我國泌尿造口病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

謝雨晴，王 俊，江 荷，余力銳，王留芳，王劍松，王海峰

泌尿造口術(shù)是將尿路直接或間接開口于腹壁，通過導(dǎo)管或者佩戴集尿袋引流尿液的通道，用于泌尿系統(tǒng)某器官發(fā)生病變不能正常從尿道將尿液排出的病人，目前我國常用的泌尿造口術(shù)為回腸代膀胱造口術(shù)或輸尿管腹壁皮膚造口術(shù)[1-4]，由于術(shù)后尿流改道，病人需要終生佩戴尿路造口袋收集尿液，這不僅損害了病人形象，而且術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會引發(fā)切口感染、造口皮瓣壞死、尿路感染、造口周圍皮膚炎癥、腸梗阻等并發(fā)癥，加重病人的軀體痛苦，給病人帶來了一系列負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、孤單、自責(zé)等，嚴(yán)重影響了病人的學(xué)習(xí)、工作和社會生活[5-8]。因此，教會病人如何預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥、提高術(shù)后生活質(zhì)量，對病人來說十分重要?，F(xiàn)綜述我國泌尿造口病人的延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展。

1 泌尿造口病人延續(xù)性護(hù)理的需求現(xiàn)狀

泌尿造口術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會出現(xiàn)一系列造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥，如造口狹窄、造口回縮、造口缺血壞死、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、泌尿系感染、尿結(jié)晶、毛囊炎、造口潮濕相關(guān)性皮炎等的發(fā)生[9-10]，給病人的生活帶來了嚴(yán)重影響，極大地降低了病人的生活質(zhì)量，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)不僅會引發(fā)諸多并發(fā)癥增加病人的痛苦，還會有延長病程導(dǎo)致再入院的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此根據(jù)病人的需求展開延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是十分重要的[11-12]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[13]、2018年7月《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[14]等提出進(jìn)一步發(fā)展延續(xù)性護(hù)理，將延續(xù)性護(hù)理延伸到社區(qū)和家庭，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，這也說明我國對延續(xù)性護(hù)理有很大的需求。常用的國外延續(xù)性普適性量表有過渡期護(hù)理評估量表(Care Transition Measure,CTM)、奈梅亨延續(xù)性護(hù)理問卷(Nijmegen Continuity Questionnaire,NCQ)[8]。有研究顯示泌尿造口病人對于造口護(hù)理知識和技巧、癥狀管理、日常生活指導(dǎo)、情感和心理需求、社會支持有著很大的需求[15-18]?；萜G紅等[15]編制了尿路造口出院病人延續(xù)護(hù)理需求評估量表，對病人的出院需求進(jìn)行評估，以更好地為病人提供延續(xù)性服務(wù)。

2 泌尿造口病人延續(xù)性護(hù)理的開展形式

2.1 發(fā)放造口健康教育手冊、健康教育卡 健康教育手冊和健康教育卡內(nèi)容包括造口周圍皮膚護(hù)理、造口袋更換技巧、觀察造口周圍血運(yùn)情況等，方便攜帶，便于反復(fù)查看，成本低，簡單易懂，能夠有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高病人對護(hù)理的滿意度，通過發(fā)放健康教育手冊、健康教育卡使泌尿造口病人自覺地采取健康的行為和生活方式，來促進(jìn)疾病的恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥[15-18]。文巧莉等[19]將健康教育內(nèi)容制作成健康教育卡片發(fā)放給造口病人及家屬，指導(dǎo)其術(shù)前更好地了解手術(shù)方式、造口知識、尿路造口袋的更換方法和注意事項(xiàng)，術(shù)后能很好地使用造口袋，增強(qiáng)了病人的舒適體驗(yàn)，提高了泌尿造口病人自我護(hù)理能力，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧。但是對于老年人、小兒和文化程度較低的病人來說，需要護(hù)理人員給予悉心的健康教育指導(dǎo)。

