溫膽湯組方主治研究進(jìn)展

金 玨， 陳 曉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

溫膽湯為《古代經(jīng)典名方目錄》(第一批)公布的方劑之一，目前主要應(yīng)用于神志病證，亦可見(jiàn)于心血管、消化系統(tǒng)病證等，其歷代流傳之廣、運(yùn)用時(shí)間跨度之長(zhǎng)、化裁類(lèi)方之多、臨床治療病證之眾，實(shí)屬方中少見(jiàn)?！豆糯?jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡(jiǎn)化注冊(cè)審批管理規(guī)定》[1]指出，經(jīng)典名方提出的目的是，制劑申請(qǐng)上市提供非臨床安全性研究資料可免報(bào)藥效研究及臨床試驗(yàn)資料，表明相關(guān)文獻(xiàn)研究是幫助其申請(qǐng)上市的首要條件。

經(jīng)典名方年代久遠(yuǎn)、流傳過(guò)程曲折，其內(nèi)涵、用藥、主治等均發(fā)生了較大的變化，對(duì)其文獻(xiàn)梳理需清晰明確。因此，本文從近20年的溫膽湯文獻(xiàn)入手，主要涉及方名內(nèi)涵[2]、源頭考證[3]、歷代演變探索[4]、主要病機(jī)分析[5]、方劑藥物探討[6]等方面，歸納熱點(diǎn)、重點(diǎn)及目前存在的困境，并提出解決問(wèn)題的建議，可對(duì)豐富該方理法方藥內(nèi)涵，指導(dǎo)其臨床應(yīng)用起到積極的作用。

1 “一方三源”之論

《外臺(tái)秘要·病后不得眠方》[7]載溫膽湯源于《集驗(yàn)方》云：“病源大病之后，腑臟尚虛，榮衛(wèi)未和，故生冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠。若心煩而不得睡者，心熱也。若但虛煩而不得臥者，膽冷也。(出第三卷中)集驗(yàn)溫膽湯。療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯方。生姜(四兩)、半夏(二兩洗)、橘皮(三兩)、竹茹(二兩)、枳實(shí)(二枚炙)、甘草(一兩炙)，上六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉海藻菘菜餳。(出第五卷中)”。

《備急千金要方·膽腑方》(簡(jiǎn)稱(chēng)《千金》)[8]云：“溫膽湯。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服之方。半夏、竹茹、枳實(shí)(各二兩)、橘皮(三兩)、甘草(一兩)、生姜(四兩)上六味咀，以水八升煮取二升，分三服。(一本有茯苓二兩、紅棗十二枚)”。

《三因極一病證方論》(簡(jiǎn)稱(chēng)《三因》)中的“虛煩證治”[9]云：“溫膽湯。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。半夏(湯洗七次)、竹茹、枳實(shí)(麩炒，去瓤，各二兩)、陳皮(三兩)、草(一兩，炙)、茯苓(一兩半)。上為銼散。每服四大錢(qián)，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服?！保弧绑@悸證治”[9]云：“溫膽湯。治心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”。

以上3種古籍中記載的溫膽湯藥物組成基本相同，唯個(gè)別主要藥物劑量、主治內(nèi)容、煎服法不同，可謂“一方三源”，引發(fā)學(xué)者熱議。

普遍認(rèn)為，溫膽湯最早來(lái)自《集驗(yàn)方》，已載入《中醫(yī)方劑大辭典》[10]等權(quán)威方劑書(shū)籍，其方源于《集驗(yàn)方》，但其已散佚，僅從《外臺(tái)秘要》得以窺見(jiàn)其貌。馬伯艷等[3]考證史書(shū)，明確姚僧垣、《集驗(yàn)方》及《外臺(tái)秘要》之間的關(guān)系，可確認(rèn)《外臺(tái)秘要》記載的《集驗(yàn)方》當(dāng)為姚僧垣所作。但如今臨床廣泛運(yùn)用的溫膽湯出自《三因》一書(shū)，在《方劑學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中可以明確[11-12]。目前，學(xué)者共識(shí)是溫膽湯源于《集驗(yàn)方》，但現(xiàn)存文獻(xiàn)最早見(jiàn)于《千金》引而述之，《三因》用而化之。

