國(guó)內(nèi)外不孕不育患者健康相關(guān)生命質(zhì)量量表的系統(tǒng)綜述與評(píng)價(jià)研究

史釗 ，李順平 *，吳小燕 ，劉嘉琪 ，杜慧敏

不孕癥是指1對(duì)配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個(gè)月未能獲得臨床妊娠［1-2］。由于環(huán)境污染問題嚴(yán)峻，以及受睡眠不足、生活節(jié)奏加快等因素的影響，我國(guó)育齡夫婦的不孕不育率從20年前的2.5%～3%攀升至近年的15%左右［3-5］。不孕不育嚴(yán)重影響著個(gè)人健康和家庭幸福，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題，同時(shí)隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇，不孕不育也已成為日益突出的社會(huì)性問題。健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）是患者基于自身健康狀況和治療對(duì)其日常生活影響做出的自我評(píng)價(jià)，是從生理、心理和社會(huì)適應(yīng)方面綜合評(píng)價(jià)健康的一種模式，能比較全面地反映患者的主觀與客觀健康狀況［6］。同時(shí)，HRQoL是患者報(bào)告結(jié)局（PRO）測(cè)量的核心內(nèi)容之一。目前在不孕不育患者臨床效果評(píng)估中多將受精率、胚胎著床率、妊娠率等臨床客觀指標(biāo)作為健康結(jié)局指標(biāo)［7-9］，但不孕不育的治療過程復(fù)雜、周期較長(zhǎng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、失眠、焦慮等癥狀，尤其是在“不孝有三，無后為大”的觀念和“傳宗接代”的思想影響下，不孕不育患者更是承受著較大的社會(huì)、心理壓力［10］。因此，臨床客觀指標(biāo)并不能全面反映患者的健康狀況。

