］。

此外，國外研究者還開發(fā)了可用于藥物審查的網(wǎng)絡(luò)工具，如 MEDSTOPPER（http://medstopper.com/）［33］。該工具主要用于衰弱老年人的藥物審查。當(dāng)老年人經(jīng)評估發(fā)生衰弱后，在MEDSTOPPER工具中輸入與其病情及服用藥物相關(guān)的信息，該工具即可迅速對輸入藥物的使用能否改善個體當(dāng)前癥狀做出回答，并提供降低未來疾病發(fā)生風(fēng)險的具體建議［33］。但MEDSTOPPER工具僅能用于評估老年人PIM和藥物過度使用情況，無法用于識別或糾正老年人處方遺漏問題。綜上所述，上述藥物審查及管理工具的使用可以幫助醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)化評估老年人PIM的發(fā)生情況，推動處方精簡工作的順利實施，在提高工作效率的同時，有效保障了老年人的用藥安全，可為我國基層醫(yī)療環(huán)境下的用藥管理提供有益借鑒。

4.2 以藥劑師為主導(dǎo)的管理模式 目前，許多國家強(qiáng)調(diào)需充分發(fā)揮藥劑師在處方審核和藥品調(diào)配中的作用，以實現(xiàn)處方最優(yōu)化。LIN等［34］依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)居民實施了為期2年、由藥劑師主導(dǎo)的藥物審查，發(fā)現(xiàn)76.1%的老年人存在PIM，827張?zhí)幏酱嬖趩栴}，經(jīng)嚴(yán)格的藥物審查及規(guī)范化管理后，74%的老年人身體功能得到明顯改善。新西蘭InterRAI長期護(hù)理機(jī)構(gòu)實施了以藥劑師為主導(dǎo)的藥物治療管理模式，并注重讓老年人參與藥物管理過程。為實現(xiàn)與老年人之間的有效溝通，藥劑師將與患者的委托人（監(jiān)護(hù)人）/護(hù)士共同評估老年人的用藥信息；參照經(jīng)過同行評審、基于處方精簡指南構(gòu)建的審查表，來制定藥物審查及藥物管理計劃，并隨時聽取老年人及其他相關(guān)利益者的意見［35］。上述做法將更有助于確保PIM篩查工作的開展和處方精簡工作的順利實施。

