2022年上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)主題報(bào)告 （一）

由上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)主辦的“第二屆海上全科醫(yī)師論壇暨2021—2022上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)”于2022年7月22日在上海召開(kāi)。論壇主題為：擁抱變化，更好更強(qiáng)！在論壇上，國(guó)內(nèi)外全科領(lǐng)域知名專家就全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)展和研究熱點(diǎn)進(jìn)行報(bào)告，并圍繞全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)、基層衛(wèi)生發(fā)展、社區(qū)臨床質(zhì)量提升等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛交流。本文旨在對(duì)論壇中的精彩內(nèi)容進(jìn)行報(bào)道，包括《基層醫(yī)療在整合醫(yī)療中的作用》《創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？啤贰渡虾Ｊ谢鶎有l(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)》《擁抱變化，更好更強(qiáng)》四部分。希望本文報(bào)道的內(nèi)容可以推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

基層醫(yī)療在整合醫(yī)療中的作用

石磊玉美國(guó)霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療衛(wèi)生政策與管理系教授

目前，幾乎所有的國(guó)家都面臨著來(lái)自醫(yī)療改革的挑戰(zhàn)，盡管各個(gè)國(guó)家的優(yōu)先級(jí)不同，但控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用和充分利用有限的醫(yī)療資源是各個(gè)國(guó)家面對(duì)的共同問(wèn)題［1］。越來(lái)越多的國(guó)家意識(shí)到，由于醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，目前的醫(yī)療體制是非可持續(xù)的。近期發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情，也進(jìn)一步顯現(xiàn)了當(dāng)前醫(yī)療體系無(wú)法應(yīng)對(duì)突發(fā)事件及其所帶來(lái)的大規(guī)模需求的缺陷［2］。因此，醫(yī)療服務(wù)模式的改革和創(chuàng)新是當(dāng)前醫(yī)療改革的關(guān)鍵，而醫(yī)療整合是醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的重要嘗試，以全科為重要組成部分的基層醫(yī)療可在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

1 “整合”的概念與內(nèi)涵

解釋“整合”可以從整合程度、整合層次、整合方向3個(gè)維度來(lái)考慮。

◆整合程度：

（1）聯(lián)系，即幫助患者聯(lián)系提供醫(yī)療服務(wù)的第三方；

（2）協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)需要建立明確的結(jié)構(gòu)，即在聯(lián)系的基礎(chǔ)上，確認(rèn)第三方提供的服務(wù)是患者所需要的；

（3）全面整合，即建立新的項(xiàng)目或?qū)嶓w，給患者提供需要的服務(wù)，這是真正意義上的整合。

◆整合層面：

（1）系統(tǒng)整合，即在區(qū)域范圍內(nèi)（如國(guó)家、省份）制定戰(zhàn)略規(guī)劃，統(tǒng)籌融資和采購(gòu)系統(tǒng)，確定服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)范圍等；

（2）組織整合，即將組織內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、住院服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等整合起來(lái)，是針對(duì)服務(wù)提供者的協(xié)調(diào)和管理；

（3）臨床整合，涉及醫(yī)護(hù)人員為患者提供的直接醫(yī)護(hù)服務(wù)和支持。

◆整合方向：

（1）縱向整合，即在同一組織內(nèi)跨部門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)；

（2）橫向整合，即在不同組織之間為患者協(xié)調(diào)照護(hù)服務(wù)。

2 整合醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)路徑

提供整合醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：有固定的服務(wù)人群，有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)），有不同機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，在服務(wù)模式中可以有不同的主導(dǎo)方/組織方（如政策、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療集團(tuán)等）。分別從制度、管理、支付、服務(wù)模式、技術(shù)應(yīng)用5個(gè)層面，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整合路徑進(jìn)行分析。

◆制度整合層面：

要有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，要在統(tǒng)一的醫(yī)保制度下開(kāi)展分級(jí)診療，并有明確的不同機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機(jī)制（如全科—專科、專科—住院）。在美國(guó)，發(fā)展迅速且使用范圍較廣的醫(yī)療系統(tǒng)為Geisinger，其在制度層面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生及醫(yī)保的整合［3］。

◆管理整合層面：

美國(guó)典型的管理式醫(yī)療（MCO），既有提供醫(yī)療服務(wù)的功能，又兼具醫(yī)保功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和醫(yī)保的整合。在MCO中，醫(yī)生有讓管轄人群維持健康的動(dòng)力，避免了提供不必要服務(wù)的問(wèn)題，有利于醫(yī)療資源的合理利用［4］。

◆支付整合層面：

醫(yī)療服務(wù)具有三大目標(biāo)，即提高可及性、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用，但該三項(xiàng)目標(biāo)通常是矛盾的，開(kāi)展支付方式改革可以有效解決這些矛盾。在支付方式改革過(guò)程中，先后經(jīng)歷了按項(xiàng)目付費(fèi)、打折、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。在減少醫(yī)療成本方面，按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）對(duì)醫(yī)生“控費(fèi)”缺乏激勵(lì)；按績(jī)效付費(fèi)（pay for performance）可以實(shí)現(xiàn)服務(wù)效率和質(zhì)量的提升；按病種付費(fèi)（bundled payments for episodes）可按照臨床路徑規(guī)范診療行為；醫(yī)療全程捆綁付費(fèi)（bundled payments across the continuum of care）可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)與合作；而按人頭付費(fèi)（full capitation）以患者健康為收益前提，是實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)療的有效手段。