當(dāng)然，古代經(jīng)典方劑并非憑空產(chǎn)生，如溫膽湯療“不得眠”之證就可能受到前人經(jīng)驗(yàn)的影響，如舒瑩[13]跳出“溫膽湯”之名，從方藥、主治切入，推測(cè)《三因》溫膽湯以半夏療不寐當(dāng)源于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯。但單從方藥組成來(lái)看，該方與《金匱要略》中的“小半夏湯”“半夏加茯苓湯”及《深師方》中的“生姜湯”也存在源流關(guān)系，可能也是其主治范圍在現(xiàn)代臨床能得到擴(kuò)大化的理論基礎(chǔ)。筆者曾通過(guò)半夏秫米湯源流考證，認(rèn)為溫膽湯與半夏秫米湯亦有著源流關(guān)系[14]。

2 組方與主治

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)溫膽湯的爭(zhēng)議主要集中在該方“寒熱”之別、病位臟腑之惑。前者是以功效命名而論，其用似在于“溫膽”，而現(xiàn)代的一般認(rèn)識(shí)是該方療痰熱內(nèi)擾，當(dāng)為清熱化痰、清膽和胃之劑[11]，命名與實(shí)際應(yīng)用之間看似對(duì)立矛盾的現(xiàn)象引起了學(xué)術(shù)界的廣泛討論；后者則是由于該方治原為“膽寒”一證，但方中藥物與膽腑并無(wú)直接關(guān)系，如今多視作化痰之用，主治臟腑病證與方藥看似難以符合。以上2種爭(zhēng)議的根本，是在于組方功效與主治兩方面，試分述之。

2.1 組方功效 方劑最根本的效能體現(xiàn)在其藥物配置上，性質(zhì)由藥物所決定，而功效由其配伍顯昭，藥物種類(lèi)、劑量增減、炮制改變均會(huì)影響整首方劑的功效主治。

2.1.1 從藥物性味藥量配比考察溫膽湯寒熱升降偏重 渠玉梅等[15]認(rèn)為，《千金》溫膽湯以生姜、半夏為君藥，辛溫藥味最多，微寒藥味較少，全方寒溫并用，但以辛溫為主，提出該方為溫養(yǎng)膽氣之方。邊玉麟[16]亦從《千金》溫膽湯藥味劑量分析，認(rèn)為辛溫占10兩，寒涼占4兩，以辛溫為重。周叔平[17]發(fā)現(xiàn)《三因》溫膽湯中熱性藥物藥味、劑量均超過(guò)寒涼藥物，認(rèn)為本方非清熱化痰之方，而是“溫和”膽腑之方。馮學(xué)武等[18]以藥味升降占比而論，因以降藥為多，溫膽湯當(dāng)有氣逆于上的病機(jī)存在，重在調(diào)氣，而以降氣為主。

一般而言，一首方劑藥物性味在某一方面數(shù)量和劑量占的比重較大者，能主導(dǎo)該方的主治和功效，當(dāng)然也并非絕對(duì)。

2.1.2 從組方配伍解析溫膽湯實(shí)際功效 方劑功效由不同藥物按君臣佐使配伍組合作用決定，可通過(guò)分析藥物配伍組合初步掌握其主要功效。

2.1.2.1 疏肝調(diào)氣，膽氣溫和 丁元慶[19]以《千金》溫膽湯諸藥皆有理氣行氣之功，是調(diào)暢氣機(jī)之方，認(rèn)為全方辛溫善通，與疏肝調(diào)氣之法同工，氣機(jī)條達(dá)，故膽氣“溫和”，肝膽表里，實(shí)為同調(diào)肝膽氣機(jī)之方。

2.1.2.2 調(diào)暢脾胃，痰邪自化 楊鵬等[20]認(rèn)為，溫膽湯半夏、陳皮有“二陳”之意，燥濕化痰不言自明，并且半夏辛溫善散，陳皮理氣，枳實(shí)苦降，竹茹下氣，全方以調(diào)暢脾胃氣機(jī)、化痰見(jiàn)長(zhǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，則痰邪自化，而痰邪一除，則經(jīng)絡(luò)疏通，氣機(jī)順暢自通，二者互為因果。