2.2 開設(shè)造口護(hù)理門診 造口護(hù)理門診由國際造口治療師主導(dǎo)開展，通過診察造口病人的健康情況，發(fā)現(xiàn)病人存在的護(hù)理問題并給予解決，對病人進(jìn)行造口護(hù)理知識講解和造口產(chǎn)品應(yīng)用的指導(dǎo)，是一種高級的護(hù)理實(shí)踐，在國家政策的支持與推動下，我國的?？谱o(hù)理門診日益發(fā)展壯大[20-21]。楊艷等[22]通過對在院治療期、出院過渡期、康復(fù)期及出院后病人進(jìn)行造口護(hù)理指導(dǎo)，使病人更好地恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、生活和工作。劉健等[23]通過護(hù)理門診給泌尿造口病人提供造口自我護(hù)理技能、并發(fā)癥預(yù)防的知識和個體化健康指導(dǎo)，提高了病人的自我護(hù)理的能力，對病人的生理、社會心理、獨(dú)立性方面產(chǎn)生了積極影響。泌尿造口護(hù)理門診不僅能提高膀胱癌幸存者生存質(zhì)量、降低再入院率和造口并發(fā)癥發(fā)生率，同時能提高?？谱o(hù)士的護(hù)理能力和職業(yè)價(jià)值歸屬感，推動我國護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。

2.3 舉辦陽光講堂和造口聯(lián)誼會 陽光課堂和造口聯(lián)誼會由泌尿造口專科護(hù)士主導(dǎo)、泌尿外科醫(yī)生參與，組織造口病人和家屬陪伴者參加進(jìn)行交流與分享。通過舉辦陽光課堂，由授課老師講解造口相關(guān)知識、造口袋及附件產(chǎn)品應(yīng)用、造口袋更換流程培訓(xùn)、術(shù)后常見生理及心理問題的康復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)病人康復(fù)。陳丹丹等[24]通過開展造口聯(lián)誼會對病人參加后1個月、3個月、6個月的社會支持和社會功能缺陷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)參加造口聯(lián)誼會時間越長，病人獲得的社會支持越高，表現(xiàn)的社會功能缺陷越少。聯(lián)誼會通過建立交流培訓(xùn)平臺，通過勵志造口病人的榜樣作用、同伴現(xiàn)身教育、?？谱o(hù)士和醫(yī)生現(xiàn)場答疑可以有效解決病人遇到的難題，提高病人的自我護(hù)理能力和依從性，并增強(qiáng)其社會心理適應(yīng)能力，有助于病人回歸社會。

2.4 電話隨訪 電話隨訪需要定期和不定期進(jìn)行，由造口?？谱o(hù)士完成，通過評估造口病人的居家自我護(hù)理狀況，及時了解造口病人生理和心理變化，給予病人及時護(hù)理指導(dǎo)和建議。蘇萍等[25]通過開展電話隨訪對病人進(jìn)行造口知識指導(dǎo)、鼓勵病人與他人學(xué)習(xí)交流經(jīng)驗(yàn)、疏導(dǎo)其負(fù)性情緒等護(hù)理后，發(fā)現(xiàn)電話隨訪可以及時解決造口病人遇到的問題，并且能緩解造口病人的焦慮情緒，提高其自我護(hù)理的能力。電話隨訪簡單方便，可以及時發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)病人，對尿路造口病人生活質(zhì)量的提高有著積極影響。

2.5 家庭訪視 家庭訪視是針對有特殊需求的尿路造口病人，給予病人居家床旁指導(dǎo)。汪青蓉等[26]通過家庭訪視對病人進(jìn)行心理咨詢、飲食指導(dǎo)、造口護(hù)理和指導(dǎo)等，發(fā)現(xiàn)病人軀體功能、社會心理和精神、飲食、性功能等特異性方面得到了改善和提高，表明家庭訪視對提高病人的生活質(zhì)量有著積極影響。未來應(yīng)加強(qiáng)對造口專科護(hù)士的培訓(xùn)，提高其對病人家庭訪視的重視程度，通過其對病人進(jìn)行居家床旁護(hù)理和指導(dǎo)，滿足尿路造口病人的需求，提供專業(yè)化和個性化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，滿足病人的需求，降低其再住院率，有效提高病人的生活質(zhì)量和治療的滿意度。