◆服務(wù)模式整合方面：

既往的醫(yī)療模式主要為醫(yī)生與患者的“一對(duì)一”診療服務(wù)，受限于時(shí)間，醫(yī)生的每日接診量有限。在未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)中，提供者將從單獨(dú)的醫(yī)生和助手轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙δ軋F(tuán)隊(duì)，多功能團(tuán)隊(duì)的作用相較于單個(gè)醫(yī)生更大，故對(duì)患者的益處也就更多。相應(yīng)的，隨著服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，“患者群”的服務(wù)模式逐漸興起，即同病種患者同時(shí)接受多功能團(tuán)隊(duì)的服務(wù)。這一方面方便了患者間的交流，可以起到同伴支撐作用；另一方面也提高了服務(wù)效率，使得醫(yī)生有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)、開(kāi)展線上服務(wù)、關(guān)注團(tuán)隊(duì)建設(shè)等。有研究結(jié)果顯示，從“一對(duì)一”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變成“患者群”服務(wù)模式，醫(yī)生的每日接診量提升，同時(shí)患者管理效果和醫(yī)生滿意度也大幅提高［5］。

◆技術(shù)應(yīng)用整合方面：

常用醫(yī)療技術(shù)包括數(shù)字醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、臨床決策支持、遠(yuǎn)程醫(yī)療、個(gè)人健康記錄等，科技進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的目標(biāo)是“針對(duì)健康”，而非以往的“針對(duì)癥狀”“針對(duì)疾病”，這也體現(xiàn)出當(dāng)前醫(yī)療的重點(diǎn)是“健康”。

3 基層醫(yī)療在整合醫(yī)療中的作用

基層醫(yī)療的特征包括：首診（可及性）、長(zhǎng)期性（持續(xù)性）、綜合性（醫(yī)療范圍）、協(xié)調(diào)性（醫(yī)療整合性）、“以患者為中心”（醫(yī)療導(dǎo)向性）。上述特征與整合醫(yī)療的以下特征一一對(duì)應(yīng)：提供個(gè)性化服務(wù)；在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)提供服務(wù)；服務(wù)種類眾多；為患者協(xié)調(diào)良好的服務(wù)；為患者提供全方位關(guān)懷，提高患者的生活質(zhì)量，以健康為導(dǎo)向。

分別從制度、管理、支付、服務(wù)模式、技術(shù)應(yīng)用5個(gè)層面，分析基層醫(yī)療在整合醫(yī)療中的作用。

◆在制度整合層面：

（1）在整合醫(yī)療中，基層醫(yī)療作為起點(diǎn)，具有“守門(mén)人”的作用，決定了后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，且直接影響“控費(fèi)”結(jié)果；

（2）在健康領(lǐng)域里，基層醫(yī)療起到“橋梁”作用，如在“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”融合過(guò)程中，基層醫(yī)療是機(jī)構(gòu)與社區(qū)的“橋梁”（如幫助患者找到匹配的服務(wù)）、社區(qū)/機(jī)構(gòu)與家庭的“橋梁”（如幫助社區(qū)了解患者，幫助家庭掌握照護(hù)方法）。

◆在管理整合層面：

（1）基層醫(yī)療作為“首診”，用“大門(mén)把關(guān)”的方法來(lái)協(xié)調(diào)、制約醫(yī)療使用；

（2）針對(duì)患者的個(gè)案管理，基層醫(yī)療在監(jiān)測(cè)、協(xié)調(diào)、支持、信息4個(gè)方面起作用，關(guān)注患者所獲得服務(wù)的效果，并對(duì)其進(jìn)行梳理和反饋，以實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

◆在支付整合層面：

成熟的醫(yī)保體系應(yīng)包括3類：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)，針對(duì)患者所需的基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)“廣覆蓋”和“提供有價(jià)值的服務(wù)”的要求，通常使用“以價(jià)值為導(dǎo)向”的醫(yī)保支付原則（value-based insurance design，V-BID）［6］；（2）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，針對(duì)基本醫(yī)療以外的出院服務(wù)、品牌/高端服務(wù)、區(qū)域外醫(yī)療服務(wù)等；（3）健康險(xiǎn)，包括家庭照護(hù)、健康管理、長(zhǎng)期健康照護(hù)等?？梢?jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)體系中的關(guān)鍵，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要場(chǎng)所。

