基于Wagner分級(jí)法的糖尿病足運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)展

周 敏，劉淑娟，尹 娟，李 敏，孫康明

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘致死率高，已成為一項(xiàng)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，據(jù)估計(jì)，15%～25%的糖尿病病人一生中至少會(huì)發(fā)生1次DFU[2]。大約85%的糖尿病病人因DFU而截肢[3]，DFU成為引起非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。Wagner分級(jí)是DF常用分級(jí)法，級(jí)別越高臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重[4]。有研究指出，對(duì)DF病人給予適當(dāng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后[5]。本研究基于Wagner分級(jí)法對(duì)DF病人的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行綜述，以期為更好地對(duì)DF病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供參考。

1 DF概述

1.1 相關(guān)概念 世界衛(wèi)生組織(WHO)將DF定義為發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[6]。國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)定義為初診糖尿病或已有糖尿病病史的病人，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變(PAD)[7]。

1.2 Wagner分級(jí)[8]0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍。1級(jí)：足部表淺潰瘍，無(wú)感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)骨髓炎或深部膿腫。3級(jí)：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎。4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變。5級(jí)：全足壞疽。

2 DF運(yùn)動(dòng)方式

2.1 負(fù)重運(yùn)動(dòng) 適用于尚未發(fā)生足潰瘍的Wagner 0級(jí)或破損部位完全愈合者。既往人們并不建議DF病人運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)加重足部潰瘍情況。大量有關(guān)DF病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究顯示增加體力活動(dòng)可以改善血糖水平[9]。目前研究認(rèn)為，對(duì)于開(kāi)放性DFU病人不建議進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的病人可在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行[9-10]。負(fù)重運(yùn)動(dòng)是指人體骨和肌肉對(duì)抗重力作用，足和腿承受體重時(shí)的運(yùn)動(dòng)[11]，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、踏車運(yùn)動(dòng)、阻力帶運(yùn)動(dòng)等。

2.1.1 步行

2.1.1.1 運(yùn)動(dòng)方法 ①前行鍛煉：一般在餐后1 h進(jìn)行。每日行走2～3次，每次30～60 min，行走速度及步伐大小基本一致，盡可能固定步行時(shí)間、速度和距離。②倒行鍛煉：每周至少鍛煉3次，循序漸進(jìn)，從20 min開(kāi)始逐漸增加，適應(yīng)后增加至30～40 min，每周訓(xùn)練時(shí)間不少于100 min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使心率維持在110～120/min。

2.1.1.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 周慶等[12]發(fā)現(xiàn)步行聯(lián)合下肢功能鍛煉可有效改善病人足背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓之比(API)和足背動(dòng)脈平均血流速度(MN)，這與吳媛等[13]的研究結(jié)果一致。Lemaster等[14]通過(guò)研究步行鍛煉對(duì)足潰瘍發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)步行等負(fù)重活動(dòng)不會(huì)增加足潰瘍的發(fā)生率。李煜等[15]對(duì)老年2型糖尿病病人(T2DM)經(jīng)過(guò)3個(gè)月倒行鍛煉后，病人足底壓力減輕，足底各部位壓力分布更均勻，降低了足部損傷，對(duì)預(yù)防DF起到一定作用?？梢?jiàn)，以步行為主的有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善病人臨床指標(biāo)，且不會(huì)增加足潰瘍發(fā)生率，是適合DF病人的有效運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 慢跑

2.1.2.1 運(yùn)動(dòng)方法 指導(dǎo)病人首先進(jìn)行10 min熱身活動(dòng)，再進(jìn)行30 min慢跑，最后進(jìn)行10 min放松活動(dòng)，每周5次，每次50 min，一般在餐后60～90 min運(yùn)動(dòng)。循序漸進(jìn)，心率達(dá)最大心率的50%～65%。運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖、血壓和心率，并做好記錄，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等不適立即停止[16]。

②大數(shù)據(jù)技術(shù)的運(yùn)算工作基于強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)獲取和整合速度快，便捷性程度高，方便城鄉(xiāng)規(guī)劃人員與管理者進(jìn)行設(shè)計(jì)與決策，且有助于資源的合理調(diào)配，可以在一定程度上減少城市規(guī)劃的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支[1]。

2.1.2.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 張龍等[17]對(duì)T2DM病人進(jìn)行有氧健身慢跑干預(yù)，有效改善了病人的臨床生化指標(biāo)，并對(duì)改善血糖值有一定作用。此外，有研究對(duì)同一組T2DM病人進(jìn)行步行和慢跑，比較不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)血糖水平急性調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)步行和慢跑都可以降低病人的血糖水平，在同樣的運(yùn)動(dòng)距離下，慢跑是一種比步行更能立即降低餐后血糖水平的有效策略[18]。慢跑對(duì)改善人體各系統(tǒng)均具有明顯作用，是常見(jiàn)的有氧耐力運(yùn)動(dòng)方式[19]。