2.6 基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù) 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可以通過建立造口微信群、QQ群、微視頻、微課堂及互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)等網(wǎng)絡(luò)平臺開展。郝海燕等[27]通過微信平臺推送造口的相關(guān)知識，并在微信群中對病人進(jìn)行隨訪，及時掌握病人的疾病進(jìn)展情況，提高了病人對生活的信心。屈清榮等[28]通過建立微課小組，根據(jù)病人需求制定個性化的微課，通過微課小組成員答疑指導(dǎo)，分時段通過微信推送造口相關(guān)內(nèi)容，包括造口護(hù)理、心理社會及日常生活指導(dǎo)等方面，以供病人實(shí)時觀看，更好地滿足了病人的需求。網(wǎng)絡(luò)信息平臺快捷方便，能為病人提供及時并且個性化的治療指導(dǎo)，有效滿足不同病人的護(hù)理需求，是泌尿造口病人常用的延續(xù)護(hù)理方式[29-32]。目前部分省市如浙江省等地開展了互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)，由專科護(hù)士到造口病人家庭進(jìn)行有償服務(wù)，取得了一定的社會和經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)推廣基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)模式，推動延續(xù)性護(hù)理的持續(xù)發(fā)展。

3 泌尿造口病人延續(xù)性護(hù)理的效果評價(jià)

3.1 造口護(hù)理知識掌握程度 病人的造口護(hù)理知識掌握程度是衡量延續(xù)性護(hù)理效果的一個重要指標(biāo)。造口護(hù)理知識掌握情況一般通過自制的問卷進(jìn)行評價(jià)，造口護(hù)理知識掌握越好，其自我護(hù)理能力越強(qiáng)，從而生活質(zhì)量越高，并發(fā)癥越少，疾病恢復(fù)越好。鄭莉莉等[33-34]通過自制問卷對病人疾病自我監(jiān)測、造口袋更換技術(shù)、預(yù)防并發(fā)癥、營養(yǎng)膳食搭配等多方面的調(diào)查，來掌握病人對造口護(hù)理知識的掌握情況。對病人進(jìn)行系統(tǒng)、全面、有效的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)其掌握造口袋更換的時間、造口周圍皮膚的護(hù)理、造口周圍并發(fā)癥的預(yù)防等，提高其健康知識掌握程度，使病人能夠正確地進(jìn)行自我護(hù)理[35]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對病人造口護(hù)理知識指導(dǎo)，了解其對造口知識的掌握程度并進(jìn)行糾錯，提高病人對造口護(hù)理知識的認(rèn)知程度，促使其更快地融入社會和生活，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 造口并發(fā)癥的發(fā)生情況 造口并發(fā)癥的發(fā)生情況是延續(xù)性護(hù)理效果評價(jià)的指標(biāo)之一。造口并發(fā)癥評價(jià)一般通過直接觀察有無并發(fā)癥發(fā)生即可。鄭莉莉等[33]通過觀察病人是否出現(xiàn)尿路感染、吻合口瘺、切口感染、造口回縮、造口周圍炎癥等并發(fā)癥來掌握病人的恢復(fù)情況。叢媛等[36]通過組建?？蒲永m(xù)性護(hù)理小組對病人的造口袋更換技能、并發(fā)癥預(yù)防、社會心理及日常生活進(jìn)行指導(dǎo)，提高了病人對生理改變的適應(yīng)性和養(yǎng)成了對生活的樂觀態(tài)度，有效地降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率。古利華等[37]通過對出院前的病人發(fā)放健康教育卡片并進(jìn)行答疑解惑，對出院后的病人利用QQ、微信、電話等途徑進(jìn)行隨訪，了解其疾病發(fā)展?fàn)顩r和進(jìn)行健康指導(dǎo)，有效地提高了其自我護(hù)理的能力，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率有利于減輕病人的痛苦，提高其生活質(zhì)量。