◆在服務(wù)模式整合層面：隨著從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”、從“關(guān)注患者”到“關(guān)注人群”的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的醫(yī)療之家（patient-centered medical home，PCMH）服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生，其旨在以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供充分且協(xié)調(diào)的、循證的、可及的醫(yī)療服務(wù)。PCMH提供的服務(wù)具有以下特征：全面照護(hù)、“以患者為中心”的照護(hù)、協(xié)調(diào)照護(hù)、可及性服務(wù)，專注于質(zhì)量改善和患者安全。在服務(wù)提供過(guò)程中，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的組建是關(guān)鍵。團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者，還可包括慢性病協(xié)調(diào)員、社區(qū)合作者、公共衛(wèi)生協(xié)調(diào)員、基因解釋者或“個(gè)人健康”顧問(wèn)、發(fā)現(xiàn)早期疾病前因者、人口健康協(xié)調(diào)員/經(jīng)理、網(wǎng)絡(luò)解釋者或線上臨床醫(yī)師、醫(yī)療轉(zhuǎn)型創(chuàng)新者等其他成員。

◆在技術(shù)應(yīng)用整合層面：

提升醫(yī)療信息技術(shù)是提供整合醫(yī)療的關(guān)鍵，體現(xiàn)在：

（1）信息收集，比如組建區(qū)域健康信息網(wǎng)絡(luò)；組建知識(shí)網(wǎng)，起到支持科研、提升臨床醫(yī)療水平、促進(jìn)公共健康的作用；

（2）推動(dòng)循證醫(yī)療，綜合臨床實(shí)踐證據(jù)、患者價(jià)值觀和期望、個(gè)人臨床專業(yè)知識(shí)，達(dá)到改善患者病情的效果；

（3）應(yīng)用數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述分析、診斷分析、預(yù)測(cè)分析、指示分析等。

醫(yī)療整合的成功要素包括4個(gè)方面：

（1）人力資源，需要組建多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，有信息化系統(tǒng)，開(kāi)展規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，并注重服務(wù)績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量；

（2）支付體系，實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)，以價(jià)值為導(dǎo)向，以健康為目標(biāo)；

（3）為患者提供有價(jià)值的服務(wù)，服務(wù)應(yīng)體現(xiàn)可及性、持續(xù)性、全面性、協(xié)調(diào)性的特征；

（4）“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，達(dá)到健康管理、臨床支撐、循證醫(yī)療、共享決策的目的。

創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?/h2>

吳浩首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)

在《“十四五”國(guó)家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2021﹞31號(hào)）中，全科醫(yī)學(xué)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“基石”未被納入，而新增全科醫(yī)學(xué)科作為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？凭哂衅浔匾?。在“健康中國(guó)”的背景下，創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？剖菍?duì)國(guó)家政策的落實(shí)，是從國(guó)家層面對(duì)于全科醫(yī)學(xué)科的政策支持，同時(shí)更能提高綜合醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)的重視程度，有助于推動(dòng)全科人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系的建立。

1 創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？频谋匾?/h3>

隨著國(guó)家一系列政策的出臺(tái)與推進(jìn)，全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展迅速。截至2020年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度基本建立，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，全科專業(yè)招生數(shù)量達(dá)到當(dāng)年總招收計(jì)劃的20%［7］。國(guó)家三批住培基地中已有687家設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，其中三級(jí)甲等醫(yī)院655家，其余32家醫(yī)院為其他三級(jí)醫(yī)院［8］。到2030年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度將更加健全，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格全科醫(yī)生的階段目標(biāo)有望實(shí)現(xiàn)。

◆全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展仍然面臨巨大阻力和發(fā)展局限：

（1）全科醫(yī)學(xué)科在綜合醫(yī)院成立時(shí)間短，執(zhí)業(yè)范疇不清晰，學(xué)科地位與作用的認(rèn)可度不高；

（2）績(jī)效考核設(shè)置欠缺，難以激發(fā)全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者的長(zhǎng)期工作活力；

（3）全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)難度大，規(guī)范的教學(xué)基地少，科室培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)不健全，培訓(xùn)工作欠規(guī)范，教材建設(shè)薄弱；

（4）我國(guó)全科醫(yī)學(xué)科研實(shí)力整體薄弱，研究缺乏系統(tǒng)性、全局觀，醫(yī)學(xué)前沿跟進(jìn)不夠，研究領(lǐng)域較為局限，研究的深度和方法的科學(xué)性不足；

（5）全科領(lǐng)域?qū)W者缺乏開(kāi)展科研的渠道，尚未建立全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)/數(shù)據(jù)庫(kù)，最重要的是，尚無(wú)全科醫(yī)學(xué)科的重點(diǎn)基金申請(qǐng)分類［9］。

◆新增全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？频谋匾裕?/p>

（1）發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科是適應(yīng)人口老齡化的需要，是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式改變的需要；

（2）全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)了國(guó)家重視、社會(huì)關(guān)注、群眾需求迫切的任務(wù)，致力于解決居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，可提高居民就醫(yī)的可及性、便捷性，提高居民切身幸福感；

（3）綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科已成為國(guó)家完善分級(jí)診療制度、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的重要陣地，通過(guò)全科醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)?？频膭?chuàng)建，能夠推動(dòng)人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)一批學(xué)科帶頭人及青年學(xué)術(shù)骨干。