澳大利亞的“家庭藥物審查（home medicines review，HMR）”是一種由藥劑師主導(dǎo)的藥物治療管理模式，旨在預(yù)防老年人出現(xiàn)藥物相關(guān)問題，提高處方的安全性［36］。HMR模式的主要運行方式為：（1）由全科醫(yī)生評估老年人用藥情況，將老年人轉(zhuǎn)介給藥劑師；（2）藥劑師通過對老年人進(jìn)行評估與隨訪，全面獲取個體的用藥史，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)格的藥物審查，并將藥物審查過程中發(fā)現(xiàn)的問題報告給全科醫(yī)生，同時提出相應(yīng)的建議；（3）全科醫(yī)生和老年人根據(jù)藥物審查報告，共同制定用藥計劃，以促進(jìn)疾病康復(fù)［36］。在該模式下，藥劑師在參與藥品的調(diào)配和制劑的同時，與全科醫(yī)生合作開展藥物審查工作，專業(yè)優(yōu)勢得到了充分發(fā)揮。經(jīng)驗證，HMR模式實施后，老年人服用的處方藥數(shù)量、住院費用減少，PIM發(fā)生率降低，服藥依從性、藥物治療效果明顯提高［37］。但亦有研究指出，HMR模式實施耗時過長，對單個患者使用的藥物進(jìn)行審查、評估再加上撰寫報告平均耗時3 h～3.5 h［38］。因此，合理分配咨詢評估任務(wù)，優(yōu)化工作流程，對于該藥物審查模式的普及、節(jié)約醫(yī)療資源與支出尤為重要。此外，KOULADJIAN等［39］進(jìn)一步將電子化DBI整合至HMR模式中，利用DBI評估老年人抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)及其等級。該項研究發(fā)現(xiàn)，將DBI評估融入HMR模式，有助于提高老年人PIM的識別率，同時基于該模式實施用藥管理后，約36.4%的老年人DBI明顯下降。隨后，許多國家也逐步建立了適合于本土的、由藥劑師主導(dǎo)的藥物審查模式，如美國的“藥物治療管理”（medicines therapy management，MTM）模式、英國的“藥物使用審查”（medicines use reviews，MURs）及“新藥服務(wù)”（new medicine service，NMS）模式。MTM模式由藥物治療評估（medicationtherapyreview，MTR），患者個人用藥記錄（patient medication record，PMR），藥物治療行動計劃（medication action plan，MAP），干預(yù)與轉(zhuǎn)診，記錄和隨訪5個步驟構(gòu)成［40］。在MTM管理模式中，首先由藥劑師提供MTR服務(wù)。藥劑師通過與患者進(jìn)行交流、對其進(jìn)行評估，獲取其接受的藥物治療相關(guān)的綜合性信息，同時在與藥劑師交流的過程中，患者的藥物知識水平也將有所提高，進(jìn)而有助于提升患者的自我管理水平。對于常見病、多發(fā)病患者，藥劑師將為患者建立檔案并制定藥物治療行動計劃；對于特殊/疑難/復(fù)雜病例，藥劑師需要就藥物的選擇及治療藥物監(jiān)測的主要內(nèi)容與其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)介給其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。藥劑師需為患者建立隨訪文檔，以確?；颊咧委煹倪B續(xù)性。MURs及NMS模式強(qiáng)調(diào)全科診所、社區(qū)藥房、醫(yī)院為并列的醫(yī)療三大支柱，在MURs及NMS模式下，全科診室不允許獨立設(shè)置藥房，至全科診室就診的患者須憑處方在社區(qū)藥房中取藥［41］。MURs模式旨在充分發(fā)揮藥劑師在處方審查中的關(guān)鍵作用，有助于提高老年人服藥依從性，控制用藥成本并改善臨床效益；NMS模式主要服務(wù)于服用新增處方藥物的老年慢性病患者，致力于為其提供藥物的長期療效監(jiān)測服務(wù)，有助于避免因藥物之間相關(guān)作用而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3 多學(xué)科團(tuán)隊合作的管理模式 研究表明，多學(xué)科共同參與的藥物審查的實施有助于減少老年人藥物支出，降低其藥源性疾病的發(fā)生風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療資源［42］?！懊髦沁x擇（choosing wisely）”清單是美國內(nèi)科學(xué)委員會發(fā)起的一項跨專業(yè)運動，運動倡導(dǎo)者呼吁：（1）藥劑師使用Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行用藥風(fēng)險評估，并審查用藥劑量是否合理、是否具有用藥指征、用藥的獲益與風(fēng)險等內(nèi)容；（2）護(hù)士則根據(jù)藥劑師審查報告，觀察記錄患者服藥后的療效及不良反應(yīng)，并將患者藥物治療效果報告給藥劑師；（3）藥劑師和醫(yī)生根據(jù)護(hù)士報告的結(jié)果衡量利弊與風(fēng)險，決定是否更換藥物、調(diào)整劑量、使用非藥物干預(yù)或替代療法，并共同就治療效果與患者和/或其照顧者進(jìn)行交流［43］。德國的藥物審查多學(xué)科團(tuán)隊由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師隊伍組成。首先，由護(hù)士完成對老年人的基本資料評估；接著，由藥劑師進(jìn)行藥物審查，審查內(nèi)容包括：疾病種類及用藥風(fēng)險、藥物之間或藥物與疾病之間相互作用、PIM、重復(fù)處方、適當(dāng)/不適當(dāng)處方、藥物劑量不足/過量、用藥禁忌、用藥時間等，此外，藥劑師還需定期對老年人進(jìn)行藥物知識培訓(xùn)，以提高老年人的安全用藥知識水平；最后，由醫(yī)生根據(jù)藥劑師的審查報告審視藥物處方的合理性、有效性和必要性［44］。加拿大實施的藥物審查多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊模式是一種基于數(shù)字化信息平臺的結(jié)構(gòu)化臨床路徑。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊由家庭醫(yī)生、藥劑師組成，并引導(dǎo)患者共同參與決策分析并制定決策的整體過程。首先，家庭醫(yī)生通過EMR系統(tǒng)采集老年人基本信息，并記錄由EMR系統(tǒng)自動標(biāo)記的PIM和自動計算的DBI；其次，由藥劑師與老年人進(jìn)行溝通并同步進(jìn)行藥物審查，記錄老年人服藥的劑量、頻率、藥物治療效果及副作用；最后，由家庭醫(yī)生與老年人就藥劑師提出的意見進(jìn)行討論，共同重新制定服藥計劃［45］。