2.1.3 踏車運(yùn)動(dòng)

2.1.3.1 運(yùn)動(dòng)方法[20]指導(dǎo)病人進(jìn)行坐位或臥位訓(xùn)練，每次20 min(上午、下午各訓(xùn)練10 min)，每周3次，持續(xù)4個(gè)月。①準(zhǔn)備階段：進(jìn)行5 min伸展運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)得到輕度刺激。②運(yùn)動(dòng)階段：初始負(fù)荷設(shè)置為0瓦，2～3 min增加10瓦直至目標(biāo)心率(最大心率的80%)，共20 min。③恢復(fù)階段：逐漸降低踏板阻力并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)3～10 min。指導(dǎo)病人及家屬監(jiān)測(cè)心率變化，使目標(biāo)心率控制在每分鐘(170-年齡)次。

2.1.3.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 張寧等[21]對(duì)33例DF病人進(jìn)行12周踏車運(yùn)動(dòng)干預(yù)后病人足潰瘍愈合率明顯提高，不僅有效改善了下肢血供，而且對(duì)活動(dòng)能力的恢復(fù)具有一定影響。徐劃萍等[22]對(duì)T2DM病人進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，干預(yù)后病人血糖和糖化血紅蛋白值均下降，干預(yù)前后變化有顯著差異。踏車運(yùn)動(dòng)通過(guò)規(guī)律的下肢活動(dòng)，使肌肉收縮，增加下肢血流量，而血流量的增加又可以向收縮的骨骼肌供氧，從而增強(qiáng)病人下肢肌力，提升活動(dòng)能力[21]。

2.1.4 阻力帶運(yùn)動(dòng)

2.1.4.1 運(yùn)動(dòng)方法 阻力帶運(yùn)動(dòng)是以長(zhǎng)180 cm、寬14 cm、橡膠制、材質(zhì)輕薄、彈性適中的阻力帶為鍛煉工具，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)勞累程度評(píng)分為依據(jù)，根據(jù)病人身體狀況逐步增加耐受性，每次訓(xùn)練8～10個(gè)肌群，每個(gè)肌群進(jìn)行10～15個(gè)動(dòng)作，訓(xùn)練間隔1～2 min。每周訓(xùn)練3次，隔天1次[23]。

2.1.4.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 有研究對(duì)T2DM的老年男性進(jìn)行為期16周，每周2次的漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)可使胰島素作用增加，同時(shí)降低空腹血糖水平，減少內(nèi)臟脂肪[24]。Roberts等[25]的研究同樣觀察到進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后血糖水平明顯降低?？棺柽\(yùn)動(dòng)通過(guò)減少脂質(zhì)在細(xì)胞中的沉積、提高脂聯(lián)素水平增加胰島素的敏感性[26]。同時(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉保持低氧狀態(tài)，增強(qiáng)骨骼肌的抗氧化能力，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。而DFU的發(fā)生與局部組織血管阻塞、氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。提示抗阻運(yùn)動(dòng)不僅可以改善血糖、血脂水平，還可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)以促進(jìn)潰瘍愈合。

2.2 非負(fù)重運(yùn)動(dòng) 適用于足部破潰尚未痊愈，無(wú)感染征象的Wagner 1～4級(jí)DF病人。非負(fù)重運(yùn)動(dòng)是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)載任何重量而進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，病人主要取仰臥位或坐位，既能避免足部受到自身重量的壓迫，又有利于足部破潰愈合。已被逐漸應(yīng)用于DFU的治療，常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)、畢格爾運(yùn)動(dòng)、空中踩單車運(yùn)動(dòng)。

2.2.1 踝泵運(yùn)動(dòng)

2.2.1.1 運(yùn)動(dòng)方法 指導(dǎo)病人取平臥位或坐位進(jìn)行雙足背屈、跖屈，達(dá)到最大限度后維持10 s，然后踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)1周，順時(shí)針、逆時(shí)針交替練習(xí)，每天3次，每次10～20 min，運(yùn)動(dòng)以餐后2 h為宜。運(yùn)動(dòng)心率為40%～50%的儲(chǔ)備心率[27]。

2.2.1.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 目前相關(guān)研究已證實(shí)了踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)DF病人的臨床療效。李瑞雪等[28]通過(guò)對(duì)1級(jí)DF病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)，治療2周后病人的足背血流動(dòng)力學(xué)、D-二聚體水平較治療前明顯改善，干預(yù)組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。王顯東等[29]對(duì)2～4級(jí)的DF病人進(jìn)行3個(gè)月相應(yīng)干預(yù)，結(jié)果顯示，病人潰瘍面積、踝肱指數(shù)、不良事件發(fā)生率均有顯著改善。同樣，別會(huì)會(huì)等[30-31]的研究結(jié)果顯示，對(duì)DFU病人進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)后病人足潰瘍面積減小。踝泵運(yùn)動(dòng)是畢格爾(Buerger)運(yùn)動(dòng)的一部分，是下肢常見(jiàn)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容之一，通過(guò)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)肌肉組織利用葡萄糖，增強(qiáng)胰島素受體親和力，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平及血脂代謝的有效調(diào)節(jié)。同時(shí)，還能促進(jìn)血液循環(huán)，改善足部缺血，有助于控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合[32]。