2 創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？频牟襟E

將全科醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建為國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，需要做到：建立重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的組織管理體系和相關(guān)管理規(guī)定；提供政策及資金支持醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)；配備完備的獨(dú)立病區(qū)單元，設(shè)置配套的病床，配置專科必需的儀器設(shè)備與必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科的人才梯隊(duì)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)；培養(yǎng)主動(dòng)、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，提高科室管理水平，逐步提高社會(huì)效益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)效益；在整個(gè)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中貫穿競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和動(dòng)態(tài)管理的機(jī)制。其具體的創(chuàng)建過(guò)程可分為以下5個(gè)部分。

◆打造高水平全科醫(yī)學(xué)科地位：

（1）通過(guò)制定全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及扶持政策，明確學(xué)科發(fā)展方向；

（2）強(qiáng)化國(guó)家經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)對(duì)學(xué)科建設(shè)的支持；

（3）完善學(xué)科建設(shè)環(huán)境，滿足學(xué)科發(fā)展需要；

（4）推動(dòng)形成?？平ㄔO(shè)機(jī)制、建立全科?？圃u(píng)價(jià)體系；

（5）集中優(yōu)勢(shì)資源發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科，打造醫(yī)療行業(yè)品牌。

◆推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才建設(shè)發(fā)展：

（1）出臺(tái)一系列有利于全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展的激勵(lì)措施；

（2）在院級(jí)層面，確定全科醫(yī)學(xué)科帶頭人，優(yōu)化學(xué)科技術(shù)團(tuán)隊(duì)；在科室層面，依托院級(jí)激勵(lì)措施，實(shí)施年輕人托舉工程；

（3）加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)院/系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范教育，強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)科在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系中的職能作用；

（4）增加全科醫(yī)學(xué)科人才總量，優(yōu)化人才梯隊(duì)建設(shè)，打造影響力大、學(xué)術(shù)地位高、臨床能力強(qiáng)、教學(xué)效果好的學(xué)科人才隊(duì)伍。

◆提升全科醫(yī)學(xué)科區(qū)域協(xié)同能力：

（1）以綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科為樞紐，依托示范社區(qū)基地的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，實(shí)施綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科間的臨床教學(xué)聯(lián)動(dòng)；

（2）與綜合醫(yī)院其他?？茍F(tuán)隊(duì)協(xié)作，搭建交流平臺(tái)，創(chuàng)建“以患者為中心”的多機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)模式；

（3）借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”智慧服務(wù)系統(tǒng)，圍繞常見(jiàn)病、慢性病診療等的研究進(jìn)展和新技術(shù)開(kāi)展臨床?？颇芰ㄔO(shè)；

（4）帶動(dòng)基層全科醫(yī)生診療能力和水平提升，逐步形成資源互動(dòng)、服務(wù)同質(zhì)、分工協(xié)作、縱向貫通、橫向聯(lián)通的“網(wǎng)格化”全科醫(yī)學(xué)?？品?wù)體系。

◆形成全方位全周期健康照護(hù)專科特色：

（1）聚焦老齡化背景，以提高服務(wù)對(duì)象健康生命質(zhì)量為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年群體的健康照顧和維護(hù)；

（2）依托“網(wǎng)格化”全科醫(yī)學(xué)?？品?wù)體系，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科“以健康為中心”的服務(wù)目標(biāo)，提供適宜技術(shù)及健康照顧，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，形成“防治疾病、健康保護(hù)”的?？铺厣?。

◆推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新發(fā)展：

（1）跟進(jìn)專科領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展，拓展全科醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，從學(xué)科理論、醫(yī)療技術(shù)、診療模式、質(zhì)量管理等不同視角開(kāi)展臨床科學(xué)研究；

（2）牽頭創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)平臺(tái)，帶動(dòng)提升基層科研素養(yǎng)及科研能力；

（3）牽頭建設(shè)社區(qū)疾病示范防治基地和真實(shí)世界的研究基地，規(guī)范基層疾病防治體系；

（4）牽頭建立社區(qū)臨床質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)中心，改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理，優(yōu)化診治流程，建立科學(xué)防治體系和標(biāo)準(zhǔn)。

3 創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？频陌l(fā)展展望

全科醫(yī)學(xué)科在未來(lái)的發(fā)展中，還需清晰定義將全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展為臨床重點(diǎn)專科的方向，制定競(jìng)爭(zhēng)和動(dòng)態(tài)管理的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人力、財(cái)力、物力資源的最佳配置，通過(guò)發(fā)展全科臨床重點(diǎn)?？疲瑤?dòng)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高，以適應(yīng)我國(guó)的基本國(guó)情，滿足“以人民健康為中心”理念對(duì)醫(yī)療健康照護(hù)日益增高的需求。

◆圍繞這個(gè)總體展望，全科工作者應(yīng)更加明確角色和內(nèi)容：

（1）以人才培養(yǎng)為目的，由全科醫(yī)學(xué)科牽頭，協(xié)同相關(guān)臨床科室、基層醫(yī)療單位，完善全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系；

（2）以獨(dú)立科室建制為標(biāo)準(zhǔn)，完善全科醫(yī)療、教學(xué)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等功能；