目前，已有研究者對(duì)國(guó)內(nèi)外不孕不育患者HRQoL量表進(jìn)行了詳細(xì)介紹［11-12］和系統(tǒng)綜述［13-17］，并且不孕不育患者HRQoL量表已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但尚不確定這些量表應(yīng)用于臨床時(shí)是否具有良好的測(cè)量性能，缺乏對(duì)量表的質(zhì)量評(píng)價(jià)。健康測(cè)量工具遴選標(biāo)準(zhǔn)（COSMIN）是用于評(píng)價(jià)患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量量表（PROMs）的測(cè)量性能及研究方法學(xué)質(zhì)量的工具，適用于PROMs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可用于形成PROMs開發(fā)與利用相關(guān)推薦意見［18］。本研究通過全面梳理國(guó)內(nèi)外不孕不育患者HRQoL量表相關(guān)研究，采用COSMIN對(duì)不孕不育患者HRQoL特異性量表進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為健康結(jié)局測(cè)量工具的合理選擇提供參考，也為中國(guó)不孕不育患者健康結(jié)局測(cè)量工具的研制提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象：臨床診斷患有不孕不育者。（2）研究工具：采用經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的普適性量表〔如健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）等〕或疾病特異性量表〔如生育生活質(zhì)量量表（FertiQoL）等〕對(duì)不孕不育患者的HRQoL進(jìn)行評(píng)估。（3）研究類型：研究類型不限，如橫斷面研究、隨訪研究等。（4）研究?jī)?nèi)容：使用HRQoL量表測(cè)量不孕不育患者生命質(zhì)量、健康效用值等，包括量表開發(fā)、測(cè)量性能驗(yàn)證研究，以及運(yùn)用量表評(píng)估不孕不育患者HRQoL的實(shí)證研究等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）評(píng)價(jià)內(nèi)容聚焦不孕不育患者婚姻質(zhì)量、心理健康；（2）未明確說明量表使用情況的研究；（3）綜述、系統(tǒng)綜述及其他二次研究；（4）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（5）非中、英文文獻(xiàn)；（6）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（7）會(huì)議論文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 于2020年10月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EmBase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)不孕不育患者HRQoL的研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020-10-05。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括不孕不育、生命質(zhì)量、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量、健康效用值、健康偏好、健康結(jié)果測(cè)量、量表等；英文檢索詞包括 infertility、quality of life、health related quality of life、health state preference、PRO等。以PubMed為例，具體檢索策略請(qǐng)掃描本文二維碼獲取。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì)，如遇分歧則通過小組討論解決。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先閱讀文章題目、摘要，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的全文，以確定最終是否納入。提取納入研究所采用的HRQoL量表的基本特征，內(nèi)容包括：研制者（第一作者）、量表（全）簡(jiǎn)稱、研制時(shí)間、適用對(duì)象、研制國(guó)家/地區(qū)（組織）、量表維度與條目數(shù)、是否有中文版等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 由兩名研究者分別采用COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)清單［18］、更新版良好測(cè)量學(xué)屬性標(biāo)準(zhǔn)［19］對(duì)不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)研究、量表的測(cè)量性能進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果。如遇分歧，則通過小組討論解決。COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)清單由10個(gè)模塊組成，采用4點(diǎn)評(píng)分法（“非常好”“合格”“有問題的”“不合格”）對(duì)每項(xiàng)量表開發(fā)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。某一模塊的整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分由模塊內(nèi)所有條目的最低評(píng)分決定，即最低計(jì)分原則。更新版良好測(cè)量學(xué)屬性標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)價(jià)量表的8種測(cè)量性能，并將評(píng)價(jià)等級(jí)設(shè)置為3個(gè)級(jí)別，即“足夠”“不足”“不確定”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述分析法對(duì)不孕不育患者HRQoL量表的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及不孕不育患者HRQoL特異性量表的測(cè)量性能及量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)2 608篇，剔重后獲得文獻(xiàn)1 805篇，經(jīng)閱讀題目和摘要排除1 439篇，閱讀全文后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)137篇，最終共納入229篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 納入不孕不育患者HRQoL量表的基本信息 納入的229篇文獻(xiàn)共涉及19個(gè)［20-39］不孕不育患者HRQoL量表，其中4個(gè)［20-24］為不孕不育患者HRQoL特異性量表〔TLMK（Tübinger Lebensqualit?tsfragebogen für M?nner mit Kinderwunsch）、FertiQoL、QOLICQ（Quality of Life in Infertile Couple Questionnaire）及中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表〕，4個(gè)［25-28］為用于測(cè)評(píng)癌癥及其他疾病患者HRQoL的特異性量表，11個(gè)［29-39］為普適性HRQoL量表。2005年，德國(guó)學(xué)者研制了第一個(gè)用于測(cè)量男性不育患者HRQoL的量表——TLMK［20］。FertiQoL是由歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)專家于2011年采取國(guó)際合作方式、跨學(xué)科方法研制而成的且經(jīng)過國(guó)際多中心臨床驗(yàn)證的第一個(gè)不孕不育患者HRQoL特異性量表［21-22］，現(xiàn)已被翻譯和修訂成中文版且通過了心理測(cè)量學(xué)性能檢驗(yàn)［40-42］。2017年王英［24］研制了中國(guó)首個(gè)針對(duì)女性肝郁型不孕癥患者的HRQoL特異性量表。在11個(gè)普適性HRQoL量表中，2個(gè)量表的研制基于中國(guó)人群數(shù)據(jù)，分別為生活質(zhì)量評(píng)定問卷（GQOLI-74）［38］和中華生存質(zhì)量量表（ChQOL）［39］。19個(gè)不孕不育患者HRQoL量表的基本信息見表1。

2.3 不孕不育患者HRQoL測(cè)量的相關(guān)量表應(yīng)用現(xiàn)狀 納入的229篇文獻(xiàn)中，19個(gè)量表共計(jì)被使用233次，其中FertiQoL量表在現(xiàn)有研究中被使用的頻率最高〔39.1%（91/233）〕，其次為SF-36〔33.9%（79/233）〕、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）〔9.9%（23/233）〕、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）〔6.9%（16/233）〕、健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表（SF-12）〔2.1%（5/233）〕、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）〔1.3%（3/233）〕等普適性HRQoL量表，見圖2。在不孕不育患者HRQoL特異性量表中，王英［24］編制的中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表在開發(fā)后尚未得到應(yīng)用。