2.1.3 比生姜之用，辨溫清之別 觀《集驗(yàn)方》《千金》溫膽湯與《三因》溫膽湯，僅生姜一味就用藥有異。姜永斌等[21]提出，生姜溫和少陽(yáng)，祛痰下氣，為溫膽湯組方最妙。鄭佳新等[22]認(rèn)為，《集驗(yàn)方》溫膽湯以生姜為君藥，配伍半夏而成“小半夏湯”“半夏生姜湯”溫散寒飲，配伍陳皮而成“橘皮湯”溫陽(yáng)理氣散寒；《三因》溫膽湯去生姜一味加茯苓，以竹茹為君，取“橘皮竹茹湯”清熱化痰之意，易為“清膽”之方。程巖[23]認(rèn)為，《千金》與《三因》溫膽湯各有側(cè)重，前者生姜、半夏配伍，辛溫為主，溫補(bǔ)膽腑；后者半夏、竹茹為主，理氣化痰，清膽和胃。韓生銀等[24]關(guān)注《千金》溫膽湯重用生姜，在于溫化寒痰；《三因》溫膽湯少生姜，制半夏緩和藥性，增強(qiáng)補(bǔ)益脾胃作用。

不難發(fā)現(xiàn)，《集驗(yàn)方》《千金》溫膽湯與《三因》在生姜一味上的變化直接改變了竹茹在方中的地位，由前方的甘寒之性以防溫燥太過(guò)之佐藥躍升為君藥，甘寒清熱，從而使溫膽湯之溫散膽腑易為“清膽”之清膽和胃。當(dāng)然也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，通過(guò)分析藥物配比、劑型差異認(rèn)為《千金》溫膽湯為湯劑[25]，《三因》溫膽湯為散劑，生姜在其中的占比并無(wú)明顯變化，但未進(jìn)一步研究或補(bǔ)充說(shuō)明。

通過(guò)對(duì)溫膽湯方藥的運(yùn)用可知，(1)判斷一首方劑的寒溫屬性可通過(guò)藥物藥味數(shù)、劑量、占比作為參考，但非絕對(duì)指標(biāo)，仍需要根據(jù)方藥之間的配伍關(guān)系綜合判斷；(2)溫藥之溫，不僅在于溫補(bǔ)、溫養(yǎng)，更重要的在于辛溫發(fā)散、溫通氣機(jī)、溫化痰飲，正如《素問(wèn)·舉痛論》所言“百病生于氣”，氣機(jī)逆亂、異?？芍^眾多疾病的總病機(jī)，而膽腑本身為少陽(yáng)之樞，與氣機(jī)關(guān)系密切，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣之運(yùn)行不暢，病之始生，因此治膽重在治氣、治痰，氣機(jī)一通，而痰飲自除，痰飲一除，而氣機(jī)自通。溫膽湯調(diào)暢氣機(jī)配伍之妙也當(dāng)為現(xiàn)代學(xué)者重視借用[26]；(3)一味藥物之差，亦可改變方劑的根本屬性。

2.2 溫膽湯主治之證 溫膽湯在原書(shū)中用于治療膽寒證，而組方與主治相應(yīng)又是中醫(yī)辨證最根本的臨床思維，故若要明確該方“理”“法”內(nèi)涵，則需了解膽寒證意義。

2.2.1 膽寒證，本在膽虛 《備急千金要方》[8]之溫膽湯“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。何為“膽寒”？“左手關(guān)上脈陽(yáng)虛者，足少陽(yáng)經(jīng)也。病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆目黃，失精，名曰膽虛寒也”。提出溫膽湯主治的病證“膽寒證”，即“膽虛寒”，又明確了其主癥，奠定了后世“膽虛則生寒”的理論基礎(chǔ)。

而膽寒或膽虛寒，何以有“煩”“不得眠”此類(lèi)情志病變？從膽本身臟腑的生理功能言，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》就有“膽者，中正之官，決斷出焉”，《素問(wèn)·奇病論》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦”。肝之謀慮取決于膽，謀、慮本就代表人的思維心理活動(dòng)，說(shuō)明肝、膽與人一系列的精神思維心理活動(dòng)密切相關(guān)。從膽病理狀態(tài)而言，《靈樞·邪氣藏府病形》提及“善太息……心下澹澹，恐人將捕之”，膽病可有太息、膽怯恐懼之感。因此，膽虛可引起“煩”“不得眠”等精神心理異常變化。