（3）以科室人員建設(shè)為焦點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)全科有認(rèn)同感的優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資的學(xué)科歸屬感。

◆為達(dá)到符合重點(diǎn)?？埔蟮目剖医ㄔO(shè)，需做到：

（1）配備條件良好、長(zhǎng)期穩(wěn)定的基層實(shí)踐基地；

（2）促使學(xué)科規(guī)模、科室管理水平和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)達(dá)到較高水平；

（3）形成穩(wěn)定、精良的人員結(jié)構(gòu)，組建富有團(tuán)隊(duì)意識(shí)、具良好學(xué)術(shù)氛圍的學(xué)術(shù)隊(duì)伍，增強(qiáng)學(xué)科發(fā)展后勁。

上海市基層衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)

吳乾渝上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)一級(jí)巡視員

伴隨上海城市發(fā)展，上海的全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了不同的發(fā)展時(shí)期，走上了更高的臺(tái)階，未來(lái)五年的發(fā)展規(guī)劃中，推進(jìn)創(chuàng)造人民群眾高品質(zhì)生活空間更需要基層衛(wèi)生的保駕護(hù)航。目前居民主要健康指標(biāo)與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)持平，上海市居民的期望壽命達(dá)84.11歲，未來(lái)將進(jìn)一步增加；根據(jù)戶籍進(jìn)行可比較的統(tǒng)計(jì)，嬰兒死亡率及產(chǎn)婦死亡率分別為1.42‰、1.60/10萬(wàn)［10］。上海第七次人口普查數(shù)據(jù)中，60歲及以上的人口共計(jì)581.55萬(wàn)，65歲及以上的人口共計(jì)404.90萬(wàn)，老齡化占比達(dá)23.4%，高于全國(guó)平均水平4.68個(gè)百分點(diǎn)［11］。上海作為一個(gè)深度老齡化的城市，對(duì)基層的健康衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求。2019年11月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》，明確了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)，打造高質(zhì)量的“為老服務(wù)”和產(chǎn)品供給體系。上海作為推進(jìn)老齡化工作的試點(diǎn)城市，未來(lái)的大健康工作重點(diǎn)，一是構(gòu)建積極的老年觀、推進(jìn)健康老齡化，二是實(shí)現(xiàn)出生人口提升計(jì)劃。點(diǎn)燃城市健康的“星星之火”，基層衛(wèi)生在其中大有可為。

1 實(shí)現(xiàn)健康老齡化，需要走與創(chuàng)新結(jié)合的發(fā)展模式

以人口老齡化為攻克難點(diǎn)的上?；鶎有l(wèi)生事業(yè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，是要跟創(chuàng)新結(jié)合，以科技引領(lǐng)時(shí)代，革新思維，從制度、服務(wù)、技術(shù)、政策4個(gè)方面著手，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

◆在制度方面：

上海市針對(duì)健康老齡化出臺(tái)了一系列規(guī)劃和實(shí)施意見(jiàn)，通過(guò)制定、實(shí)施新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)功能平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)整合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，由中心支撐輻射到末端，深入社區(qū)、機(jī)構(gòu)和家庭。

已經(jīng)開(kāi)展的舉措包括：采用“3-2-1”三級(jí)老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)布局，即以上海市老年醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)，老年醫(yī)學(xué)?？坪蛥^(qū)域老年醫(yī)療中心作為支撐，護(hù)理院、護(hù)理站、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)托底，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合；完善婦女和兒童全生命周期健康管理，以及保健網(wǎng)、服務(wù)網(wǎng)、篩查網(wǎng)、救治網(wǎng)等醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的布置，最終實(shí)現(xiàn)健康管理中心、康復(fù)中心、護(hù)理中心的建設(shè)。

◆在服務(wù)創(chuàng)新方面：

（1）通過(guò)家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)，展開(kāi)以全科醫(yī)生為核心的整合型服務(wù)，達(dá)到配藥便民、轉(zhuǎn)診通暢、服務(wù)綜合的要求。

（2）開(kāi)辟智慧健康驛站，實(shí)現(xiàn)社區(qū)早期健康指導(dǎo)干預(yù)。

（3）首創(chuàng)社區(qū)發(fā)熱哨點(diǎn)診室，積極參與COVID-19疫情防控工作。

（4）突出3個(gè)中心建設(shè)。2021年，上海市“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目建成46個(gè)社區(qū)示范康復(fù)中心和30個(gè)以智能康復(fù)裝備為標(biāo)志的中西醫(yī)康復(fù)結(jié)合的現(xiàn)代康復(fù)港。上海市社區(qū)護(hù)理中心的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)也將進(jìn)一步完善，目標(biāo)是打造整合型、窗口式、便捷性的社區(qū)護(hù)理中心，提供人性化、多功能、多方位的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。通過(guò)“全專結(jié)合+醫(yī)防融合”，將實(shí)際技術(shù)下沉到社區(qū)，增強(qiáng)基層檢查功能，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療服務(wù)。健康管理中心在提供健康檔案的基礎(chǔ)上，借助智能輔助決策系統(tǒng)的支撐，開(kāi)展整合型的健康管理動(dòng)態(tài)服務(wù)，推進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的落實(shí)。