5 我國PIM管理模式的應(yīng)用與展望

我國的老年人PIM研究起步較晚。近幾年，醫(yī)務(wù)工作者逐步認(rèn)識到藥物管理對于老年人的重要性，對適用于我國醫(yī)療環(huán)境下的用藥管理模式進(jìn)行了深入探索。舒冰等［46］通過對2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，為我國老年人用藥的安全管理提供了參考與依據(jù)。吳汀溪等［47］在對老年人進(jìn)行綜合評估的基礎(chǔ)上，鼓勵多學(xué)科團(tuán)隊為患者提供個體化的藥學(xué)服務(wù)并制定了藥學(xué)服務(wù)流程（包括治療藥物回顧與整理、優(yōu)化藥物處方、開展健康教育、提供用藥清單及隨訪等步驟），發(fā)現(xiàn)基于藥學(xué)服務(wù)流程的多學(xué)科共同干預(yù)有助于提高老年人服藥依從性和藥物治療效果，并減少負(fù)性臨床事件的發(fā)生。陳一鳴等［48］搭建了多元化合理用藥宣傳網(wǎng)絡(luò)體系，并致力于通過舉辦社區(qū)合理用藥講座、基于微信公眾號的藥學(xué)服務(wù)平臺、執(zhí)業(yè)藥師網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)平臺及醫(yī)藥聯(lián)合門診等為老年人提供藥學(xué)信息服務(wù)，在提升老年人對藥學(xué)科普知識的認(rèn)知及用藥依從性方面發(fā)揮了重要作用。國內(nèi)也有個別醫(yī)院已將臨床安全合理用藥CDS嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中［49］，以強(qiáng)化對藥物的監(jiān)督管理，該系統(tǒng)的運用在降低老年患者不合理用藥發(fā)生率方面取得了令人滿意的效果。

目前，我國學(xué)者在充分借鑒國外先進(jìn)藥物治療管理模式的基礎(chǔ)上，已開始著手研究適合于本土的老年人用藥管理模式，但仍未實現(xiàn)對老年人用藥的系統(tǒng)化、規(guī)范化、智能化管理。同時既往研究多聚焦住院老年患者的用藥安全問題，對社區(qū)老年人的關(guān)注度不足。鑒于此，未來我國老年人PIM研究及管理應(yīng)聚焦以下4大領(lǐng)域。（1）制定老年人PIM管理的相關(guān)政策：藥品管理部門在定期修訂基本醫(yī)療保險用藥管理相關(guān)制度時，可將最新版老年人PIM目錄作為修訂依據(jù)，對基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品及所涉藥物的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；同時應(yīng)結(jié)合PIM目錄，建立相應(yīng)的處方精簡及優(yōu)化制度。（2）建立老年人PIM管理的多學(xué)科融合機(jī)制：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展多學(xué)科合作；應(yīng)大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵由全科醫(yī)生、藥劑師、?？漆t(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康管理師、志愿者等組建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊/多學(xué)科團(tuán)隊發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，共同為社區(qū)居民提供藥物審查與管理服務(wù)。（3）開發(fā)與更新PIM篩查工具及處方精簡流程：在參考國外成熟研究與實踐的基礎(chǔ)上，開展本土化PIM篩查工具及流程開發(fā)的研究；推進(jìn)PIM篩查工具與EMR相整合，注重對PIM相關(guān)臨床數(shù)據(jù)資源的開發(fā)、整合與利用。（4）加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和老年人的PIM相關(guān)教育與培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的PIM篩查和管理培訓(xùn)，制定規(guī)范化的PIM管理流程及考核評價機(jī)制，實時更新用藥數(shù)據(jù)并向醫(yī)務(wù)人員及時反饋PIM管理所取得的效果；針對老年人，應(yīng)從老年人PIM發(fā)生情況、PIM導(dǎo)致的不良結(jié)局、規(guī)范用藥行為的益處、克服行為障礙和提高自我效能的方法等方面，加強(qiáng)對老年人的健康教育，以促進(jìn)老年人安全與合理用藥。

作者貢獻(xiàn)：王麗娜負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計及文稿修改；王思蒙負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計、論文撰寫及修改；張晨負(fù)責(zé)文章的修改；孫雪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。

文獻(xiàn)檢索策略：

于2022年1月，以“社區(qū)、老年、老年人、潛在不適當(dāng)用藥、潛在不適當(dāng)、不合理、用藥、處方用藥、Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP、STOPP/START、藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)、應(yīng)對、應(yīng)對模式、應(yīng)對策略、管理、管理模式”為中文關(guān)鍵詞，以“community、aged、old、elderly、older adults、potentially inappropriate medications、inappropriate、irrational、unreasonable、medication、prescription、prescribing、drug、Beers criteria、STOPP criteria、STOPP/ START criteria、Drug burden index、cope、cope mode、coping strategy、management、management mode”為英文檢索詞，計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、EmBase、The Cochrane Library、SpringerLink、Web of Science，獲取有關(guān)社區(qū)老年人群潛在不適當(dāng)用藥的臨床、基礎(chǔ)和文獻(xiàn)研究，并排除重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文和數(shù)據(jù)、質(zhì)量較差、發(fā)表時間較早的文獻(xiàn)等。

（參考文獻(xiàn)25～49請掃描本文二維碼獲取）