圖2 不孕不育患者HRQoL量表的應(yīng)用頻次（截至2020-10-05）Figure 2 The application frequency of HRQoL instruments in infertility patients as of October 5，2020

2.4 不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)質(zhì)量評(píng)價(jià) 基于COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)清單中的PROMs開發(fā)模塊對(duì)TLMK［20］、FertiQoL［21-22］、QOLICQ［23］及中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表［24］的開發(fā)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（表2），并且對(duì)各個(gè)量表?xiàng)l目的形成與篩選過程進(jìn)行梳理（表3）。4個(gè)不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)研究均描述了量表針對(duì)的目標(biāo)人群和使用背景，且研究人群的選擇具有代表性，其在上述三方面的方法學(xué)質(zhì)量為“非常好”。除中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表的開發(fā)者外，TLMK、FertiQoL、QOLICQ量表的開發(fā)者在構(gòu)建量表?xiàng)l目的過程中均對(duì)患者進(jìn)行了定性訪談。應(yīng)用認(rèn)知性訪談法評(píng)估目標(biāo)人群對(duì)不孕不育患者HRQoL特異性量表?xiàng)l目的理解及對(duì)量表內(nèi)容全面性的看法時(shí)：FertiQoL量表的開發(fā)者并未提及認(rèn)知性訪談是否由經(jīng)驗(yàn)豐富的訪談員組織實(shí)施、訪談過程是否全程錄音、轉(zhuǎn)錄的細(xì)節(jié)及是否由兩名研究者參與資料分析等內(nèi)容，故FertiQoL量表開發(fā)研究認(rèn)知性訪談部分的方法學(xué)質(zhì)量為“有問題的”；而TLMK、QOLICQ量表的開發(fā)者則未闡述是否評(píng)估了目標(biāo)人群對(duì)量表?xiàng)l目的理解程度，故TLMK、QOLICQ量表開發(fā)研究認(rèn)知性訪談部分的方法學(xué)質(zhì)量為“不合格”。此外，上述3個(gè)量表開發(fā)研究對(duì)訪談提綱、轉(zhuǎn)錄/編碼過程、資料飽和判定標(biāo)準(zhǔn)及資料分析方法等方面的信息披露不足。FertiQoL量表開發(fā)的總體質(zhì)量為“有問題的”，TLMK、QOLICQ、中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表開發(fā)的總體質(zhì)量均為“不合格”。

表2 不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Evaluation of the development quality of infertility-specific HRQoL instruments

表3 不孕不育患者HRQoL特異性量表?xiàng)l目的形成與篩選Table 3 Item generation and screening toward developing infertilityspecific HRQoL instruments