（5）重視認(rèn)知障礙的早期篩查、評(píng)估和照顧，目前已經(jīng)在社區(qū)開(kāi)展認(rèn)知障礙的篩查，此項(xiàng)工作需要?？坪腿漆t(yī)生的通力合作。

（6）在全國(guó)范圍內(nèi)，上海市率先開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，最大的特色是有第六保險(xiǎn)制度的支持。除了著力宣傳外，上海已經(jīng)完成了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的2.0版［12］，成立了上海的安寧療護(hù)服務(wù)管理中心，同時(shí)積極開(kāi)展學(xué)術(shù)專題活動(dòng)、藝術(shù)活動(dòng)，統(tǒng)籌全社會(huì)資源開(kāi)展集人文關(guān)懷與專業(yè)醫(yī)療于一體的服務(wù)。

（7）上?！敖】翟啤狈?wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，通過(guò)“適老版”的推出及徐匯區(qū)云醫(yī)院服務(wù)的全市遠(yuǎn)程覆蓋，形成重點(diǎn)支持基層、支持郊區(qū)的有效手段，為均衡基層醫(yī)療力量與優(yōu)質(zhì)資源發(fā)展提供可能。

（8）延伸服務(wù)至功能社區(qū)，通過(guò)多種形式的末端駐醫(yī)，為學(xué)校、企業(yè)、園區(qū)提供對(duì)接的醫(yī)療服務(wù)，把治療延伸到預(yù)防。

◆在技術(shù)手段創(chuàng)新方面：

通過(guò)信息技術(shù)全面支撐，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理平臺(tái)、家庭醫(yī)生工作平臺(tái)、簽約服務(wù)支持平臺(tái)和家庭醫(yī)生費(fèi)用管理平臺(tái)的互通互聯(lián)，借助平臺(tái)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)及《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（滬衛(wèi)基層〔2020〕007號(hào)）進(jìn)行質(zhì)控管理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

◆政策創(chuàng)新方面：

（1）首要是優(yōu)化人才培養(yǎng)政策，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，推動(dòng)高級(jí)職稱單列評(píng)審，暢通職業(yè)發(fā)展渠道，其中“全科+專科”、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)加注是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

（2）上海已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“全科+兒科”的全覆蓋，這種模式值得進(jìn)一步在全國(guó)推廣，也得到了積極響應(yīng)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體全科規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)了人才跟進(jìn)，拓寬了全科發(fā)展空間。

（3）在醫(yī)保支持和引導(dǎo)下，從有效簽約、有效服務(wù)、有效控費(fèi)3個(gè)維度對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行考核，促進(jìn)醫(yī)保從成本支付轉(zhuǎn)向價(jià)值支付。

（4）為構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合多元化服務(wù)模式，上海市出臺(tái)政策支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)下設(shè)醫(yī)療部門(mén)，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)持續(xù)增加，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)簽約全覆蓋，并開(kāi)發(fā)出各種“為老服務(wù)一鍵通”的服務(wù)模塊。

（5）上海作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度首批試點(diǎn)城市之一，提高了對(duì)失智、失能老年人的服務(wù)，制度在執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)保證評(píng)估體系完備、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良。

2 實(shí)現(xiàn)出生人口提升計(jì)劃，需具體落實(shí)重點(diǎn)工作

要實(shí)現(xiàn)出生人口提升計(jì)劃，需要做到強(qiáng)化全生命周期服務(wù)，優(yōu)生優(yōu)育，綜合防治出生缺陷，做好宮頸癌、乳腺癌篩查，注重生殖健康等。上海市的工作開(kāi)展情況和開(kāi)展計(jì)劃包括：

（1）疫苗計(jì)劃：積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織號(hào)召，通過(guò)疫苗接種、篩查和治療三大關(guān)鍵措施積極消滅宮頸癌，未來(lái)將加大疫苗接種宣傳力度，提高疫苗產(chǎn)能來(lái)進(jìn)一步落實(shí)工作。

（2）兒童自閉癥的三級(jí)防治體系：去年，針對(duì)兒童早期發(fā)展提供孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)開(kāi)始試點(diǎn)，從18～24個(gè)月開(kāi)始社區(qū)啟動(dòng)篩查、預(yù)防評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服務(wù)，試點(diǎn)驗(yàn)收成果也在全國(guó)推行。此后，對(duì)兒童早期發(fā)展進(jìn)行的養(yǎng)育回應(yīng)性照顧也將利用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立的服務(wù)包落實(shí)到實(shí)際工作中。

（3）家庭病床：通過(guò)信息化技術(shù)的支持，拓寬發(fā)展空間，實(shí)現(xiàn)7個(gè)部門(mén)的后臺(tái)整合，做成“出生一件事”的服務(wù)模塊。

（4）健康管理中心：所開(kāi)展的整合型健康管理動(dòng)態(tài)服務(wù)，以及其標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的落地，也是未來(lái)工作的一大重點(diǎn)。