3.3 病人的生活質(zhì)量 延續(xù)性護(hù)理的最終目的是提高病人的生活質(zhì)量，我國選用的生活質(zhì)量評價(jià)表種類較多，常用的國外量表有癌癥特異性量表(EORTC QLQ-C30)、膀胱癌生命質(zhì)量特異性量表(EORTC QLQ- BLM30)、膀胱癌病人生命質(zhì)量量表(FACT-BL)、膀胱癌特異性量表(BCI)、通用性生活質(zhì)量量表(SE-36)[38]，常用的國內(nèi)研究量表有中文版造口病人生活質(zhì)量量表(C-COH)[39]、生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[40]等。還可以使用病人自我護(hù)理能力量表(ESCA)對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評估，程雪梅等[41]通過使用病人自我護(hù)理能力量表(ESCA)對使用微信聯(lián)合電話隨訪后病人的自我意愿評分、健康知識水平評分、自我護(hù)理技能評分進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，微信聯(lián)合電話隨訪可以有效提高病人的自我護(hù)理能力。翟魏[35]通過對病人和家屬搭建互換聯(lián)系橋梁，及時為病人及家屬答疑解惑，指導(dǎo)其正確用藥和造口護(hù)理，有效地促進(jìn)了疾病預(yù)后，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了造口病人的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際和造口病人自身情況選擇合適的量表，全面而準(zhǔn)確地評估病人的疾病進(jìn)展情況，為病人提供更好的護(hù)理，提高其生活質(zhì)量。

4 對泌尿造口病人延續(xù)性護(hù)理的建議

我國的延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)取得初步發(fā)展，但仍然存在著許多問題，針對我國泌尿造口延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)存的部分問題提出建議如下。①病人存在文化程度和經(jīng)濟(jì)水平的差異，并因時間、距離和經(jīng)濟(jì)壓力等因素，一部分病人認(rèn)為出院就代表了疾病康復(fù)，因此對延續(xù)性護(hù)理的重視程度不高[11-12]，應(yīng)采取多種方式加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理的宣傳，提高病人參與延續(xù)性護(hù)理的積極性。②三級甲等醫(yī)院與社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理水平相差較大，社區(qū)護(hù)士缺乏專業(yè)的造口護(hù)理知識與技能[12]，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系，加大對社區(qū)護(hù)士的技能培訓(xùn)，完善社區(qū)服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)動作用。③病人是疾病治療的主體，我們一般忽略了對病人家屬的照護(hù)，疾病不僅影響病人的生活質(zhì)量，也會影響病人家屬的生活及其對病人的家庭支持[26]，從而影響病人的康復(fù)，應(yīng)提高對造口照顧者關(guān)注度，給予家屬充分的照顧與支持。④我國延續(xù)性護(hù)理開展較晚，護(hù)理服務(wù)不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一而系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理方案，使得延續(xù)性護(hù)質(zhì)量不高[31-32]，應(yīng)加強(qiáng)我國延續(xù)性護(hù)理，建立一套完善的延續(xù)性護(hù)理方案，并且建立完善的法規(guī)及保障制度來促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。⑤國內(nèi)造口?？浦委煄熑狈Γ炜谧o(hù)理一般由管理病房的專業(yè)護(hù)士來完成[42]，應(yīng)設(shè)立延續(xù)性護(hù)理崗位，加強(qiáng)對?？圃炜谧o(hù)士的培養(yǎng)，提高其延續(xù)性護(hù)理的專業(yè)知識、操作技能和與病人的溝通交流能力，提升延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

5 展望

我國泌尿造口延續(xù)性護(hù)理得到了一定發(fā)展，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)使得泌尿造口病人得到較好的指導(dǎo)和護(hù)理，促進(jìn)了病人康復(fù)，提高了病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但是與發(fā)達(dá)國家較完善的延續(xù)性護(hù)理模式相比，我國的泌尿造口延續(xù)性護(hù)理處于初步發(fā)展階段，需要結(jié)合國情，借鑒外國經(jīng)驗(yàn)，來進(jìn)一步探索和完善適合我國的泌尿造口延續(xù)性護(hù)理模式，促進(jìn)我國泌尿造口延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。