現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為，此膽寒根本在于膽虛，同經(jīng)典一脈相承。侯志明等[27]認(rèn)為，膽寒證包括了古代文獻(xiàn)中所稱(chēng)的“膽氣虛”“膽虛寒”“膽虛”“膽寒”，此證應(yīng)具備膽怯、心慌等神志癥狀及眩暈、嘔吐等軀體表現(xiàn)。石相臣等[28]結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景及此方主治對(duì)“膽虛寒”進(jìn)行解讀，認(rèn)為其本質(zhì)是膽怯之意，仍屬精神情志病變。張春曉[5]、馮學(xué)武等[18]認(rèn)為，膽寒證的本質(zhì)是膽陽(yáng)不足，與脾胃陽(yáng)虛、氣機(jī)逆亂密切相關(guān)，伴有持續(xù)性驚恐不安的主癥表現(xiàn)。

2.2.2 膽郁證，郁而化熱生痰 鐘澤明等[29]以肝膽為表里臟腑，功能相因，氣機(jī)升降之樞，調(diào)控氣血運(yùn)行及情志，肝氣不舒，膽氣郁滯，膽氣不通，則肝氣不暢。楊慶等[30]從陰火角度論述膽寒證，屬?gòu)V義陰火范疇，膽陽(yáng)虛，陽(yáng)郁伏于陰中，合陰邪成郁火，最終陰陽(yáng)失調(diào)、寒溫失宜、氣機(jī)失常。陳旭等[31]分述《千金》溫膽湯與《三因》溫膽湯之膽寒不同，前者大病后，膽胃虛寒，濕郁氣滯；后者在前者病機(jī)基礎(chǔ)上，濕郁化火，痰熱內(nèi)擾。張春曉等[5]明確膽寒證的核心病機(jī)為膽陽(yáng)不足，但其基礎(chǔ)在于脾胃虛寒濕郁，郁滯兼虛必生浮火，可謂內(nèi)有虛寒外有浮火。

2.2.3 “臟寒腑熱”，病在臟腑有別 基于南北朝時(shí)期“臟熱腑寒”的辨治規(guī)律及《三因》溫膽湯補(bǔ)充“驚悸”一證，王洪圖[32]、李明[33]認(rèn)為《集驗(yàn)方》溫膽湯所治為膽寒證，病機(jī)為虛，其意在溫補(bǔ)膽腑，病在膽、腦、髓。而《三因》溫膽湯療“心虛膽怯”之證，主治病機(jī)在“氣郁”，病在心膽。

總之，溫膽湯一證雖病在膽腑，但病機(jī)本質(zhì)在于氣機(jī)不利、濕郁痰阻，與肝、脾胃關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代學(xué)者通過(guò)理論探討、回歸古籍，拓展了其臟腑病機(jī)內(nèi)容，也為溫膽湯現(xiàn)代臨證治療多系統(tǒng)疾病提供了理論支持。

3 后世沿革追蹤

溫膽湯由原來(lái)的膽寒證方發(fā)展至今日臨床常用的痰熱內(nèi)擾不寐方，這中間經(jīng)歷了怎樣的發(fā)展沿革、歷史變遷正成為追蹤熱點(diǎn)?，F(xiàn)代學(xué)者主要以方藥組成變化和證治演變?yōu)榍腥朦c(diǎn)，討論其后世流傳情況。

學(xué)者以溫膽湯同名同方(類(lèi)方)以及異名類(lèi)方為線索追蹤，進(jìn)行其歷代發(fā)展梳理，其中同名同方(類(lèi)方)較為容易判斷。馬伯艷等[3]以“溫膽湯”同名同方進(jìn)行后世梳理，發(fā)現(xiàn)多從《三因》溫膽湯衍化而來(lái)，主治也由氣郁痰阻逐步擴(kuò)大為痰、火、氣病證變化。高軍寧[34]、石歷聞等[35]對(duì)溫膽湯類(lèi)方作源流追蹤，大多在《三因》溫膽湯上加減而成，如《世醫(yī)得效方》的十味溫膽湯、《傷寒全生集》的加味溫膽湯等，主治也由原來(lái)的不寐擴(kuò)大至明清后期的傷寒、溫病甚至狂證等病證。

對(duì)于異名類(lèi)方的確認(rèn)，現(xiàn)代學(xué)者主要是依據(jù)方藥組成相類(lèi)似，主治則以痰病為主要線索[36-37]?！稘?jì)生方》的導(dǎo)痰湯、《奇效良方》的滌痰湯、《局方》二陳湯均被認(rèn)為由溫膽湯化裁而來(lái)，是現(xiàn)代臨證療痰病、怪病的常用方[38]。只有王婧等[39]獨(dú)辟蹊徑，注意到溫膽湯方藥在歷代的度量衡問(wèn)題，使得藥材劑量、加水量、服用量方面存在較大差異。同時(shí)，歷代炮制方法也產(chǎn)生了變化，認(rèn)為古今溫膽湯并不完全相同。