上?；鶎有l(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)在于創(chuàng)新，基層衛(wèi)生事業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)“大數(shù)據(jù)”及智能裝備的支撐拓寬了發(fā)展的廣度和深度，只有在科技引動(dòng)生產(chǎn)力的時(shí)代背景下考慮發(fā)展，才能拓寬思路，提升服務(wù)質(zhì)量；而社區(qū)衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展工作的創(chuàng)新需要全科醫(yī)生作為推動(dòng)者和牽頭者，創(chuàng)造出新的健康服務(wù)模式，這是機(jī)遇，也是發(fā)展的契機(jī)。

擁抱變化，更好更強(qiáng)

于德華上海醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院黨委書(shū)記

1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立［13］。時(shí)隔多年，當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展迅速，硬件建設(shè)得到很大改善，團(tuán)隊(duì)建設(shè)和服務(wù)能力提高，服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展日益完善，中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)與發(fā)展呈現(xiàn)出前所未有的態(tài)勢(shì)，為醫(yī)療衛(wèi)生改革和建設(shè)“健康中國(guó)”做出了突出貢獻(xiàn)。但隨著人口結(jié)構(gòu)的變化及居民健康觀念、衛(wèi)生服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨著新的任務(wù)與挑戰(zhàn)。

1 新時(shí)代的任務(wù)與挑戰(zhàn)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》作為推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的行動(dòng)綱領(lǐng)，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力提出了明確要求。實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”目標(biāo)，需要?jiǎng)?chuàng)新和發(fā)展健康衛(wèi)生工作模式：觀念上要從“被動(dòng)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變成“主動(dòng)健康”，從“碎片化”服務(wù)轉(zhuǎn)化為“協(xié)同化”服務(wù)；尤其是要構(gòu)建主動(dòng)健康管理的一體化連續(xù)服務(wù)模式。主動(dòng)健康的發(fā)展過(guò)程需要立足政策的扶持，以全科醫(yī)生和社區(qū)基層衛(wèi)生力量作為“主力軍”，提高群眾主動(dòng)健康的健康管理水平，其所要求拓展的服務(wù)及配套的資源都對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了新要求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療過(guò)程中遇到的復(fù)雜疾病，例如多病共存，逐漸增多。有研究顯示，81%的社區(qū)就診患者患有兩種或兩種以上的慢性病，常見(jiàn)的疾病組合為心血管系統(tǒng)疾病+代謝性疾病，女性多于男性，且隨年齡增長(zhǎng)而增高，這給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了極大的疾病負(fù)擔(dān)［14］。這些多器官疾病共存的情況往往也伴隨著大量不合理用藥，給患者的生命、生活質(zhì)量蒙上陰影。在社區(qū)基層衛(wèi)生診療過(guò)程中，作為全科醫(yī)生，如何提升自身診療水平，優(yōu)化患者就診路徑，解決多病共存的問(wèn)題，協(xié)調(diào)?？萍夹g(shù)，從整體化角度來(lái)進(jìn)行診療，成為一項(xiàng)具有現(xiàn)實(shí)意義的挑戰(zhàn)。

2 迎接改變與機(jī)遇

面對(duì)時(shí)代和現(xiàn)實(shí)的需求，提高全科醫(yī)生的綜合水平，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，已經(jīng)成為迫在眉睫的任務(wù)。

◆從“被動(dòng)醫(yī)療”到“主動(dòng)健康”：

主動(dòng)健康著眼于人體系統(tǒng)功能狀態(tài)及動(dòng)態(tài)變化，主動(dòng)獲得持續(xù)的健康能力、擁有健康的生活品質(zhì)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力，其特點(diǎn)為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)（隱患）、科學(xué)評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)）、積極調(diào)整（自我）和促進(jìn)健康。實(shí)施主動(dòng)健康，需要國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃、社會(huì)各界支持、健康機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員的指導(dǎo)及大眾發(fā)揮主觀能動(dòng)作用。國(guó)際上對(duì)主動(dòng)健康內(nèi)涵的研究開(kāi)展較早，而我國(guó)關(guān)于主動(dòng)健康內(nèi)涵的研究尚處于起步階段，主動(dòng)健康在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)層面的認(rèn)知度和重視度有待提高。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生在推進(jìn)主動(dòng)健康中起著不可或缺的作用。以社區(qū)開(kāi)展較多的醫(yī)學(xué)科普和健康教育為例，社區(qū)醫(yī)生通過(guò)對(duì)居民開(kāi)展健康教育，提高居民的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)，改變居民健康觀念和行為，從而達(dá)到主動(dòng)健康的目的。社區(qū)開(kāi)展乳腺癌、宮頸癌、胃腸腫瘤等篩查，即是通過(guò)篩查來(lái)提高個(gè)體和家庭主動(dòng)意識(shí)的過(guò)程。健康管理，其在服務(wù)內(nèi)容上和疾病管理有交叉，但內(nèi)涵截然不同，健康管理是對(duì)個(gè)體和群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，包括發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、干預(yù)三部曲。