2.5 不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及量表測(cè)量性能評(píng)價(jià) 4項(xiàng)量表開發(fā)研究均未對(duì)量表的跨文化效度/測(cè)量等同性、測(cè)量誤差進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）內(nèi)容效度方面：FertiQoL、QOLICQ量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量分別為“非常好”“有問題的”；TLMK量表開發(fā)研究未采用專家評(píng)定法評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表開發(fā)者則未對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，并且對(duì)定性和定量分析的方法描述不夠清晰，故TLMK、中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量均為“合格”。（2）結(jié)構(gòu)效度方面：TLMK、FertiQoL及中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表開發(fā)研究均采用探索性因子分析法評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度，方法學(xué)質(zhì)量均為“合格”；QOLICQ量表開發(fā)研究雖然進(jìn)行了探索性因子分析，但是未明確闡明因子分析的樣本量及因子旋轉(zhuǎn)方法等，方法學(xué)質(zhì)量為“有問題的”；4個(gè)量表開發(fā)研究均未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，故4個(gè)量表的結(jié)構(gòu)效度均為“不確定”。（3）內(nèi)部一致性方面：4個(gè)量表開發(fā)研究均報(bào)告了量表的Cronbach'sα系數(shù)，方法學(xué)質(zhì)量均為“非常好”；4個(gè)量表的Cronbach'sα系數(shù)均>0.7，內(nèi)部一致性均為“足夠”。（4）重測(cè)信度方面，僅QOLICQ量表開發(fā)研究對(duì)量表的重測(cè)信度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并報(bào)告了量表的重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)，但由于其未明確報(bào)告測(cè)量方法、統(tǒng)計(jì)分析方法等方面的信息，其方法學(xué)質(zhì)量為“有問題的”，量表的重測(cè)信度為“不確定”。（5）效標(biāo)效度方面：中醫(yī)肝郁型不孕癥生命質(zhì)量量表開發(fā)研究采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)量表與FertiQoL量表間的效標(biāo)效度，方法學(xué)質(zhì)量為“非常好”；Pearson相關(guān)性系數(shù)為-0.792，量表的效標(biāo)效度為“足夠”。（6）建構(gòu)效度方面：僅TLMK量表開發(fā)研究進(jìn)行了建構(gòu)效度分析，方法學(xué)質(zhì)量為“非常好”，量表的建構(gòu)效度為“足夠”。（7）反應(yīng)度/靈敏度方面：FertiQoL量表開發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，不同性別不孕不育患者FertiQoL量表得分存在明顯差異；FertiQoL量表的方法學(xué)質(zhì)量為“非常好”，量表的反應(yīng)度/靈敏度為“足夠”，見表4、5。

表4 不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 4 Methodological quality of research on the development of infertility-specific HRQoL instruments

表5 不孕不育患者HRQoL特異性量表測(cè)量性能評(píng)價(jià)Table 5 Quality of measurement properties of infertility-specific HRQoL instruments

3 討論

本研究全面梳理了國(guó)內(nèi)外不孕不育患者HRQoL量表相關(guān)研究，同時(shí)采用國(guó)際上應(yīng)用廣泛的PROMs質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)COSMIN對(duì)量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量和量表的測(cè)量性能進(jìn)行了評(píng)估。目前，國(guó)內(nèi)外研究者主要運(yùn)用FertiQoL等特異性量表，以及SF-36、WHOQOL-BREF等普適性量表測(cè)量不孕不育患者HRQoL，盡管普適性量表對(duì)不孕不育患者HRQoL評(píng)估的靈敏度不如特異性量表［44-45］，但由于普適性量表能夠?yàn)椴煌膊∪巳旱慕】禍y(cè)量提供統(tǒng)一工具［45］，其應(yīng)用仍較為廣泛。FertiQoL量表是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的不孕不育患者HRQoL量表［16］，其為評(píng)估不孕不育患者HRQoL及HRQoL的跨文化比較提供了有效的工具支持。本研究基于COSMIN對(duì)不孕不育患者HRQoL特異性量表進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ertiQoL量表與其他3個(gè)不孕不育患者HRQoL特異性量表相比，量表開發(fā)研究具有相對(duì)較好的方法學(xué)質(zhì)量且量表的測(cè)量性能更佳，但中文版FertiQoL量表中的“伴侶承諾”“是否可以獲取想要的不孕不育癥醫(yī)療服務(wù)”等條目在我國(guó)文化背景及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下的適用性略顯不足［40］。

目前，我國(guó)學(xué)者已研制出“中醫(yī)肝郁型女性不孕癥患者的生命質(zhì)量量表”［24］，但該量表僅適用于中醫(yī)肝郁型女性不孕癥患者，應(yīng)用范圍較為局限。同時(shí)，該量表的開發(fā)者在研制量表的過程中未對(duì)患者進(jìn)行訪談?！盎颊邊⑴c”是量表研制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成和篩選量表?xiàng)l目時(shí)，需要通過訪談法或焦點(diǎn)小組討論法等定性研究方法廣泛聽取患者及醫(yī)務(wù)人員的意見和建議［46-47］，并且由于中西方之間對(duì)“健康”的理解存在較大差異，尤其是在生育文化方面存在著根本性差異［10］，缺少“對(duì)患者進(jìn)行訪談”這一關(guān)鍵步驟可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)鍵測(cè)量條目的缺失，從而影響量表的靈敏度。