綜上所述，現(xiàn)代學(xué)者通過(guò)溫膽湯后世沿革的追蹤在一定程度上理清了其發(fā)展脈絡(luò)，揭示了其方藥、主證的變化特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到痰在溫膽湯衍化方主治病證當(dāng)中的關(guān)鍵作用，為當(dāng)今臨床提供了豐富的理論基礎(chǔ)。隨著研究的深入，該方劑量、炮制問(wèn)題也漸漸引起了學(xué)者的關(guān)注。

4 啟示與思考

總體而言，針對(duì)溫膽湯源流及方證相關(guān)理論的文獻(xiàn)研究豐富詳實(shí)，方劑源頭考證理?yè)?jù)較為充分。組方與主治病證闡釋?zhuān)乾F(xiàn)代研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)內(nèi)容。特別是其方藥的配伍運(yùn)用與病證基本病機(jī)的相應(yīng)性，結(jié)合方藥的藥味、藥性、加減變化及配伍作用，主治病證的病機(jī)特點(diǎn)，辨識(shí)“溫清”之治、臟腑之位。后世發(fā)展演繹，加減變化，一定程度上關(guān)注到了方藥變化與主證相應(yīng)的辨證特點(diǎn)，可為溫膽湯的理論發(fā)展與應(yīng)用創(chuàng)新提供借鑒。

目前，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的有以下3點(diǎn)，①溫膽湯的方源當(dāng)為南北朝時(shí)期姚僧垣的《集驗(yàn)方》，載于《外臺(tái)秘要》，同方亦見(jiàn)于孫思邈的《備急千金要方》，宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》所載溫膽湯與前兩方藥味基本相同，但藥量、炮制及煎服法不同，當(dāng)為化裁之方；②溫膽湯的作用為和胃利膽、調(diào)暢氣機(jī)，主治病證為膽寒證，病機(jī)膽虛為本，與精神情志變化關(guān)系密切，同時(shí)可見(jiàn)肝膽氣郁，郁而化熱，氣機(jī)失常；③溫膽湯在后世發(fā)展演繹過(guò)程中，由原來(lái)的“膽寒證”方逐步變化為“痰證”方，病證范圍由內(nèi)傷逐步擴(kuò)大為傷寒、溫病、狂證等諸多病證，其衍生方之多、所涉病證之廣泛，使其成為當(dāng)今臨床重要經(jīng)典方劑之一。

但對(duì)于溫膽湯的文獻(xiàn)研究仍有待完善，空白有待補(bǔ)充，內(nèi)涵有待深入。

第一，方劑源流考證判斷標(biāo)準(zhǔn)有待明確。誠(chéng)然，以“方名”作為線索是十分有效的判斷方法之一，但亦會(huì)出現(xiàn)同名異方的情況，如何做選擇？而異名同方或類(lèi)方的界定，是采取何種方式，是以藥物組成？主要藥物劑量？還是主治病證？如何確定兩方有源流關(guān)系？這是在未來(lái)方劑源流研究當(dāng)中應(yīng)當(dāng)明確的。

第二，溫膽湯的沿革有待進(jìn)一步梳理，從組方與主治角度深入探索。目前，已經(jīng)在一定程度上梳理了溫膽湯后世流傳的類(lèi)方、衍化方與主治內(nèi)涵的變化，但組方與病證內(nèi)容論述不詳，不同年代之間方證變化的內(nèi)在邏輯關(guān)系梳理尚有欠缺。另外，除《三因》溫膽湯外，《千金》溫膽湯是否有可能以其他方劑形式流傳下來(lái)？為什么《千金》溫膽湯未得到廣泛應(yīng)用？是由于文獻(xiàn)獲取的便利性有差別？是方藥本身的運(yùn)用合理性？還是主治病證的存在與變化……以及這一系列方劑演變發(fā)展背后深層次的原因都是應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題。

第三，溫膽湯藥味炮制、煎服法及其歷代發(fā)展研究亟待補(bǔ)充。有學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到個(gè)別藥味的變化、炮制、煎服法對(duì)方劑的影響，但未能進(jìn)一步開(kāi)展研究，無(wú)法明確其藥味及炮制變化的深意及對(duì)后世臨床運(yùn)用的影響。