2.2.2 畢格爾運(yùn)動(dòng)

2.2.2.1 運(yùn)動(dòng)方法 病人取平臥位，抬高下肢45°～90°持續(xù)3 min或至腳趾皮膚蒼白，隨后床邊坐位，雙腿下垂，進(jìn)行3 min足背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻或待腳趾皮膚恢復(fù)紅潤(rùn)，仰臥休息并用毯子覆蓋雙足保暖3～5 min。每次可進(jìn)行3～5個(gè)循環(huán)。每天2次，每次20 min。

2.2.2.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 Vijayabarathi等[33]將Buerger運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于Wagner 0～1級(jí)病人的康復(fù)治療中，干預(yù)15 d后病人傷口愈合情況改善了24.6%。Chang等[34]對(duì)30例DFU病人在常規(guī)傷口換藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每天3次，持續(xù)3個(gè)月后顯著增加了病人的足背皮膚灌注壓(SPPs)，改善了足部外周循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。同樣，賴美錚[35]對(duì)1～3級(jí)的DFU病人進(jìn)行12周的干預(yù)，有效改善了病人臨床生化指標(biāo)，縮短了傷口愈合時(shí)間。Buerger運(yùn)動(dòng)通過(guò)抬高下肢，有效促進(jìn)靜脈回流，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行床邊垂足，對(duì)肢體動(dòng)脈進(jìn)行被動(dòng)性充血，使局部淋巴管網(wǎng)及毛細(xì)血管能夠維持充盈狀態(tài)，利于下肢機(jī)能的調(diào)節(jié)，訓(xùn)練過(guò)程中配合適度的壓力，對(duì)局部肌肉組織進(jìn)行擠壓、牽拉，進(jìn)一步促進(jìn)血液回流，改善肢體血液循環(huán)。有研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合，Buerger運(yùn)動(dòng)對(duì)DFU伴下肢缺血病人有效，但因其主要以踝部運(yùn)動(dòng)為主，不適合截肢或踝關(guān)節(jié)明顯受損的病人[36-37]。

2.2.3 空中踩單車運(yùn)動(dòng)

2.2.3.1 運(yùn)動(dòng)方法 病人仰臥位做膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，形似騎單車。具體方法：指導(dǎo)病人雙下肢分別進(jìn)行20次空中蹬車動(dòng)作、交替抬高動(dòng)作和交替屈伸動(dòng)作，每組完成后休息3～5 min。每次持續(xù)運(yùn)動(dòng)10 min以上。每天3次，每周5～7 d，餐后1 h左右進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使心率達(dá)(170-年齡)×90%，自覺(jué)微汗、略感疲乏[38]。

2.2.3.2 運(yùn)動(dòng)效果及機(jī)制 李偉云等[20]采用空中踩單車等非負(fù)重運(yùn)動(dòng)形式對(duì)DFU病人進(jìn)行干預(yù)后，病人的臨床療效、各項(xiàng)臨床指標(biāo)得到明顯改善。鄭叢叢等[39]研究結(jié)果顯示，該運(yùn)動(dòng)能夠有效改善病人足部血流灌注，促進(jìn)潰瘍愈合?？罩胁葐诬囘\(yùn)動(dòng)通過(guò)有效控制體重指數(shù)，控制機(jī)體內(nèi)血糖、血脂代謝水平，減輕胰島素抵抗，從而提高機(jī)體抵抗力和促進(jìn)外周組織利用血糖能力，防止長(zhǎng)期臥床引起骨質(zhì)疏松，最終保護(hù)病人心肺功能免受傷害[40]。此外，還可以加快下肢血流速度，改善血液循環(huán)，增加足部血供，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有助于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合[38]。與騎固定式自行車相比，空中踩單車運(yùn)動(dòng)更經(jīng)濟(jì)、安全[41]。與Buerger運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微，適合踝關(guān)節(jié)受累和缺損的病人[42]。

2.3 不宜運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)神經(jīng)病變足與血管病變足的Wagner 4～5級(jí)DF病人，不適合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以防運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或沒(méi)能有效保護(hù)雙足導(dǎo)致病情加重，甚至必須采取截肢的方法保全性命，有些DF病人甚至因此而失去性命。

3 小結(jié)

DF是較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，如果未得到及時(shí)治療則易發(fā)展為DFU，嚴(yán)重威脅病人生命健康和安全，同時(shí)對(duì)病人家庭、社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)DF病人具有重要作用，不僅有效改善足部血液循環(huán)、加快潰瘍創(chuàng)面愈合、改善臨床指標(biāo)，還可以降低不良事件的發(fā)生率、提高臨床療效。