在測(cè)量?jī)?nèi)容上，幸福感等主觀感受越來越成為健康測(cè)量研究關(guān)注的焦點(diǎn)［48-50］，尤其是在生殖健康領(lǐng)域，不孕不育不僅會(huì)影響患者的健康，還可能會(huì)影響婚姻質(zhì)量和家庭幸福感［15，17］?，F(xiàn)存的不孕不育患者HRQoL特異性量表中，僅TLMK量表包含幸福感維度［20］，其余3個(gè)量表的研發(fā)者均對(duì)不孕不育患者幸福感的關(guān)注度相對(duì)不足。在測(cè)量方法上，4個(gè)不孕不育患者HRQoL特異性量表均是基于經(jīng)典測(cè)量理論研制的，其研制過程缺乏現(xiàn)代測(cè)量理論的指導(dǎo)。項(xiàng)目反應(yīng)理論等現(xiàn)代測(cè)量理論能為量表?xiàng)l目篩選、測(cè)量學(xué)性能評(píng)價(jià)提供更多的方法學(xué)支持［51-52］。此外，現(xiàn)存不孕不育患者HRQoL特異性量表均未對(duì)回憶期做出限定，而回憶期限不明確可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生偏倚，也可能會(huì)影響縱向研究中研究者對(duì)重復(fù)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的選擇，從而不利于量表反應(yīng)性的評(píng)價(jià)［16］。目前尚未有研究探討不孕不育患者HRQoL量表的最小臨床重要性差值（MCID）［16］，這也給量表結(jié)果的解釋帶來一定的不利影響。

未來，在研制不孕不育患者HRQoL量表時(shí)，應(yīng)著力提升量表研制的規(guī)范性，可按照標(biāo)準(zhǔn)化研制流程或COSMIN進(jìn)行量表開發(fā)與測(cè)量性能驗(yàn)證，構(gòu)建量表?xiàng)l目時(shí)應(yīng)將專家咨詢法與個(gè)人深度訪談法、焦點(diǎn)小組討論法等其他定性研究方法有機(jī)結(jié)合，基于多角度充分挖掘患者的感受和健康信息。在量表研制與測(cè)量性能評(píng)價(jià)方法方面，建議以項(xiàng)目反應(yīng)理論、經(jīng)典測(cè)量理論等多種理論為指導(dǎo)進(jìn)行量表?xiàng)l目篩選與測(cè)量性能評(píng)價(jià)，量表研制時(shí)需要盡可能設(shè)置回憶期，以為量表反應(yīng)性評(píng)估提供相關(guān)參照，保證測(cè)評(píng)的一致性與準(zhǔn)確性。同時(shí)，也須注重對(duì)MCID的探討，旨在為量表結(jié)果的解釋提供相應(yīng)參考。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究采用了COSMIN作為不孕不育患者HRQoL特異性量表評(píng)價(jià)工具，COSMIN中部分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強(qiáng)，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果的偏倚；其次本研究?jī)H對(duì)不孕不育患者HRQoL特異性量表開發(fā)研究的方法學(xué)質(zhì)量及原版量表的測(cè)量性能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，未來在進(jìn)行量表的測(cè)量性能評(píng)價(jià)時(shí)可將不同語言版本的量表均納入研究，從而使評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面、完善。也可運(yùn)用COSMIN改良GRADE［53］綜合評(píng)定不孕不育患者HRQoL特異性量表各測(cè)量性能的證據(jù)等級(jí)，并形成對(duì)于量表的最終推薦意見。

作者貢獻(xiàn)：史釗、李順平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，史釗、吳小燕、劉嘉琪、杜慧敏負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量控制與審校；史釗、吳小燕、劉嘉琪進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；史釗、李順平負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；史釗、李順平、吳小燕、劉嘉琪、杜慧敏進(jìn)行論文的修訂；李順平負(fù)責(zé)文章的可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。