◆開(kāi)展全專結(jié)合的專病診療：

2021年上海市衛(wèi)生健康委、上海市中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了“上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌名單”。同年，上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心調(diào)查了246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)果顯示70%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)了專病門(mén)診［15］。比如，楊浦區(qū)中心醫(yī)院全科及骨科，與區(qū)內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作，開(kāi)設(shè)了社區(qū)骨質(zhì)疏松聯(lián)合門(mén)診，并構(gòu)建了1套全-專結(jié)合診療流程、1個(gè)社區(qū)全-專結(jié)合專病門(mén)診、1個(gè)就診轉(zhuǎn)診APP、1份科普宣傳資料和1個(gè)骨病病例數(shù)據(jù)庫(kù)［16］。全專結(jié)合，在全科基礎(chǔ)上開(kāi)展專病診療，必定是基層醫(yī)療技術(shù)和學(xué)科建設(shè)的發(fā)展方向。

在建設(shè)全專結(jié)合專病診療技術(shù)的過(guò)程中，可以由社區(qū)醫(yī)生在全科基礎(chǔ)上發(fā)展某一專病技術(shù)，也可以由社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)和三級(jí)醫(yī)院/區(qū)域性醫(yī)療中心?？茍F(tuán)隊(duì)攜手開(kāi)展社區(qū)專病診療。開(kāi)展全專結(jié)合的專病診療，有“4+1”路徑：

·開(kāi)展專病相關(guān)科學(xué)研究，提高專病診療水平；

·通過(guò)開(kāi)展科普、義診、媒體報(bào)道等，加強(qiáng)對(duì)專病診療項(xiàng)目/技術(shù)的宣傳，打造技術(shù)品牌；

·通過(guò)開(kāi)展專病門(mén)診、專病篩查等，建設(shè)醫(yī)療資源集結(jié)的基地；

·通過(guò)開(kāi)展專病診療，在實(shí)踐中培養(yǎng)全-專結(jié)合的人才，提高學(xué)科水平。

◆從質(zhì)量到能力：

加強(qiáng)臨床質(zhì)控督查是提高社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。上海市在全國(guó)率先開(kāi)展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理工作，于2018年成立上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心，連續(xù)4年對(duì)上海市全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展全科臨床質(zhì)控督查?！耙栽u(píng)促建”，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生管理者對(duì)服務(wù)能力提升的重視程度，切實(shí)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力［15］。

在開(kāi)展臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程中，質(zhì)量?jī)?nèi)涵也發(fā)生了新的變化：在質(zhì)量督查起始階段，著重于對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)基本條件、全科醫(yī)生人員配備及崗位職責(zé)、全科醫(yī)療質(zhì)量管理、全科醫(yī)生疾病診療能力、全科醫(yī)生慢性病管理與處置能力、全科醫(yī)師教育與培養(yǎng)6個(gè)角度的評(píng)價(jià)，現(xiàn)階段則更注重需方感受，即從居民的角度去評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效果、服務(wù)滿意度。也就是說(shuō)，在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)框架、結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展對(duì)服務(wù)內(nèi)涵、能力的評(píng)價(jià)，以切實(shí)了解基層服務(wù)能力。

3 順勢(shì)而上：積極開(kāi)展“變化”下的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)

當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“薄弱”之處，并非發(fā)展之初的硬件或人員配置不足，而是體現(xiàn)在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)方面。全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者應(yīng)積極面對(duì)當(dāng)前工作的“變化”，探索相應(yīng)的自我提升通道。在社區(qū)層面推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，應(yīng)加強(qiáng)全-專結(jié)合專病診療建設(shè)，基于社區(qū)衛(wèi)生中的全科發(fā)展問(wèn)題開(kāi)展科學(xué)研究，緊密結(jié)合全科發(fā)展趨勢(shì)開(kāi)展管理研究，進(jìn)一步加強(qiáng)人才培養(yǎng)和能力建設(shè)；在二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)，應(yīng)走“立足臨床、強(qiáng)化教學(xué)、聯(lián)動(dòng)社區(qū)、科研提升”的發(fā)展路徑；在全科教學(xué)方面，應(yīng)以崗位勝任力為導(dǎo)向，以我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，緊密結(jié)合提升全科醫(yī)生綜合素質(zhì)及滿足崗位要求（即崗位勝任力）這一主線，探索、形成基于崗位勝任力的全科醫(yī)學(xué)教育體系，以培養(yǎng)能夠承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生工作的全科醫(yī)生。

結(jié)語(yǔ)：當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵不斷深化，所承擔(dān)的任務(wù)不斷增加，這對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能級(jí)提出了更高要求。開(kāi)展整合醫(yī)療、推進(jìn)主動(dòng)健康、應(yīng)對(duì)多病共存、加強(qiáng)全-專結(jié)合，這些均是當(dāng)前面對(duì)的“變化”。全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者要主動(dòng)面對(duì)和接納來(lái)自國(guó)家健康戰(zhàn)略的變化、健康需求的變化、醫(yī)學(xué)模式的變化、自身發(fā)展/管理的變化，從觀念和行動(dòng)上做出主動(dòng)改變，助力基層衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)提升，攜手加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)。